倍他樂克緩釋片在冠心病治療中的應用體會主要內容倍他樂克的藥理學特點病例介紹循證證據

總結倍他樂克緩釋片的藥理學特點?獨立恒速釋放的多微囊控釋單元?可掰開使用便于劑量調整?持續24小時的穩定藥物釋放過程，獨立于腸道pH、胃腸蠕動和食物吸收?覆蓋24小時平穩均衡的血藥濃度先進多單位微囊緩釋系統，精確持久釋放緩釋片由數百個至數千個獨立釋放的微囊組成，藥物以近恒速持續釋放，維持24小時平穩血藥濃度11.SandbergA,etal.Designofanewmultiple-unitcontrolled-releaseformulationofmetoprolol--metoprololCR.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.2.SandbergA,etal.PharmacokineticandbiopharmaceuticaspectsofoncedailytreatmentwithmetoprololCR/ZOK:areviewarticle.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S2-16.一天一次，24小時平穩血藥濃度一天一次，

真正保持24小時平穩有效血藥濃度倍他樂克緩釋片血藥濃度平穩分布于“治療窗”內，達到24h理想的b1受體阻滯11.WikstrandJ.Achievingoptimalbeta1-blockadewithmetoprololCR/Zok.BasicResCardiol.2000;95Suppl1:I46-51.b受體阻滯劑血藥濃度過高會導致b1受體過度阻滯和阻滯b2受體，過低濃度則會喪失有效b1受體阻滯效應1一天一次，24小時平穩血藥濃度一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩1倍他樂克緩釋片提供24小時有效平穩的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動11.DeroubaixX,etal.Comparativebioavailabilityofametoprololcontrolledreleaseformulationandabisoprololnormalreleasetabletaftersingleoraldoseadministrationinhealthyvolunteers.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.一天一次，24小時平穩血藥濃度病例介紹病歷一患者女性，68歲，退休干部主訴：活動后胸憋氣短半年，加重伴咳嗽3天

JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.

半年來飽餐及勞累后常有發作性胸憋氣短，持續五至六分鐘，休息可很快緩解。發作頻繁，未予重視。三天前著涼后咳嗽，咯白痰，胸前憋悶氣短明顯，夜間躺不平，高枕臥，精神食欲不振，睡眠差病史1995年確診為2型糖尿病，現行胰島素治療。血糖控制尚好。2005年曾因胸悶就診省人民醫院診斷為高血壓。2008年性白內障摘除術。既往史查體血壓：110/60mmHg,心率83次/分，端坐位，精神萎靡，口唇略發紫，呼吸促，約21次/分，雙肺聞底及大量中等大小水泡音，未聞及喘鳴音。心音有力，心律齊，未聞及各瓣膜聽診區雜音。腹部無壓痛及肌緊張。雙下肢無浮腫心彩超：LA40㎜,RA40×32㎜, LVDd54㎜,EF52%，左室舒張功 能減低頸A彩超：雙側頸總A內斑塊形成 (0.71×0.15,0.78×0.14)ECG:

竇性心率STV1-6壓低0.1-0.3㎜胸片

雙下肺紋理增多，兩肺門影增濃，心胸比率0.51血常規

RBC2.84×1012/L,Hb93g/L,WBC6.6*109中性77.3%血脂

TC3.2mmol/L,TG1.78mmol/L,LDL0.83mmol/L↓ HDL1.56mmol/L↑CRP27.7mg/L↑↑Glu7.9mmol/L,HbA1c6.6%↑Crea101umol/L↑Urea7.41umol/L↑

診斷冠心病不穩定型心絞痛高血壓病2級（極高危）肺部感染

2型糖尿病糖尿病腎病腎功能不全 白內障摘除術后治療

阿司匹林氯吡格雷單硝酸異山梨酯緩釋片美托洛爾緩釋片坎地沙坦速尿片，螺內酯低分子肝素，抗生素等并與規范胰島素治療曲美他嗪阿托伐他汀鈣治療效果心絞痛不再發作，沒有胸憋氣短心率50-60次/分精視食欲好轉，夜間平躺休息好病歷二患者女性，50歲，教師主訴：發作性胸憋痛，伴出冷汗、牙下頜痛一月。

