心理咨詢師個人咨詢免責協議書合同編號：__________甲方（心理咨詢師）：姓名：__________聯系方式：__________電子郵箱：__________地址：__________乙方（咨詢對象）：姓名：__________聯系方式：__________電子郵箱：__________地址：__________一、協議的背景與目的1.1背景介紹本協議旨在規范甲方作為心理咨詢師為乙方提供心理咨詢服務的相關事宜。社會的發展，人們對心理健康的關注度不斷提高，心理咨詢服務的需求也日益增長。為了保證咨詢服務的質量和效果，保障雙方的合法權益，特制定本協議。1.2協議目的本協議的目的是明確雙方在心理咨詢服務過程中的權利和義務，規范咨詢服務的流程和內容，避免可能出現的糾紛和風險，為乙方提供專業、有效的心理咨詢服務。二、咨詢服務的基本信息2.1咨詢師信息甲方具備專業的心理咨詢師資質，擁有豐富的咨詢經驗和專業知識，能夠為乙方提供高質量的心理咨詢服務。2.2咨詢對象信息乙方為尋求心理咨詢幫助的個人，愿意積極配合甲方的咨詢工作，共同解決心理問題。2.3咨詢服務內容甲方將根據乙方的需求和實際情況，為乙方提供個性化的心理咨詢服務，包括但不限于情緒管理、人際關系、職業發展、心理壓力等方面的咨詢。2.4咨詢時間與地點咨詢時間：[具體時間]咨詢地點：[具體地點]三、雙方的權利與義務3.1咨詢師的權利與義務權利：（1）甲方有權根據專業知識和經驗，對乙方的心理問題進行評估和診斷。（2）甲方有權根據咨詢的需要，要求乙方提供相關的個人信息和資料。義務：（1）甲方應遵守職業道德和規范，為乙方提供專業、保密、有效的心理咨詢服務。（2）甲方應尊重乙方的人格尊嚴和隱私權，不得泄露乙方的個人信息和咨詢內容。（3）甲方應根據乙方的需求和實際情況，制定合理的咨詢方案，并及時調整和優化。（4）甲方應定期對咨詢效果進行評估和反饋，保證咨詢服務的質量和效果。3.2咨詢對象的權利與義務權利：（1）乙方有權了解咨詢的流程、內容和方法，以及咨詢費用的標準和支付方式。（2）乙方有權要求甲方保護其個人隱私和信息安全，不得泄露其咨詢內容和個人信息。（3）乙方有權對咨詢服務的質量和效果進行監督和評價，提出合理的意見和建議。義務：（1）乙方應如實向甲方提供個人信息和資料，不得隱瞞或虛報。（2）乙方應按時參加咨詢活動，積極配合甲方的咨詢工作，遵守咨詢的規則和要求。（3）乙方應尊重甲方的專業知識和經驗，不得干擾甲方的咨詢工作。（4）乙方應按照協議的約定，及時支付咨詢費用。四、咨詢費用及支付方式4.1咨詢費用標準咨詢費用根據咨詢的內容、時間和難度等因素確定，具體標準為：[詳細費用標準]4.2支付方式乙方可以選擇以下支付方式：（1）現金支付：在咨詢現場支付現金。（2）銀行轉賬：將咨詢費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶。（3）在線支付：通過第三方支付平臺進行支付。4.3退費政策如乙方因特殊原因需要退費，應提前通知甲方，并按照以下退費政策執行：（1）在咨詢開始前[具體時間]內提出退費申請的，甲方將全額退還咨詢費用。（2）在咨詢開始后[具體時間]內提出退費申請的，甲方將根據已完成的咨詢時間和內容，按照一定的比例退還咨詢費用。（3）如因甲方原因導致咨詢無法正常進行，甲方將全額退還咨詢費用。五、保密條款5.1咨詢師的保密義務甲方承諾對乙方的個人信息和咨詢內容嚴格保密，不得向任何第三方透露。除非在以下情況下，甲方可以披露相關信息：（1）經過乙方的書面同意。（2）根據法律法規的要求，必須向有關部門披露。（3）為了保護乙方或他人的生命、財產安全，必須披露相關信息。5.2咨詢對象的保密義務乙方也應對咨詢過程中涉及到的甲方的專業知識和經驗，以及其他咨詢對象的信息進行保密，不得向任何第三方透露。5.3保密例外情況在以下情況下，保密義務可以免除：（1）信息已經為公眾所知。（2）信息是通過合法途徑獲得的，且并非由于違反本協議而得知。（3）信息是根據法院或其他有權機關的命令而披露的。六、免責聲明6.1一般免責事項甲方在提供心理咨詢服務過程中，將盡最大努力為乙方提供專業的建議和指導，但無法保證咨詢效果能夠完全滿足乙方的期望。心理咨詢服務的效果受到多種因素的影響，包括但不限于乙方的配合程度、心理問題的復雜性、外部環境的變化等。