中醫讀書風濕病疼痛臨證心得本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）：對《傷寒論》風濕病疼痛的一些思考。關于風濕病疼痛的病因病機，《金匱要略》有云：“客氣邪風，中人多死。千般狄難，不越三條；一者，經絡受邪，入藏府，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！笨梢?，《傷寒論》非常重視表邪對人體致病的影響，認為凡四肢九竅、皮膚等出現不適癥狀，均與感受表邪關系密切；也非常重視人體津液和正氣的不足，認為“經絡受邪，入藏府”，致血脈壅塞不通而發病。因此，《傷寒論》倡導人體健康要保持“五藏元真通暢”。2《傷寒論》經方治療風濕病疼痛的用藥特點：首辨表里，善用辛藥解表祛邪《傷寒論》認為風寒濕邪氣入侵人體，凝滯經絡壅塞不通故而出現疼痛；“經絡受邪，入藏府”，說明邪氣可以由表入里、由淺入深、從陽經到陰經發生病傳，治療上必然存在邪氣由里出表、由陰轉陽的向愈規律，因此首辨表里，重視表證，認為四肢百骸為表，五臟六腑為里，人體各種風濕疼痛多與四肢百骸感受風寒濕邪氣有關，如《傷寒論》第35條所述“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”?？马嵅⑨專禾栔饕簧碇恚L寒外束，陽氣不伸，故一身盡疼；太陽脈抵腰中，故腰痛；太陽主筋所生病，諸筋者皆屬于節，故骨節疼痛。因此治療各種身疼多用辛味藥，如用麻黃辛溫解表祛邪、消腫散飲；用葛根辛、甘、平以清熱解肌、生津止痙；用桂枝辛、甘、溫以調和營衛、溫通血脈、散寒止痛。對于里證，如《傷寒論》第316條所述“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。治療里證少陰病兼水飲引起的疼痛仲景多用附子破陰散寒、蠲痹止痛，用干姜溫經散寒、溫化寒濕。2.2重和營衛，養血和營緩急止痛《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也?！薄鹅`樞·營衛生會》亦曰：“其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，十而復大會，陰陽相貫，如環無端?！睜I為陰，衛為陽，二者各有其性，互根互用。《傷寒論》在臨床治療中非常重視內因營衛失和在機體疼痛發病過程中的作用，如《傷寒論·辨脈法》云：“寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒。風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也?！笨梢姡梭w發生骨節煩疼與外感受風寒邪氣，內營衛俱損關系密切?！秱摗返?3條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈。”在治療上《傷寒論》多以調和營衛，使“榮衛和則愈”。營、津、血同源一體，因此，營少、津虧、血少均可引起不濡不養，出現肌肉、關節疼痛或伴有拘攣。因此，在治療上多用甘草四兩急補胃氣津液，如生姜甘草湯補胃氣、養津液、散寒濕以止疼痛，芍藥甘草湯以養津緩急止痛，桂枝配合芍藥以調和營衛。正如《傷寒論》第50條：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也?！贝藯l提示患者脈象浮緊，伴有身疼痛等癥，辨為太陽傷寒，可用辛溫發汗法；若患者尺脈遲滯無力，說明營血虧虛，雖有表證，亦不可強發汗?？梢?，《傷寒論》治療身疼痛癥狀脈證合參，重視調和營衛。3善辨虛實，扶正祛邪補虛止痛仲景認為風濕疼痛的發生與人體正氣不足，外感風寒濕等六淫邪氣密切相關，正氣不足，營衛失和，邪氣入侵，皮膚、肌肉、筋骨不能濡養、經脈痹阻不通，則會出現各種身體、骨節疼痛或煩痛?！秱摗丰槍︼L濕疼痛多正虛邪實的特點，扶正多用人參、甘草、大棗以益氣養胃生津，用芍藥、甘草以養津、溫胃、緩急止痛；祛邪仲景多用麻黃、桂枝、生姜以辛溫解表，散寒止痛、溫胃化飲等祛邪以止痛；同時仲景應用白術、茯苓等健脾利濕藥以祛濕邪止痛；用大黃、牡丹皮等藥