一月來反復發作性胸憋痛，與活動無關，持續1-2分鐘，伴出冷汗及牙痛，下頜痛。含硝甘2片后很快可緩減，牙下頜痛隨之消失。發作后乏力明顯。半月前連續三個晚上有類似發作性憋痛，就診當地醫院經住院十余天好轉出院診為不穩定性心絞痛。出院兩天后再次發病，持續時間達半小時以上，含藥稍緩減，但出冷汗，胸憋仍持續，急就診我院。既往史

體健。查體

血壓：100/68mmHg,心率90次/分，神志清楚，口唇無發紫，呼吸均勻。雙肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心音有力，心律齊，未聞及各瓣膜聽診區雜音。腹部無壓痛及肌緊張。雙下肢無浮腫心彩超： LVDd47㎜,EF68%， 左室舒張功 能正常頸A彩超：雙側頸A內膜完整 ECG:竇性心律Ⅰ度房室阻滯P-R間期0.24秒甲功系列正常冠造結果:前降支中段85%狹窄診斷

冠心病不穩定型心絞痛心律失常Ⅰ度房室傳導阻滯

治療美托洛爾緩釋片95mg阿司匹林氯吡格雷單硝酸異山梨酯緩釋片硫氮唑酮阿托伐他汀鈣治療效果PR間期0.22-0.24秒心率55-60次PCI術β阻滯劑：歐美最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石1.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27:1341-813.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1574.BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-1660β阻滯劑：歐美最新權威指南一致推薦，

冠心病長期治療的基石1.AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.2.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2003;24(1):28-66.3．SmithSCJr,etal.Circulation2006;113;2363-23722009BB共識首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾等,并從小劑量開始若能耐受可漸加到目標劑量：美托洛爾平片50～100mg每日2次或美托洛爾緩釋片190mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次，原則上使靜息心率降至理想水平(55～60次/min)為宜。給藥劑量應個體化，可根據癥狀、心率及血壓隨時調整2009BB共識--注意事項應用β受體阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：有心衰臨床表現（如Killip≥Ⅱ級）伴低心排出量狀態如末稍循環灌注不良伴心源性休克較高風險（包括年齡＞70歲、基礎收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對于伴嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基礎心率<60次/min的患者,β受體阻滯劑亦須慎用2009BB共識β受體阻滯劑應廣泛用于冠心病的防治β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石，所有患者均應長期使用ST段抬高心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者，且急性期后仍應長期使用非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應及早口服應用，并長期治療作為二級預防2009BB共識循證醫學證據

安全性

有證據顯示，β受體阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風險即使對于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、嚴重外周血管疾病、P-R間期達0.24秒，以及中度心室功能障礙的患者，益處顯著大于風險-阻滯劑的相對禁忌證（ACC/AHAGuidelines2004）現有證據提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用

-阻滯劑時需加強監測，避免發生不良反應。大多數哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。SawickiPTJIntMed2001;250:11β

受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長期死亡率（相對危險性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35β-受體阻滯劑可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的發展，因而---盡管β-受體阻滯劑可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀；或促發胰島素抵抗醫師仍應將β-受體阻滯劑應用于糖尿病患者

中國2007、ACC／AHA2005

心衰指南

MERIT-HF:糖尿病患者危險降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010總死亡率總死亡/住院率總死亡/心衰住院率ˉ21%ˉ15%ˉ29%Riskreduction*美托洛爾組（n=495）vs安慰劑組（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25糖尿病

報告的所有不良反應高血糖反應1 20 24 0.2%低血糖反應2 3 4 0.1%糖尿病潰瘍1 4 4 新發糖尿病 4