大型醫院巡查醫院自查表

第一部分反腐倡廉建設

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

1.反腐倡廉建1.是否制訂貫徹落實《中共國家衛1.制訂了貫徹落實《中共國家衛生健康委

設總體情況。生健康委黨組貫徹落實〈建立健全黨組貫徹落實〈建立健全懲治和預防腐敗

體系2013-2017年工作規劃》的實施辦法》

懲治和預防腐敗體系2013-2017年

的工作計劃，有細化工作目標和措施；

工作規劃》的實施辦法》的工作計

劃，細化工作目標和措施；

2.是否建立懲防體系建設領導小組建立了以院長、書記為組長的紀檢監察糾

并經常研究反腐倡廉工作（每年度風工作領導小組。建立了懲防體系建設領

導小組并經常研究反腐倡廉工作；

不少于1次）；

3.是否結合實際制定落實紀律挺在每年度簽訂黨風廉政建設責任書，分管院

前面要求實施辦法及相應協調保障長向主要領導，臨床醫技科室負責人、職

機制；能科室負責人、各黨支部書記向主要領導

和分管院長簽交了黨風廉政建設主體責任

書。

4.是否把黨風廉政建設納入整體工3.落實了黨風廉政建設責任制和醫療衛生

作之中，與業務工作同研究、同部糾風工作責任制，建立健全主要負責同志

負總責，領導班子其他成員根據分工抓好

署、同落實、同檢查，是否制定年

職責范圍內工作任務的領導體制和工作機

度具體工作計劃和方案及組織實施制；

情況；

5.領導班子主要負責人是否履行第院黨委對各科室、部門黨風廉政建設負全

一責任人職責，做到重大問題親自面領導責任，黨委書記、院長對全院黨風

研究，重要環節親自督辦，困難問廉政建設負總責，是第一責任人。院黨政

題親自幫助解決；領導班子成員是班子成員根據工作分工，履行一崗雙責，

否認真履行“一崗雙責”，抓好職對分管科室、部門的廉政建設負直接領導

責范圍內的黨風廉政建設工作。責任。

6.是否設立紀檢監察組織機構，人醫院成立了紀律檢查委員會，設立了紀檢

員配備是否與崗位要求、醫院任務監察室，配備了兩名專職紀檢監察人員。

相匹配，是否制定年度工作計劃并

認真開展監督執紀工作；

7.是否嚴格執行中央八項規定精神7.嚴格執行中央八項規定精神，做到節假

和省委若干規定并經常性開展監督日及時提醒，經常性地檢杳和監督：

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

檢查；對存在的問題是否進行整改

并抓好落實；是否建立完善反對“四

風”的長效機制；

8.是否及時學習貫徹中央、省委及每年組織講黨課、培訓、院周會、觀看警

省紀委關于重大違紀案件查處情況示教育片、考試、網站開設廉政專欄、宣

的通報，運用反面典型案例開展警傳冊等多種形式開展形式多樣的反腐倡廉

示教育；是否結合行業特點和崗位宣傳教育活動。

要求，廣泛開展形式多樣的廉政宣

傳教育和醫院文化建設；

9.是否組織開展、集中整治和查處

基層侵害群眾利益不正之風和腐敗

問題、領導干部違規插手工程項目、

“紅包”治理等工作；

10.是否認真組織開展“兩學一做”

