兒科學兒科學第十三章血液系統疾病滄州醫學高等?？茖W校張麗萍3第十三章血液系統疾病兒童造血和血象特點1

主要內容小兒貧血概述營養性貧血--缺鐵性貧血急性白血病免疫性血小板減少性紫癜4第十三章血液系統疾病學習目標掌握：小兒貧血的概念和分類；營養性貧血的病因、臨床表現、診斷、治療及預防。生后造血的特點和不同年齡小兒的血象特點。熟悉：白血病的分類、臨床表現、診斷；特發性血小板減少性紫癜的病因、臨床表現、診斷與治療原則。了解：胚胎期造血的特點；鐵的代謝特點；白血病的治療原則。

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第一節兒童造血和血象特點

第十三章血液系統疾病6第一節兒童造血和血象特點一、造血特點兒童造血胚胎期造血生后造血中胚葉造血期

胚胎3周開始，6周減退肝脾造血期胚胎6~8周開始，5個月減退骨髓造血期胚胎4個月開始骨髓造血骨髓外造血（為兒童特有的造血功能）7(一)胚胎期造血

第一節兒童造血和血象特點8（二）生后造血骨髓造血

(medullaryhematopoiesis)紅骨髓嬰幼兒期黃骨髓5~7歲后潛在造血功能

髓外造血

(extramedullaryhematopoiesis)

嬰幼兒“急救箱”

應激感染溶血性貧血體征肝脾淋巴結腫大外周血象有核紅細胞幼稚粒細胞紅骨髓與黃骨髓的比例不同。因此，造血的潛在能力不同。第一節兒童造血和血象特點90255075100510152030405不同年齡階段紅骨髓所占比例脛骨股骨肋骨胸骨椎骨百分比年齡（歲）第一節兒童造血和血象特點10二、血象特點

小兒各年齡血象不同，為動態變化過程（一）RBC和Hb的變化

出生時生后10天

生后2～3月[生理性貧血]

①較多RBC破壞②RBC壽命較短（100天）③RBC生成素↓④循環血量↑（發育↑）⑤骨髓暫時造血功能↓等因素第一節兒童造血和血象特點11

RBC和Hb的量變

出生10d2～3m12y

(age)

654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb

RBC第一節兒童造血和血象特點12（二）白細胞計數及分類

總數

分類中性粒細胞Granulocyte

淋巴細胞lymphocyte

兩個交叉時間[4～6天、4～6歲]兩種細胞

birth%

456d4567y1030506580GL第一節兒童造血和血象特點13(三)血小板變化不大(150~250×109/L)(四)血容量隨年齡所占比例逐漸減少第一節兒童造血和血象特點14

第二節小兒貧血概述

第十三章血液系統疾病15第二節小兒貧血概述一、定義是指末梢血中單位容積內的紅細胞數、血紅蛋白量低于正常。二、診斷標準（Hb，單位g/L）新生兒期<1451～4個月<904～6個月

<100我國6個月～6歲<1106～14歲<120世界衛生組織16三、貧血的分類方法：1.按貧血的程度分類：Hb（g/L）輕度中度重度極度新生兒145～120～90～60 ＜60＞6月兒～90～60～30＜30第二節小兒貧血概述172.病因分類造血物質缺乏骨髓功能障礙：再生障礙性貧血其他：感染、炎癥及癌性貧血

慢性腎臟病貧血缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血（1）RBC和HB生成不足（2）溶血性（3）失血性RBC內在異常RBC外在因素膜結構異常酶缺陷HB合成或結構異常免疫非免疫病因分類急性慢性第二節小兒貧血概述183.按貧血時RBC形態分類：正常值MCV（fl）MCH（pg）MCHC（％）80～9428～3232～38正細胞性80～9428～3232～38大細胞性＞94＞3232～38單純小細胞性＜80＜2832～38小細胞低色素性＜80＜28＜32第二節小兒貧血概述19四、貧血共同臨床特征1.一般表現皮膚粘膜蒼白易疲憊、毛發干枯、營養低下、發育遲緩2.造血器官反應肝脾淋巴結腫大外周血可見有核紅細胞、幼稚粒細胞第二節小兒貧血概述20四、貧血共同臨床特征3.非造血系統癥狀呼吸循環系統：HR、RR、心臟擴大、充血性心衰消化系統：食欲不振、惡心、腹脹神經系統：注意力不集中、情緒激動第二節小兒貧血概述21五、診斷診斷分三部曲

外周血象病史體格檢查有無貧血及程度RBC形態＋Ret計數＋WBC+BPC大致原因第二節小兒貧血概述22常用貧血實驗室檢查步驟二系以上異常僅Hb下降血常規骨髓涂片再生障礙性貧血白血病其它網織紅+糞OB溶血性營養性出血性+↑－第二節小兒貧血概述23常見貧血癥狀鑒別營養性貧血—

