關(guān)于糖尿病蛋白尿的營養(yǎng)治療第1頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日第2頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日第3頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日蛋白尿是DN發(fā)生發(fā)展的重要標志分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白I.增生高濾期增高腎小球肥大正常II.無癥狀期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬基底膜輕度增厚＜30mg/dIII.早期DN期大致正常系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜增厚更明顯30～300mg/dayIV.臨床DN期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化顯性蛋白尿＞300mg/dV.腎衰竭期嚴重減低腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿第4頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日GFR-loss[ml/min/yearper1,73m2]Peterson,AnnInternMed(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿<1g1-3g>3g蛋白尿升高－－腎功能惡化第5頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日

蛋白尿基線水平可顯著增加腎臟病事件發(fā)生的危險率第6頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日相對于高血壓,蛋白尿造成死亡的危險性更高第7頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病患者蛋白尿水平與死亡率直接相關(guān)第8頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日高蛋白飲食加速腎功能惡化Am.J.Physiol.250(RenalFluidElectrolytePhysiol.19):F613-F618,1986GFRHOURBaseline1201101009080123ControldayMeatmealday**第9頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日腎小球高灌注、高濾過基底膜及膠原增生腎小球上皮細胞增生腎小球通透性增加蛋白尿腎小球硬化/腎功能衰竭LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖誘導生長因子高血壓高蛋白飲食等限制蛋白攝入阻斷了蛋白尿形成過程的核心環(huán)節(jié)第10頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日低蛋白飲食改善DN患者預后對82例1型糖尿病伴進行性DN患者分別給予正常蛋白及低蛋白飲食，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組ESRD及死亡率顯著低于正常蛋白飲食組，P＝0.04230201001234累積死亡率%UPLPD第11頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日NKFK/DOQI指南指出蛋白質(zhì)及能量攝入不足是造成CKD患者營養(yǎng)不良的重要原因CKD進展過程中易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，并與不良結(jié)局相關(guān)。第12頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日營養(yǎng)不良對殘余腎功能影響營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降又可加重營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良殘余腎功能下降GFR下降加重第13頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日

營養(yǎng)不良的危害

增加住院率，延長住院時間臨床預后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)腎功能惡化進展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6%

伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高第14頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸是α-酮酸和必需氨基酸的復合制劑第15頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸獨特的藥理學作用酮酸能夠與尿素氮結(jié)合,促進體內(nèi)合成氨基酸,糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂第16頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸及支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過直接減少蛋白尿GFR和腎血漿流量增加BCAA(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)來源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸,甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,組氨酸,絲氨酸)

++胰高血糖素UreacAMP酮酸第17頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸全面調(diào)整蛋白質(zhì)代謝紊亂間接治療蛋白尿酮酸+低蛋白飲食機體代償性蛋白質(zhì)合成氨基酸氧化蛋白質(zhì)降解蛋白尿第18頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸可改善腎小管轉(zhuǎn)運功能，減少蛋白尿第19頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日薈萃分析顯示:酮酸合并低蛋白飲食治療蛋白尿療效確切第20頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日研究設(shè)計:前瞻性、長期、隨機、多中心研究研究時限：12個月研究例數(shù)：50分組：I：LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEIII：LPD(0.6g/kg/d)+ACEI酮酸+ACEI+低蛋白飲食對糖尿病腎病病人蛋白尿的治療作用Teplanetal,KlinBiochemMet2003;2:70-73第21頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸具有獨立的降蛋白尿療效第22頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日酮酸(酮酸/氨基酸)的補充為什么不會導致營養(yǎng)不良原因:提供了足夠的必需氨基酸達到氮平衡提供了足夠的能量和必需的營養(yǎng)素不伴有復雜的代謝性疾病的透析前患者可對限制蛋白質(zhì)飲食產(chǎn)生適應性反應(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白質(zhì)降解、刺激蛋白質(zhì)合成)機體反應

臨床益處抑制氨基酸氧化

促進對攝入EAA的利用抑制蛋白質(zhì)降解

減少尿蛋白的丟失并增加血漿蛋白刺激蛋白質(zhì)合成

補充丟失的蛋白

第23頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日病人數(shù) 16 37 5 21 20 10 18時間(月) 6 12 4 6 12189低蛋白飲食+酮酸對血清蛋白水平的作用第24頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日患者數(shù) 16 37 11 5 35 18 時間(月) 6 12 9 4 369低蛋白飲食+酮酸對血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的作用第25頁，共27頁，星期日，2025年，2月5日設(shè)計:患者數(shù):n=10GFR: 13.2

4.8ml/min

飲食: VLPD(0.3g/kg/d)+酮酸l?時間: 12個月結(jié)果:

研究開始

研究結(jié)束BMI體重指數(shù)(kg/m2) 24.6±2.9 24.7±3.3TSF三頭肌皮褶厚度(mm) 14.5±7.3 15.7±8.1AMC上臂肌周(cm) 30.9±2.1 31.1±2.4Albumin白蛋白(g/l) 40.7±7.4 40.5±4.7Prealbumin前蛋白(g/l) 0.39±0.08 0.44±0.06Transferrin轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.16±0.5 2.02±0.40GFR(ml/min/1.73m2) 13.2±4.8 12.1±6.6Crea