因此，甲方對咨詢效果不承擔絕對的責任。6.2特定情況下的免責（1）如果乙方在咨詢過程中未能如實提供個人信息或資料，導致甲方的評估和診斷出現偏差，甲方不承擔相應的責任。（2）如果乙方未能按照甲方的建議和指導進行自我調整和改變，導致心理問題未能得到有效解決，甲方不承擔相應的責任。（3）如果因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因，導致咨詢服務無法正常進行或出現其他問題，甲方不承擔相應的責任。不可抗力包括但不限于自然災害、戰爭、疫情等。七、風險告知7.1咨詢過程中可能存在的風險心理咨詢過程中，乙方可能會面臨一些情緒上的波動和挑戰，例如回憶起不愉快的經歷、產生焦慮或抑郁等情緒。這些情緒反應是正常的，但也可能會對乙方的生活和工作產生一定的影響。心理咨詢并不能解決所有的心理問題，有些問題可能需要長期的治療和干預。7.2對風險的認知與承擔乙方已經充分了解咨詢過程中可能存在的風險，并愿意承擔這些風險。甲方將盡力幫助乙方應對這些風險，但無法完全消除這些風險。乙方應保持積極的心態，配合甲方的咨詢工作，共同努力降低風險的影響。八、協議的變更與終止8.1變更協議的條件與程序本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并以書面形式作出。變更后的協議將成為本協議的一部分，具有與本協議同等的法律效力。8.2終止協議的情形（1）雙方協商一致，同意終止本協議。（2）乙方違反本協議的約定，經甲方書面通知后仍未改正的，甲方有權終止本協議。（3）甲方因不可抗力或其他原因無法提供咨詢服務的，本協議自動終止。九、違約責任9.1咨詢師的違約責任如果甲方違反本協議的約定，未為乙方提供專業、保密、有效的心理咨詢服務，應承擔相應的違約責任，向乙方退還咨詢費用，并賠償乙方因此遭受的損失。9.2咨詢對象的違約責任如果乙方違反本協議的約定，未按時支付咨詢費用、未如實提供個人信息或資料、干擾甲方的咨詢工作等，應承擔相應的違約責任，向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。十、爭議解決10.1協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。10.2仲裁或訴訟選擇如果雙方在爭議發生后無法通過協商解決，且雙方均同意通過仲裁解決爭議的，應向[仲裁機構名稱]申請仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。如果雙方中有一方不同意通過仲裁解決爭議的，則應向有管轄權的人民法院提起訴訟。十一、法律適用11.1適用法律的規定本協議的簽訂、履行、變更和終止均適用[法律法規名稱]的規定。如本協議中的任何條款與法律法規相沖突，應以法律法規的規定為準，但不影響本協議其他條款的效力。十二、其他條款12.1通知與送達雙方在本協議履行過程中需要通知對方的事項，應通過書面形式送達對方。通知的送達方式包括但不限于郵寄、傳真、郵件等。通知送達的時間以對方收到通知的時間為準。12.2協議的完整性本協議構成雙方之間關于心理咨詢服務的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。本協議的任何條款如被認定為無效或不可執行，不影響其他條款的效力。12.3協議的可分割性如果本協議的任何條款被認定為違法、無效或不可執行，該條款應被視為從本協議中分割出去，不影響本協議其他條款的有效性和可執行性。雙方應盡力通過協商達成新的條款，以取代被分割出去的條款。十三、協議的生效與期限13.1生效時間本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.2協議期限本協議的有效期為[具體期限]，自協議生效之日起計算。協議期滿后，雙方如無異議，則本協議自動延續[延續期限]。十四、附則14.1術語定義本協議中使用的術語，除非另有明確規定，應具有以下含義：（1）“心理咨詢服務”指甲方根據專業知識和經驗，為乙方提供的心理評估、咨詢、輔導等服務。（2）“不可抗力”指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況