臨床護理不良事件案例2025患者安全是一切護理工作的重中之重，沒有了安全，其他一切都是空談。近年來，患者安全問題已成為了公眾及醫療機構廣泛關注的核心健康議題。我們的《三級腫瘤醫院等級評審實施細則》中也明確提到要重視患者安全，每年至少開展一次全院不良事件警示教育。筆者從事臨床護理工作23年，總結了9例在身邊發生的，或是聽聞、目睹的臨床工作中具有警示作用的典型案例，與大家分享。但愿對我們的護理同仁有所警示與幫助。案例1:負壓引流見胃液，患者仍反流險誤吸案例分享：患者，女，腹痛、腹脹，肛門停止排氣排便以“腸梗阻”入院。19:00護士遵醫囑行胃腸減壓，負壓引流瓶隨即引出墨綠色胃液200ml。次晨8:00交班時，患者口腔內可見墨綠色胃內容物，癥狀未減輕。處理：責任護士檢查患者腹部膨隆，訴仍腹脹、腹痛，用20ml空針抽吸出胃液400ml,調整位置后，深插胃管到60cm,又抽出200ml,抽吸過程中空針反復被堵，最終抽出約900ml墨綠色胃內容物，患者腹脹明顯減輕。思考：胃腸減壓怎么才算有效呢?1.見胃內容物就是胃腸減壓有效了?其實，這只能證明胃管在胃內；2.引流液未增加的原因：沒有了?堵管?深度不夠?(需要綜合考慮)。分析1.重視主訴：該患者的主訴癥狀并未減輕；2.重視床頭交接班：評估、抽吸、體位、檢查；3.重視胃管深度的調整：深插10cm,胃管的頭端盡可能靠近幽門，處于胃的較低位置，更利于引流。4.隨時堵管的可能，怎么處理?(定時擠捏、沖洗)只有動態觀察，發現問題及時解決，才能體現我們護士的專業價值。案例2:導尿時尿管脫出致尿道損傷案例分享：男性患者，需留置尿管，更換導尿包后再次導尿，尿道口仍少量血液流出，請泌尿外科會診，未做其他處理。第二天未再流血，但出現發熱，血壓下降，轉入重癥監護室治療。轉科后診斷：休克，感染。分析：關于男性導尿操作，教科書中描述：插入尿道20~22cm左右，見尿液流出后再插入1~2cm,只是針對普通尿管留取尿液、膀胱灌注治療、暫時解除導尿潴留等。留置尿管需見尿液流出再插入7~10cm后，氣囊留置尿管距離尿管頭端約2.5cm處有小氣囊，因此見尿后再插入1~2cm是不夠的。案例3:下肢靜脈血栓患者熱水袋保暖致足踝燙傷案例分享：患者老年女20:00護士發現患者左內踝處出現2×3cm紅斑為I度燙傷，家屬拒絕處理，次日16:00局部出現水泡，無菌技術下抽吸滲液，予濕潤燒傷膏外分析：1.患者高齡，下肢靜脈血栓形成，需要注意保暖，但禁止對患肢熱敷、按摩，以免造成皮膚潰瘍或血栓脫落，有燙傷的危險。所以我們宣教時要有針對性，抓住主要問題，以引起家屬的重視。2.燙傷出現水泡時，要保護好水泡，尤其在滲出期，盡量不要抽吸滲液，案例4:硝酸甘油輸液快血壓下降案例分享：患者介入術中血壓200/156mmHg,給予硝酸甘油10mg靜滴，血壓維持在140/90mmHg,責護未看到輸液用藥標識，為促進造影劑排泄，擅自加快輸液速度，10分鐘后患者血壓70/50mmHg。案例5:插胃管致瘤體破裂出血案例分享：食管癌患者，護士術前準備插畢醫生告知，術中開腹見小腸處有大量暗紅色血性液體，量約800ml,術案例6-8:人文溝通的有效性分析案例分享6:一患者夜間出現病情變化，案例分享7:食管癌胃腸吻合術的患者，需要術后禁飲食，雖術前、術后主管醫師、責任護士都向患者交待了10天內不能進食，但該病人因未意識到問題的嚴重性，偷偷進食。導致吻合口破裂，大出血死亡。分析：表面上看我們醫務人員已經盡職盡責，家屬很自責，未再追究。但溝通的有效性有多少?如何避免?如果我們告訴病人不遵醫的嚴重后果——死亡，該事件就應該不會發生了吧。案例分享8:眾所周知，腫瘤化療病人需要中心靜脈置管，以保證輸液安全。可好多病人在化療前大夫、護士建議后，仍不同意置管。原因無非僥幸心理、擔心花費等，可等血管破壞無法正常輸液了，外滲導致功能障礙分析：如果我們在溝通的同時再讓病人看看這些圖片，對于化療藥外滲導致的后果是否更加直觀具體，是否能避免一些問題的發生?案例9:護士溝通不到位致患者自行將尿管拔出案例分享：患者術后當天，22:00家屬告知護士想拔尿管，值班護士囑其先憋尿，一會就患者在等待過程中十分煩躁，到廁所自行拔出尿管。尿道處有少量流血。遵醫囑重新插尿管，囑其臥床休息，解釋安慰、密切觀察病情變化。事后了解患者當時有哮喘，胸悶憋氣，加上患者已憋好尿，煩躁。分析：1.拔尿管前必須憋尿?屬于經驗之談，教科書上沒有提及，需進一2.責護如果告知患者尿管構造，告知其危險性，不可自行拔管，是不是可總結：發生