學習教育，分層次分領域分專題抓

好學習討論，開展黨課教育，引導

黨員干部立足崗位做貢獻；是否嚴

格規范并落實“三會一課”、黨員

領導干部民主生活會、黨員組織生

活會、民主評議黨員、黨員領導干

部雙重組織生活等黨員內政治生活

制度，并就學習教育中查找的問題

進行整改；是否按要求組織開展黨

員組織關系集中排查、黨代表和黨

員違紀違法未給予相應處理情況排

查清理、基層黨組織按期換屆工作

專項檢查、黨費收繳工作專項檢查；

是否定期檢查考核醫院基層黨建工

作、加強基層黨組織建設；

11.是否切實加強制度建設，以規范2014年我院就新增、修訂醫療制度100多

權力運行為重點，針對“權、錢、個，匯總并編印了《XX學院附屬醫院制度

人、項目”等重點環節，制定一系匯編》（2014版）；2015年修訂制度49

列規定和實施細則，形成較為完備條；今年相關制度正在修訂中。

的制度體系，并認真執行；

2

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

12.是否認真開展廉潔風險防控工

作，認真開展廉潔風險防控工作，建立了風險

建立風險防控信息平臺，實現對管防控信息平臺，實現對管理權力和醫療服

理權力和醫療服務廉潔風險的動態務廉潔風險的動態監控。

監控。

2.健全完善決1.是否建立健全黨委（總支或支

策機制。

部）、行政領導班子議事規則和工1.建立健全黨委、行政領導班子議事規則

作規則，落實“一把手”末位發言和工作規則，落實“一把手”末位發言制；

制；

2.是否建立“三重一大”事項集體2.建立了“三重一大”事項集體討論決定

討論決定制度，會議紀要向本單位制度，會議紀要向本單位干部職工公開并

干部職工公開并及時上報；及時上報；

3.是否建立健全決策權、執行權、

3.建立健全決策權、執行權、監督權既相

監督權既相互制約又相互協調的權

互制約又相互協調的權力結構和運行機

力結構和運行機制：領導班子主要

制：領導班子主要負責人不直接分管人事、

負責人不直接分管人事、財務、基

財務、基建和物資采購工作，同一領導班

建和物資采購工作，同一領導班子

子成員不同時分管人事、財務、物資采購

成員不同時分管人事、財務、物資

工作；

采購工作；

4.是否建立健全民主決策制度，事

,1.建立健全民主決策制度，事關醫療機構

關醫療機構改革發展全局的重大問

改革發展全局的重大問題和涉及職工切身

題和涉及職工切身利益的重要事項

利益的重要事項經職代會審議通過，專業

經職代會審議通過，專業性較強的

性較強的重要事項經過學術委員會咨詢論

重要事項經過專業委員會咨詢論

證。

證。

3.治理商業賄1.是否在干部職工中開展紀律法制每年定期在職工中開展法制教育和警示

賂情況教育和警示教育，組織學習商業賄教育。對新任領導干部進行廉政談話。

賂相關法律法規，利用發生在本系

統本地區本單位的典型案件開展警

示教育；

2.是否加強對重點部門和關鍵崗位2、藥劑科主任不具體分管藥品采購工作，由副

人員的監督，建立財務、基建、藥主任輪換分管；藥品采購員、藥庫保管員定期輪

換，一般2年換崗。

劑、信息、采購等部門負責人定期

輪崗交流制度；

3

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

3.是否加強處方權監管，嚴格落實

藥品用量動態監測和超常預警制

度、不當處方院內公示和點評制度，

推行陽光用藥，加強統方管理，是3、對超常用量藥品采取限量采購、暫停采購等

否對信息系統中的藥品、耗材使用措施；處方點評情況（包括處罰情況）每月掛院

信息實行加密管理，健全內部制衡內網公示。

機制，嚴格統方權限和審批程序，

安裝反統方軟件等信息化手段防范

非法統方；

4.是否落實醫藥購銷廉潔協議制每年與藥品供應公司簽訂《藥品購銷廉潔

度；協議書》；與主要藥品供應商卷訂了廉潔協議；

5.是否落實醫藥購銷領域商業賄賂

.5.落實醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制

不良記錄制度，對經執法執紀機關

度，對經執法執紀機關查處向本單位或工

查處向本單位或工作人員行賄的企

作人員行賄的企業或個人名單，及時如實

業或個人名單，及時如實上報衛生

上報衛生健康行政部門。

健康行政部門。

4.加強醫院文1.是否將醫院文化建設納入醫院建

化建設、醫德醫設發展規劃、制定醫院文化建設方

風建設情況。案或計劃，采取例哪些具體措施，

取得的成效；

2.是否加強醫德醫風教育，培養樹每年對醫德醫風建設考評先進集體與個人

立先進典型，弘揚新風正氣；進行表彰和獎勵，樹立德技雙馨新風尚。

3.是否建立完善醫師執業考核制