缺鐵性、巨幼細胞性貧血貧血＋喂養史＋生化檢查＋治療反應

溶血性貧血—

新生兒溶血病、地中海貧血貧血＋黃疸＋肝脾腫大＋網織紅細胞再生不良性貧血—

再生障礙性貧血三系＋網織紅細胞＋無肝脾腫大第二節小兒貧血概述24六、小兒貧血的治療原則：去除病因（是根本）一般治療藥物治療輸血治療并發癥與合并癥治療第二節小兒貧血概述25

第三節營養性貧血

缺鐵性貧血

第十三章血液系統疾病26一、缺鐵性貧血（一）鐵的代謝含量新生兒75mg/kg兒童35-70mg/kg成人M50mg/kgF35mg/kg分布血紅蛋白（65%）肌紅蛋白（3%）儲存鐵（30%）鐵蛋白含鐵血黃素酶（0.2-0.4%）血清鐵第三節營養性貧血--缺鐵性貧血27（一）鐵的代謝鐵的來源內源性:紅細胞鐵外源性:食物鐵

黑木耳/海帶/豬肝/肉類/蛋類/豆類/綠葉蔬菜鐵的吸收部位：十二指腸和空腸上部形式:Fe2+

酸性環境下易吸收

第三節營養性貧血--缺鐵性貧血28（一）鐵的代謝

鐵的轉運食物鐵＋胃酸Vc十二指腸、空腸上部吸收入腸黏膜細胞細胞內的去鐵蛋白結合吸收入血與轉鐵蛋白結合鐵蛋白鐵蛋白血清鐵骨髓←血循環第三節營養性貧血--缺鐵性貧血29鐵的利用鐵骨髓幼紅細胞鐵原卟啉+珠蛋白血紅素+血紅蛋白（Hb）第三節營養性貧血--缺鐵性貧血30缺鐵性貧血先天儲存不足攝入不足鐵吸收障礙鐵丟失過多生長發育快（二）病因第三節營養性貧血--缺鐵性貧血31（三）發病機制1.缺鐵對血液系統影響2.缺鐵對非造血系統影響鐵++珠蛋白原卟啉原卟啉HbRBC分裂增殖RBC數小細胞低色素性貧血鐵缺乏肌紅蛋白含鐵酶體力神經系統消化道免疫力第三節營養性貧血--缺鐵性貧血32鐵缺乏演變過程紅細胞生成缺鐵期（IDE）缺鐵性貧血期（IDA）鐵減少期（ID）儲存鐵:SF骨髓外鐵

腸道鐵吸收儲存鐵:SFSITSTIBCFEPHb正常亞臨床型臨床貧血第三節營養性貧血--缺鐵性貧血33（四）臨床表現

1.起病以6月~2歲最多見，起病隱襲。2.一般表現皮膚黏膜蒼白（甲床，口唇，結膜）疲乏，頭暈等。3.髓外造血反應肝、脾輕度腫大。黏膜蒼白第三節營養性貧血--缺鐵性貧血34（四）臨床表現

4.非造血系統表現：（1）消化系統：食欲↓異食癖，吐瀉?？谇谎咨嘌咨嗳轭^萎縮，重者萎縮性胃炎吸收不良綜合癥。（2）NS癥狀：煩躁不安或萎靡不振；年長兒精神不集中，記憶力↓智力多數低于同齡兒。（3）心血管系統：明顯貧血時心率↑，心臟擴大，重者心衰（4）其他：感染，（因免疫功能↓）反甲（上皮組織異常出現）反甲第三節營養性貧血--缺鐵性貧血35（五）實驗室檢查1.血象小細胞低色素貧血，MCV↓,MCHC↓,MCH↓血涂片：紅細胞體積大小不等，以小為多，中心淡染區擴大。網織紅細胞、白細胞及血小板無特殊改變。2.骨髓象（中、晚）幼紅細胞增生活躍各期紅細胞均小、胞漿少、偏藍粒系、巨核系無改變。第三節營養性貧血--缺鐵性貧血36（五）實驗室檢查3.鐵代謝檢查

1)

血清鐵蛋白(SF)<12ug/L敏感早期(ID)2)紅細胞游離原卟啉(FEP)>500ug/dlIDE期3)血清鐵(SI)<60ug/dl4)轉鐵蛋白飽和度(TS)<15%IDA期

5)總鐵結合力(TIBC)>350ug/dl6)骨髓可染鐵與RBC內堿性鐵蛋白第三節營養性貧血--缺鐵性貧血37（六）診斷及鑒別喂養史

臨床表現

外周血象鐵代謝檢查鐵劑治療有效骨髓Hb電泳初步診斷確定診斷證實診斷鑒別診斷第三節營養性貧血--缺鐵性貧血38第三節營養性貧血--缺鐵性貧血鑒別診斷1.地中海貧血、血紅蛋白病：家族史，特殊面容，肝、脾腫大，紅細胞異型更明顯、靶形，溶血證據，HbF和Hb電泳，基因分析2.維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細胞性貧血：頑固貧血，鐵劑治療無效，部分VitB6治療有效，SI、SF、FEP升高，骨髓可見環狀鐵粒幼紅細胞3.感染/炎癥性貧血：感染和炎癥表現，治療反應

