急性重癥胰腺炎ICU教學查房

一般資料姓名：何星義性別：男年齡：36歲職業：工人入院日期：2011-10-05初步診斷：急性胰腺炎入院查體T:37.2℃,P94次/分,BP148/76mmhg,R33次/分，Sp02不穩定，血糖8.8mmol/L。神志清,較煩躁，兩肺呼吸音尚清,雙下肺呼吸音略低。腹隆,腹部敷料干燥、包扎完整,右側腹腔4條引流管在位、通暢,未聞及腸鳴音，腹內壓25cmH2O，雙側側腹部大片青紫。腹部壓痛明顯，無反跳痛無移動性濁音。留置胃腸一條，經二人確認在胃內，并予胃腸減壓，右頸內深靜脈置管（雙腔）一條，在位暢，左股溝深靜脈置管一條，已有一路堵塞，全身有輕度水腫。入院當時處理氣管插管，呼吸機輔助通氣嚴密監護生命體征、進出量變化

抑酶，抑酸，抗炎，抗休克，抗感染補液，營養支持，利尿，維持水電解質酸堿平衡清胰湯，胃腸減壓

輸血，CRRT等對癥支持治療10.11陽性化驗結果血常規：白細胞13.91×109/L，紅細胞3.16×1012/L，血紅蛋白93g/L血生化：Ca2+1.46mmol/L，尿素氮19.5umol/l，乳酸4.4mmol/L，肌酐191umol/l，淀粉酶143U/L肝功能：總膽紅素127umol/L,直接膽紅素101umol/L,間接膽紅素26umol/L，白蛋白33.3g/L其他：PT15.0sAPTT31.6s其它檢查B超：腹腔內見數處片狀液性暗區，最深處約43mm。提示：腹腔積液CT：胰腺腫脹，滲出。提示：胰腺炎呼吸機輔助通氣抗感染物理降溫升壓補液CVP監測床旁持續CRRT補鉀輸血輸血漿補白蛋白利尿保肝治療異丙酚鎮靜Spo2不穩心率快體溫高血壓低感染性休克低鉀低蛋白水腫尿少肝功能降低病情變化禁食血糖高靜脈營養+腸內營養支持血糖監測+胰島素微泵維持術后情況氣管插管接呼吸機輔助通氣，spo2波動95%-100%,痰多,黃粘

神志模糊去甲腎上腺18mg維持血壓（收縮壓）波動在110-140mmHg心率波動在90-100次/分CVP波動在9-12

血糖在RI24uivvp，BG波動

T37.0-38.0℃卡文、脂肪乳靜脈輸入腸鳴音弱患者持續床旁CRRT每天超濾水腫較前減退腹部創口滲液各引流管在位

護理診斷1

2

3

4呼吸型態改變清理呼吸道無效體液失衡體溫過高5疼痛護理診斷6

7

89焦慮有皮膚完整性受損的危險排尿型態改變潛在并發癥10營養失調P1呼吸型態改變

相關因素：與患者使用呼吸機有關。預期目標：病人盡早脫機。護理措施：1.評估病人呼吸的性質，頻率及深度，并及時記錄。2.接班時，評估患者的是否使用呼吸機，并檢查管道是否通暢，參數的設定是否合理。3.觀察患者插管的方式，型號，患者氣管插管的長度及氣管是否通暢。4.按需吸痰，及時清理氣道分泌物。效果評價：病人目前仍在使用呼吸機。P2清理呼吸道無效相關因素：與支氣管分泌物增多，有效咳嗽能力下降有關。預期目標：病人保持呼吸道通暢，痰液減少。護理措施：1.評估病人痰液的性質，量及粘稠度，并及時記錄。2.經常給病人翻身拍背，促進痰液的排出。3.遵醫囑使用稀釋痰液的藥及霧化劑，正確指導病人如何使用霧化器。4.按需吸痰。效果評價：病人目前痰液較多,質稠,色黃。P4體液失衡

相關因素：與病人禁食、滲出、出血等有關。預期目標：病人維持充足的循環血量，能夠滿足機體代謝需要護理措施：1.密切觀察患者人命體征、意識狀態、皮膚黏膜溫度和色澤。2.準確記錄24小時出入量。3.根據患者具體情況調節輸液速度。4.遵醫囑補血補液，嚴格控制入量，定時監測電解質，維持酸堿平衡。5.遵醫囑定時監測BG變化，及時調整RI。效果評價：患者24小時出入量仍有較大波動。P5疼痛

相關因素：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關。預期目標：患者疼痛減輕或得到控制護理措施：1.應用疼痛評估法，評估疼痛的程度與性質及伴隨癥狀并進行相應處理。2.遵醫囑予鎮痛藥，觀察用藥后效果及不良反應。3.向患者講解疼痛的原因，及時緩解病人的緊張心理。4.加強心理護理，教會病人應用減輕疼痛的方法，如聽音樂。效果評價：患者最近無訴疼痛P6營養失調：低于機體需要量相關因素：與病人禁食、胃腸減壓和大量消耗有關。預期目標：病人營養得到補充，營養狀況得以維持護理措施：1.監測患者皮脂厚度、白蛋白，以了解其營養狀況。2.飲食護理：經鼻胃管遵醫囑輸注營養液，觀察有無胃液潴留，定時回抽胃液。做好口腔護理。3.根據患者具體情況調節輸液速度。4.營養支持：遵醫囑予靜脈輸糖鹽、VitB6、VitC、Kcl溶液。效果評價：患者目前營養狀況良好。

P7焦慮相關因素：與病人身患疾病有關。預期目標：患者焦慮緩解。護理措施：1.了解病人的心理狀況，有計劃地向病人介紹有關疾病的治療。2.向病人以及家屬介紹此類疾病已獲得痊愈的例子，有條件時可以介紹患同樣疾病的患者與病人認識，增強病人戰勝疾病的信心，使其更好的配合治療和護理。3.與患者多溝通，教患者ICU特有手勢，及時解決其心理問題。4.同時要鼓勵家屬配合醫務人員積極做好病人的心理護理。效果評價：患者焦慮較前緩解，能較好地配合護理工作。P8有皮膚受損的危險

相關因素：與臥床，機體抵抗力下降有關。預期目標：病人皮膚保持完整，不發生壓瘡。護理措施：1.觀察病人皮膚、口腔粘膜有無破損，受壓處有無淤血，發紅等壓瘡的早期癥狀。2.加強營養，靜脈補充營養，加強機體抵抗力。3.定時翻身。4.及時擦洗更換衣服，被褥，保持床單位的清潔干燥，勤換衛生棉墊。5.及時更換袖袋及氧飽和效果評價：病人未發生壓瘡，尾骶部皮膚完整。P9排尿型態改變相關因素：與留置導尿管有關。預期目標：患者無尿路感染護理措施：

1.保持引流管通暢。

2.觀察尿量、色、性狀變化并記錄。

3.保持會陰部清潔干燥，每日會陰護理2次。

4.精密接尿器每周更換一次。并嚴格無菌操作。

5.妥善固定引流管，尿袋不能高于恥骨聯合。效果評價：患者留置導尿管在位通暢，尿色黃清，無尿痛、尿頻以及尿急，未見肉眼血尿。階段小結

患者現住院第19天，神志清，在經鼻氣管插管接呼吸機輔助通氣下呼吸平穩，氣道分泌物為中量黃色黏痰，留置鼻腸管在位通暢，腸內外營養支持。腹部膨隆，腸鳴音弱，腹圍波動于105-107cm，雙