2.建立完善醫師執業考核制度，制訂《醫

度，制訂《醫師定期考核管理實施

師定期考核管理實施細則》并組織實施，

細則》并組織實施，建立健全考核

建立健全考核檔案管理；

檔案管理；

4.是否建立健全醫德考評制度，細2013醫院制定XX學院附屬醫院醫德醫風

化工作指標和考評標準；建設與考評考核細則。

5.是否把日常監管、科室日常考核每月滿意度調查結果和醫德醫風建設考評

結果與醫德考評工作相結合；考核納入部門績效考核。

6.是否注重醫德考評結果的運用，

把考評結果與醫務人員的晉職晉醫德考評與醫務人員晉職晉級，崗位聘用

級、崗位聘用、評先評優和定期考等考核直接掛鉤。

核直接掛鉤；

4

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

7.是否定期采用顧客滿意度定量評

價方法對醫院服務質量和醫德醫風每月對全院臨床、護理、醫技、行政后勤

滿意程度進行規范、客觀、公正的等科室進行滿意度調查并在內網公示。

社會評價；

8.是否定期收集的意見和社會評價

的結果向全體職工反饋，并用于對

每年定期召開行風督查員會議，收集意見

科室與職工的業績評價與聘用，用

建議，并及時進行整改和通報。

于服務行為管理和醫德醫風建設的

持續改進活動。

5.推進院務公1.是否建立院務公開的領導體制和

1.建立院務公開的領導體制和工作機制，

開，實施民主管工作機制，落實院務公開的領導和

落實院務公開的領導和組織實施工作；

理的情況。組織實施工作；

2.院務公開的形式是否符合規定，

有無相應監督檢查機制。2.院務公開的形式有網上公開、公示欄公

3.定期考核醫院基層黨組織建設。開、大會公開等，有監督檢查機制。

4.是否落實職代會制度。

6.創造良好的1.是否建立并落實職工工作制度；1.有職工工作制度；

職工工作、生活2.是否采取措施改進職工飲食、住

2.職工飲食、住宿條件和環境情況良好；

和學習環境與宿條件和環境，落實情況怎樣

條件C3.是否建立并落實職工繼續教育制

3.職工繼續教育情況良好。

度。

7.醫院管理和1.是否大力宣傳在醫院管理和服務1.大力宣傳在醫院管理和服務中的先進事

服務中的先進中的先進事跡；跡

事跡、典型人

2.是否著力表彰在醫院管理和服務2.著力表彰在醫院管理和服務中的典型人

物。

中的典型人物。物.

8.醫院職工滿1.醫院職工對院領導班子的評價、1.2015年醫院職工對院領導班子的評價：

意度。意見及建議；好、較好合計得票率為93.48%、等次為“較

好班子”；

2.醫院職工對醫院工作環境、生活

2.醫院職工對醫院工作環境、生活環境的

環境的評價、意見及建議；評價良好；

3.醫院職工對醫院建設與發展的評3.醫院職工對醫院建設與發展的評價良

價、意見及建議。好。

5

第二部分貫徹落實“九不準”情況

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

1.貫徹落實“九1.是否組織本單位干部職工學習每年對新進員工進行培訓，長期

不準”情況。《醫療衛生行風建設“九不準”》；在內網掛《九不準》內容，要求

科室經常組織學習。

2.是否研究制定貫徹落實“九不

醫院深入開展“XX庫”“紅包”

準”的具體辦法，制定更加具體、

“回扣”等違紀違法問題專項治

更有針對性、更便于操作的制度措

理活動并簽訂承諾書。

施；

3.是否存在向科室或個人下達創

3.未向科室或個人下達創收指標

收指標問題，是否存在將醫療衛生問題，未將醫療衛生人員獎金、

人員獎金、工資等收入與藥品、醫工資等收入與藥品、醫學檢查收

入等業務收入掛鉤；

學檢查收入等業務收入掛鉤問題；

4.是否存在在藥品處方、醫學檢查

4.未在藥品處方、醫學檢查等醫

等醫療服務中實行開單提成的問療服務中實行開單提成，未對介

題，是否存在對介紹患者來本單位紹患者來本單位檢查、治療或購

檢查、治療或購買醫藥產品的單位買醫藥產品的單位或個人給予回

扣；

或個人給予回扣的問題；

5.是否違規接受社會捐贈資助；5.沒有違規接受社會捐贈資助；

6.是否存在違反規定發布醫療廣

6.沒有違反規定發布醫療廣告，

告的問題，是否存在機構或其工作不存在機構或其工作人員參與醫

人員參與醫藥產品、食品、保健品藥產品、食品、保健品等商品推

銷活動；

等商品推銷活動的問題；

7.是否嚴格遵守藥品采購、驗收、

保管、供應等各項制度，是否存在

7、制定了藥品采購、驗收、保管、供

醫療衛生人員違反規定私自采購、

應等制度、流程并嚴格執行。

銷售、使用藥品、醫療器械、醫用

衛生材料等醫藥產品的問題；

8.是否落實醫患雙方不收不送“紅落實醫患雙方不收不送“紅包”

