多器官功能衰竭患者的重癥監護皖南醫學院劉陽2025/3/13內容簡介1概念、開展及流行病學調查2發病機制

3分型、分期及臨床表現5評分標準4臨床診斷評估與治療67重癥患者監測與護理2025/3/13一、概念、開展及流行病學調查〔一〕概念多器官功能障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS〕是指急性病患者的器官功能發生改變，假設無干預治療機體內環境將難以維持。而目前我國最常用的MODS的定義是指在嚴重創傷、感染等原發病發生在24小時后，同時或序貫發生在2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。該綜合征也曾被稱之為“序貫性系統衰竭〞、“多器官衰竭〔multipleorganfailure,MOF〕〞和“多系統器官衰竭〔multiplesystemorganfailure,MOSF〕。2025/3/13一戰到二戰早期，心血管系統是主要問題01MODS是從單個器官功能障礙的認識逐漸向多個器官功能障礙開展的。朝鮮戰爭中，發現患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。02越南戰爭中，又發現創傷后肺功能不全是戰士死亡的主要原因。032025/3/13〔三〕發病率和死亡率通過流行病學調查發現：1、15%ICU患者會發生MODS。2、多發傷患者MODS發生率是20%~47%，其中感染是創傷后MODS的主要原因，而早期缺乏的復蘇液體量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進，但是MODS死亡率仍然在70%~80%。5、受累器官數量跟死亡率有一定關系：假設有兩個器官發生功能障礙，其死亡率大致在50%~60%；假設受累器官到達四個，死亡率那么為100%。因此，對于易發生MODS的高危因素，必需及時防治控制。在臨床上一旦出現某個器官功能衰竭病癥時，必需及時針對處理，否那么就可能序貫引起第2個第3個，甚至多臟器的衰竭。2025/3/13二、發病機制缺血再灌注損傷假說腸道細菌、毒素移位假說SIRS/CARS失衡假說“一次打擊〞和“二次打擊〞巨噬細胞/細胞因子假說04020501032025/3/13〔一〕“一次打擊〞模式和“二次打擊〞模式一次打擊〔firsthit〕是由于大量組織損傷和休克共同作用發生SIRS。這是早期MODS發生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細胞被發動，處于一種“預發狀態〞。二次打擊〔secondhit〕是早期損傷隨后的復蘇治療改變了SIRS反響；即使第2次打擊強度小于第1次打擊，其炎癥反響程度也較第1次為重，因此炎癥反響被放大，如此還可以導致“第2次〞、“第3次〞。甚至更多級的介質釋放，從而形成“瀑布樣反響〞。這種失控的炎癥反響不斷開展，最終導致細胞操作和器官功能障礙。2025/3/13〔二〕巨噬細胞/細胞因子假說巨噬細胞細胞因子、補體中性粒細胞凝血因子、活性酶兩者相互作用，最終導致失控性炎癥的發生。2025/3/13(三〕、缺血再灌注損傷假說概念：缺血的根底上恢復血流后，組織器官的損傷反而加重的現象稱為缺血再灌注損傷。

缺血再灌注的過程中產生大量氧自由基，以及代謝產物和介質均有趨化作用，使中性粒細胞粘附于血管內皮，激活并釋放內容物，造成血管內皮細胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫，使體內發生廣泛的炎癥激活，引起組織損傷。一個器官缺血再灌流損傷可引起其他遠隔器官損傷。影響因素：1、缺血時間2、側支循環3、需氧程度4、再灌注條件2025/3/13〔四〕腸道細菌、毒素移位假說概念：當患者機體腸屏障功能受到破壞時，腸內細菌和內毒素可從腸內逸出，進入循環系統，引起全身感染和內毒素血癥，這種腸內細菌侵入腸外組織的過程稱為細菌移位〔bacterialtranslocation〕。

該假說認為胃腸道是體內最大的潛伏感染灶，被視為“未引流的膿腫〞。當創傷、休克、感染等應激狀態時，很短時間內即會造成腸黏膜上皮的損傷，為腸道細菌和毒素創造條件；這些條件可單獨或同時存在，為炎癥反響提供了豐富的和不竭的刺激物質，導致炎癥反響的持續開展，最終導致細胞損傷和器官功能障礙。2025/3/13〔五〕SIRS/CARS失衡假說概念：全身炎性反響綜合征〔SIRS〕是指機體在機體在各種致病因子如感染、缺血、休克、多發性創傷和胰腺炎等的作用下，局部和全身產生和釋放炎性介質，其實是機體對病因的一種應激反響。

