PAGEPAGE4表：1母嬰保健技術服務執業許可申請表被申請機關申請單位地址機構類別所有制形式申請技術服務項目遺傳病診斷產前診斷婚前醫學檢查助產技術結扎技術終止妊娠手術其他提交文件目錄：（1）《醫療機構執業許可證》復印件及副本（2）有關醫師的《母嬰保健技術考核合格證書》申請單位（章）年月日表：2母嬰保健技術服務執業許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛生部制續前表□04.婦產科□15.04臨床免疫04.01婦科□15.05遺傳檢驗：細胞檢驗04.02產科分子檢驗04.03計劃生育□15.06其他04.04內分泌04.05生殖健康□16.病理科04.06其他□17.醫學影像科05.兒科□17.01X線診斷專業05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖05.04小兒呼吸診斷專業05.05小兒心臟病□17.05神經肌肉電圖專業05.06小兒腎病□17.06其他05.07小兒血液病05.08小兒神經病學□18.中醫科05.09小兒內分泌05.10小兒遺傳病□19.其他05.11小兒免疫05.12小兒營養不良性疾病防治□05.13其他表：2-3人員情況職工總數其中衛生技術人員數行政后勤人員婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士婚檢?？浦魅吾t師副主任醫師主治醫師醫師醫士女男女男女男女男女男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士助產士兒童主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士泌尿專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫技科室主任醫師副主任醫師主管技師技師技術員護理員專業主任護師副主任護師主管醫師護師護士護理員表：2-4母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫學檢查設備有（數）產前診斷、遺傳病診斷設備有（數）設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養箱、普通離心機（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其他（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉送危、重病人設備（17）其他注：欄目不夠請另附頁附件：2-5提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執業許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年月日（章）表2-6審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字年月日主管領導意見簽字年月日局長核批簽字年月日表：2-7審查、主管領導意見、廳長核批審查人員意見簽字年月日主管領導意見簽字年月日廳長核批簽字年月日表：2-8核準登記事項登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫療保健機構類別名稱地址郵編□□□□□□法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務形式申請技術服務審批項目核準技術服務許可項目表：2-9核發《母嬰保健技術服務執業許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字領證日期發證人簽字發證日期登記文件、證件和資料歸檔情況檔案管理人員簽字年月日醫療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字年月日備注填表說明1、此表為醫療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執業許可證》時專用。2、醫療機構代碼，按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充的有關規定填寫。3、表附件2-1隸屬關系，在后面的括號中填寫應選擇目的號碼，只能填1個。4、表附件2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應選擇目的號碼，只能填1個。5、表附件2-1服務對象，填寫要求同4。6、表附件2-1法定代表人：醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表附件2-2在科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。8、表附件2-2醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級服務科目，未開展的服務科目不必填報。9、表附件2-3在每項空格填寫相應項目的人數。10、表附件2-3人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫療保健技術人員。11、表附件2-4設備，醫療保健機構按照〈〈母嬰保健專項技術服務基本標準〉〉規定的醫療設備標準，逐項填寫。表3母嬰保健技術服務人員考核審批表申請人姓名申請母嬰保健技術服務項目執業機構名稱填表時間年月日證書編號注：此表后附申請人身份、學歷、職稱、執業資格、培訓等證明材料復印件表3—1母嬰保健技術服務人員考核審批表姓名性別年齡照片工作單位學歷畢業醫學院校所學專業技術?？萍夹g職稱考核項目專業技術培訓經歷專業技術工作簡述表3—2單位意見單位蓋章負責人簽字年月日上級主管部門意見