包”協議書制度，是否存在醫務人協議書制度，未發現醫務人員收

員收受“紅包”的問題；受“紅包”的問題。

9.是否及時查處違反“九不準”規9.能及時查處違反“九不準”規

定的行為；定的行為；

6

自查要點自查內容及要求自查結果（亮點與不足）

10.是否認真落實查處違反“九不10.能認真落實查處違反“九不

準”行風案件定期統計上報制度，準”行風案件定期統計上報制度，

是否存在漏報、瞞報情況。

不存在漏報、瞞報情況。

第二部分醫院管理

自查結果（亮點與不

自查要點自查內容及要求

足）

1.切實維護人1.改進醫院服務管理，方便群（1）已開展多種門診預約

民群眾健康權診療服務，用多種方式宣傳

眾看病就醫的措施：門診預約診療服務，

益。落實公立醫

（1）普遍開展門診預約診療服（2）優化醫院門診環境，

院改革重點任增加醫院門診標識標牌，方

務工作和“三好務；便指引，醫院門診多處亮化

環境，衛生保潔工作常態

（2）優化醫院門急診環境和流

一滿意”工作情化，走廊衛生間等不留死

況。程（重點是門急診、衛生間等角，

（3）廣泛開展便民門診服

環境）；務。在門診長期開展健康教

（3）廣泛開展便民門診服務；育和免費健康咨詢及義診

笙當而T作

（4）干大優質護理服務工程覆（4）擴大美質護理服務

蓋面，豐富護理服務內涵；工程覆蓋面，豐富護理

服務內涵：目前優質護

（5）推進同級醫療機構檢查、理服務病房覆蓋率為

100%,并相繼在門診導

檢驗結果互認；診、手關室、急診前■、

（6）深入開展“志愿服務在醫供應室推行了優質護理

服務，進一步豐富了護

院”活動；

理服務內涵，滿足了患

（7）建立健全醫療糾紛第三方者及家屬的需求；

（5）推進同級醫療機構

調解機制和醫療責任保險制檢查、檢驗結果互認；

度，認真落實醫疔投訴處理辦（6）深入開展“志愿服

務在醫院”活動

法，嚴格執行首訴負責制。（7）.0.由XX市人民政府

2.貫徹落實《XX省醫療機構基成立XX市醫患糾紛調解委

員會、XX市衛健委醫療糾紛

本藥物配備使用管理規定》，調處辦公室。等多項服務工

作。②。我院根據國家衛健

全面配備并優先使用基本藥

委、省衛健委、XX市衛健委

物。落實公立醫院藥品采購配的要求于2016年1月20日

投保醫療責任保險（相關保

備使用檢測評價制度。險資料已在內）。③。認真

3.是否合理檢查、合理治療、落實醫療投訴處理辦法，嚴

7

合理用藥、合理收費；格執行首訴負責制：（已落

實執行）④。我科認真落實

4.開展健康教育、健康咨詢和文件，嚴格執行我院下發的

義診等多種形式的公益性社會“九臨院附院字[2013]64

活動。號”文件及我院三甲評審文

件中的“首訴負責制”開展

相關工作。（相關制度文件

已在內。）

3.嚴格執行合理檢查、

合理治療、合理用藥、

合理收費；

4.開展了健康教肓、健

康咨詢和義診等多種形

式的公益性社會活動

2.支持和指導1.落實對口支援各種政策和責1.我院制定了對口支

援工作方案并設專人負

下級醫療機構，

任書或協議以及《XX省關于加責，并將對口支援工作

支援社區衛生

強城市三級醫院對口幫扶貧困納入醫院年度工作計劃

服務發展，對口認真組織實施；

支援縣級醫院縣縣級醫院工作的通知》等要2.能將對口支援縣醫院

和鄉鎮衛生院（以下簡

求的情況；承擔公立醫院與基

（或有條件的稱受援醫院）和支援社

鄉鎮衛生院），層醫療機構對口協作等政府指區衛生服務工作納入院

承擔援外、支邊長目標責任制與醫院年

令性任務；度工作計劃，有實施方

等醫療工作的

2.是否將城鄉醫院對口支援納案，有專人負責。提升