該假說認為MODS是全身炎性反響綜合〔SIRS〕/代償性抗炎反響綜合征〔CARS〕失衡進一步開展的結果。當促炎反響占優勢時，機體表現為免疫亢進，或SIRS開展成MODS;當抗炎反響占優勢時，那么多表現為“免疫麻痹〞，使得機體對外來刺激無反響低下，對感染易感性強，從而易于開展為膿素癥和MODS。2025/3/13三、分型、分期及臨床表現〔一〕臨床分型速發型是指原發病在24小時后有兩個或更多的器官系統同時發生功能障礙。如：ARDS+ARF〔acuterenaltailure，急性腎衰竭〕ARDS+AHF〔acutehepaticfailure,急性肝衰竭〕DIC〔彌漫性血管內凝血〕+ARDS+ARF對于發病24小時人因器官衰竭死亡者，只歸于復蘇失敗，而不作為MODS。遲發型是先發生一個重要器官或系統的功能障礙，如心血管、肺或腎的功能障礙，多見于繼發感染或存在持續的毒素或抗原。2025/3/13〔二〕臨床分期及臨床表現

MODS的病程為14~21天并經歷4個階段，每個階段都有其典型的臨床特征，且開展速度快，患者可能死于任何一階段。休克

復蘇高分解代謝器官衰竭Step1Step2Step3Step42025/3/13多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項目第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性面容煩躁一般情況差瀕死感循環系統容量需要增加高動力狀態，容量依賴休克、心排量下降，水腫血管活性藥維持血壓水腫，SVO2下降呼吸系統輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼堿，低氧血證嚴重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿反應差CCr下降，輕度氮質血癥氮質血癥，有血透指征少尿，血透時循環不穩定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長黃疸轉氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增高分解代謝，高血糖代謝性酸中毒骨骼肌萎縮，乳酸中毒神經系統意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常細胞增多或減少血小板降低凝血功能異常不能糾正的凝血障礙2025/3/13〔三〕臨床特征、進程和預后MODS的顯著特征：1、直接損傷的器官導致的其他器官發生功能障礙；2、從原發損傷到時發生器官功能障礙在時間上有一定的間隔；3、呈現持續高代謝狀態；4、能源利用障礙、氧利用障礙及內臟器官缺血缺氧，氧需求矛盾鋒利；5、并非所有膿素癥MODS患者均有感染的細菌學證據，明確感染并加以治療也未必改善MODS的預后。2025/3/13MODS病癥出現時間順序系統癥狀出現時間呼吸2~3天胃腸3~5天出凝血3~5天腎功能4~5天（12~14天）肝功能6~7天心肌功能6~7天中樞神經系統7~9天應激性出血10天2025/3/13MODS與累及器官臟器數量、免疫狀況是否低下、是否發生感染性休克、病前臟器功能狀態及其他可能因素均有關。累及器官數量死亡率130~40%260%3個以上85~100%2025/3/13四、臨床診斷

MODS?誘發因素+SIRS+多器官功能異常2025/3/13全身炎癥反響〔膿毒癥SIRS〕的臨床標準體溫>38℃或<36℃心率>90次/分鐘呼吸呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32mmHg白細胞外周白細胞>12×109/L或<4.0×109/L或幼稚桿狀核白細胞>10%2025/3/13Fry-MODS診斷標準器官或系統診斷標準循環系統收縮壓＜90mmHg，持續1h以上，或循環需要藥物支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數＜50×109／L或減少25％，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GCS＜7分2025/3/13APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭診斷標準系統診斷標準循環系統P≤54次/分鐘；平均動脈壓≤49mmHg；室性心動過速或室顫；動脈血PH≤7.24，伴PaCO2≤5.3kPa（40mmHg）呼吸系統R≤5次/分鐘或>49次/分鐘；PaCO2≥6.3kPa（50mmHg）；呼吸機依賴或需用CPAP腎臟尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h;BUN≥36mmol/L；Cr≥310umol/L血液WBC≤1×109/L；PLT≤20×109/L；Hct≤20%中樞神經系統GCS≤6分肝臟血膽紅素>6mg/100ml；PT延長4秒2025/3/13五、評分標準

創傷后MODS評分標準受累器官1級2級3級肺ARDS>5ARDS>9ARDS>13腎Cr>160umol/LCr>220umol/LCr>440umol/L肝膽紅素>34umol/L膽紅素>60umo/L膽紅素>136umo/L心血管CI<3.1L/min每分鐘需多巴胺<5ug/(kg×m2)CI<3.0L/min每分鐘需多巴胺5~15ug/(kg×m2)CI<3.0L/min每分鐘需多巴胺>5ug/(kg×m2)2025/3/13

MODS計分法評估系統器官系統0分1分2分3分4分呼吸系統(Pa/FiO2)>300226~300151~2576~150≤75腎臟(Crumol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝臟(膽紅素umol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAHR)≤1010.1~15.015.1~20.020.1~0.0>30.0血液系統(血小板×109/L)>12081~12051~8021~50≤20神經系統(GCS)1513~1410~127~9≤62025/3/13生命體征體溫脈搏呼吸血壓支持和監測血容量酸堿平衡皮膚營養等評估器官功能詳細檢查與監測，并積極支持治療六、評估與治療