情況。了對口支援單位XX縣人

入院長目標責任制與醫院年度民醫院、XX縣中醫院、

工作計劃，并有實施方案，專XX縣人民醫院等縣級醫

院的醫療服務能力；

人負責。提升對口支援單位的3.截止自前再上巨完成

多次對口支援、組派醫

醫療服務能力；

療隊等政府任務，多次

3.完成衛生下鄉、支農對口支組織和參加大型義診活

動，并已經建立與縣

援、組織醫療隊等政府指令性XX

人民醫院的雙向轉診制

任務和為大型社會公益性活動度；根據省、市衛健委骨

干醫師工作任務分配，

提供醫療保障；醫務科在3月份聯系定

4.是否落實重大疾病免費救治點醫院骨干醫師開展骨

干醫師培訓工作，目前

政策，按要求收治免費救治患XX縣人民醫院、XX縣中

醫院、XX縣人民用院、

者，并報送免費救治工作信息;

XX縣中醫院等對口單位

5.接收安排縣級骨干醫師進修的骨干醫師基本到位；

培訓的落實情況；4.在國家醫療保險制

度、新型農村合作醫療

6.在國家醫療保險制度、新型制度框架內，醫院建立

與實施了雙向轉診制度

農村合作醫療制度框架內，醫

與相關服務流程；

院是否建立與實施雙向轉診制5.遠程醫療服務部分開

展：針對XX縣已經開展

度與相關服務流程；將穩定期遠程醫學影像診療服

高血壓、糖尿病等患者逐步轉務。

診基層就診。

7.加強醫聯體建設，推進分級

8

診療，開展和規范遠程醫療服

務。

3.控制公立醫1.用于特需醫療服務的床位數1.我院未開展特需服務

院特需服務規不得超過總床位數的10%；項目，現有VIP病床26

模。

2.專家門診的特需服務時間不張，約占總床位數的

超過10%的總體服務時間；1.96%o

3.特需醫療服務收入占醫院業

務收入的比例；

4.特需服務的項目是否明確具

體內容。

4.開展臨床路1.制訂本醫療機構臨床路徑開1.制訂了臨床路徑開展

徑、規范化診展與實施的規劃和相關制度情與實施的規劃和相關制

療、單病種質量度；

況；

控制等工作。2.臨床路徑工作落實情

2.臨床路徑工作落實情況（包況：我院自2010年開始

括成立機構、責任到位、實施進行臨床路徑病種試點

病種數量、遵照國家衛生健康工作，制訂本醫療機構

委標準或結合本地情況細化臨床路徑開展與實施的

規劃和相關制度情況，

等）；

目前在用病種60個；

3.實施臨床路徑對有關業務科3.實施了臨床路徑對有

室醫務人員進行相關培訓情況關業務科室醫務人員進

行相關培訓（培訓內容

（培訓內容應當包括：臨床路包括：臨床路徑基礎理

徑基礎理論、管理方法和相關論、管理方法和相關制

度；臨床路徑主要內容、

制度；臨床路徑主要內容、實實施方法和評價制度）；

4.有審核和評價制

施方法和評價制度）；度，每月開展臨床路徑

4.有無審核和評價制度，定期實施過程和效果評價，

將臨床路徑入徑率作為

開展臨床路徑實施的過程和效科室績效考核的內容；

果評為，關鍵環節是否具有質5.目前正在積極探索

擴大臨床路徑覆蓋面。

控保障；

5.擴大臨床路徑覆蓋面。

有

病

管

制度

傳染

L理

，

傳

及

診

病

5.承擔傳染病染

護

L是否有傳染病管理制度，傳療

理

常規

或

范

操

規

作

及食源性疾病全

.員

熟悉

染病診療護理常規及操作規，

傳染

掌{>

握

病

的發現、救治、防

治法

法律

相

要

范；全員熟悉或掌握《傳染病等

重

、

法

制

報告等任務。嚴及傳

染

容

關

的

規

防治核》等重要法律、法規的內

良好

行

和

格執行傳染病度

告

報

執,