〔一〕高?；颊叩谋O測與評估

2025/3/13〔二〕控制原發感染1及時處理創傷及感染2抗生素的應用3選擇清潔腸道2025/3/1301補充血容量PaO2≥60mmHg血氧飽合度≥90%02血管活性藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等〔三〕休克復蘇2025/3/13〔四〕器官功能的早期支持與調理1、循環支持連續監測CVP及PAWP以了解循環功能，可輸入新鮮血液、平衡鹽液和膠體液，維持CVP0.784~0.98kPa(8~10cmH2O),Hb120~130g/L。隨后可輸新鮮血漿。循環容量缺乏糾正后，心排出量未改善者，可用血管活性藥物。2025/3/132025/3/132、腎支持維持有效循環血量、心排出量、腎血流量和尿量，并監測腎功能、尿量、尿成分等。使用小劑量多巴胺，增加腎血流量。血容量補足后，早期給予利尿劑。CRRT對于控制MODS起了重要作用。2025/3/13其他支持代謝與營養支持代謝支持免疫功能支持胃腸黏膜支持呼吸支持2025/3/13〔五〕抗凝治療DIC是MODS最嚴重的征象，早期采取有效措施預防其發生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情開展。對已發生的治療那么采用較大常規劑量的肝素，還可以酌情補充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。2025/3/13〔六〕抗炎性介質治療防控：肺部感染；院內感染；腸源性感染抗生素使用：危重患者聯合用藥明確病原菌，由經驗治療轉為目標治療采用降階梯治療防止菌群失調和真菌感染2025/3/13〔七〕中藥治療大黃、絡泰具有抗氧自由基，保護心、肝、腎、腸組織細胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。丹參能減少組織及血漿TNF-γ的生成及含量，降低TNF-γ等細胞因子倡導的多器官組織損傷。2025/3/13七、重病患者監測與護理

〔一〕一般護理

010203040506070809監測生命體征動作嫻熟態度和藹防導管滑脫記錄特護記錄單 預防壓瘡適當的溫濕度執行消毒隔離制度防墜床0103040506070809022025/3/13〔二〕重癥護理

1、病情觀察體溫呼吸意識皮膚心率血壓尿液2025/3/13〔1〕體溫：低體溫為嚴重創傷后的常見表現，老人兒童易出現。常引起凝血功能障礙和心功能不全。體溫升高達38~40℃，伴白細胞增高提示全身感染可能?！?〕心率：注意心率的頻率、節律、有無異常，同時注意心率與脈搏的一致性，有無出現脈搏短絀?！?〕呼吸：注意呼吸的快慢、深淺、規那么與否是否伴有發紺、哮鳴音、三凹征、強迫體位及胸膜式呼吸變化等。淺快預示有呼吸窘迫的存在。觀察有無深大的庫-斯莫呼吸、深淺快慢周期變化的陳-施呼吸、周期性呼吸暫停的畢氏呼吸、反常呼吸以及點頭樣呼吸等，均屬于垂危征象。2025/3/13〔4〕血壓：過低提示可能全并休克，表現有氣短、呼吸困難、心率快、或周圍灌注缺乏；血壓低者還應考慮心臟功能衰竭的可能。〔5〕意識：在MODS時，腦受損可出現嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷等注意觀察瞳孔大小、直徑、對光反射及壓眶反響。〔6〕尿液：注意尿量、色、比重、酸堿度和血中尿素氮、肌酐的變化，警惕非少水型腎衰竭。〔7〕皮膚：注意顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點、瘀斑，觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC現象。2025/3/132、系統和臟器的監測指標肺功能監測和護理使用呼吸機的監測動脈血壓監測的護理中心靜脈壓監測、肺動脈漂浮導管監測和護理2025/3/133、衰竭臟器的護理循環功能呼吸功能急性腎衰急性消化道病變吸氧4-6L/min，使PaO2保持在60mmHg以上。洋地黃和抗心率失常藥物，利尿劑等，保證各組織器官的氧供。每小時測量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐變化，防水中毒。常規置胃腸減壓，防應激性潰瘍，應用止血藥物。2025/3/134、藥物治療護理根據藥物敏感試驗用藥抗生素嚴密觀察洋地黃的毒副作用強心劑注意血鉀變化利尿劑判斷血容量是否補足血管擴張劑2025/3/135營養護理

保證營養與熱量的攝入，也要防止高血糖和高滲綜合征、輸液后低血糖及電解質紊亂等并發癥。2025/3/13病例分析與思考病例：患者男性，48歲，因熱油燙傷全身6小時就診。查體：創面分布于軀干、雙前臂及雙下肢，創面主要為小水皰，局部水皰已破，腐皮已脫，基底紅白相間，疼痛稍輕；在左側小腿有約患者兩手大小的創面基底白色，滲出液較少，拔毛試驗〔-〕