39(七)治療治療原則：去除病因、補充鐵劑1.一般治療加強護理、預防感染；貧血重者保護心功能；飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。2.病因治療糾正不良飲食習慣和食物組成，偏食糾正；治

療慢性失血。第三節營養性貧血--缺鐵性貧血40（七）治療3.鐵劑治療種類：二價鐵鹽易吸收，常用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。劑量：1～2mg/(kg.次)，2～3次/日。新法：1～2mg/(kg.次)，1～2次/周注意事項：兩餐之間服用，加維C、胃蛋白酶利于吸收，不能與牛奶、咖啡、茶同時服用。Hb正常后續服2月以補足鐵的貯存。注射鐵劑：副反應多療效觀察：3～4天Ret升高，7～0天高峰，2～3周降至正常。2周后Hb增加，癥狀好轉。

4.輸血治療：一般不需要，嚴重者5～8ml/kg（慢速）

第三節營養性貧血--缺鐵性貧血41（八）預防提倡母乳喂養及時添加輔食、鐵劑強化食品早產兒2月后補鐵治療慢性病第三節營養性貧血--缺鐵性貧血42二、營養性巨幼紅細胞性貧血由于VitB12或葉酸缺乏或兩者同時缺乏引起的大細胞性貧血。（一）病因1.攝入不足：母乳(母素食)、羊乳(葉酸)、輔食2.吸收障礙:內因子＋B12、小腸病變、藥物3.需要增加:生長發育快、慢性溶血4.消耗過多或代謝障礙：感染、酶缺乏第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血43（二）發病機制B12、葉酸對血細胞發育影響還原酶/B12

葉酸四氫葉酸核苷酸/DNA合成巨幼細胞貧血細胞核分裂增殖障礙B12參與神經髓鞘脂蛋白形成

第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血44（三）臨床表現嬰幼兒多見，起病緩慢貧血：一般表現，髓外造血，營養不良，皮膚蒼黃、虛胖神經系統：反應遲鈍、智力落后/倒退、震顫第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血45（四）實驗室檢查1.

外周血象

大細胞正色素貧血RBC：大小不等、以大為主，嗜多色/嗜點彩中性粒細胞：變大、過分葉(早期診斷)Ret、BPC減少第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血46（四）實驗室檢查2.骨髓象增生明顯活躍，紅系為主粒、紅系巨幼變，巨核系過渡分葉3.血清B12/葉酸濃度下降第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血47貧血癥狀一般表現，髓外造血，神經精神癥狀

血象：大細胞正色素性貧血，巨幼樣變

骨髓象：B12/葉酸濃度下降血清：血清葉酸水平<3ug/L提示葉酸缺乏血清VB12測定<100ug/L示缺乏。震顫智力動作倒退（五）診斷第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血48一般治療：輔食、護理、防感染

補充：維生素B12

劑量：500~1000ugim×1次或100ugimbiw×2~4w治療反應：6~7h巨幼紅細胞轉為正常；2~4dRet增加、精神癥狀好轉2w后Hb上升（六）治療第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血49補充：葉酸

劑量：葉酸5mgtidpoVitC助吸收治療反應：

1~2d巨幼紅細胞轉為正常

2~4dRet增加

2~6wHb正常（六）治療第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血50（七）預防1.改善營養2.添加輔食,注意營養均衡3.治療腸道疾?。皶r治療影響葉酸吸收）4.合理用藥（抗葉酸代謝的藥物）第三節營養性貧血—營養性巨幼紅細胞性貧血51第四節急性白血病第十三章血液系統疾病52第四節急性白血病定義：白血病(leukemia)是造血系統的惡性克隆性疾病。造血組織中某一細胞系統過度增生，浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制，導致貧血、感染發熱、出血和肝、脾、淋巴結腫大等表現。小兒白血病的流行病學年發病率3/10萬～4/10萬，全年可以發病。男孩多于女孩。急性白血病占90%～95%。5315歲以下小兒白血病年發病率約為3/10萬小兒白血病各種類型所占比例第四節急性白血病54一、病因尚未完全明了。病毒因素：人類T細胞白血病病毒(HTLV)。物理及化學因素：電離輻射、苯及很多化學物質。遺傳素質：與某些先天性疾病有關，如21-三體綜合征、先天性再生障礙性貧血伴多發畸形（Fancoin貧血）、先天性遠端毛細血管擴張性紅斑癥（Bloom綜合征）患兒的白血病發病率高于正常小兒。第四節急性白血病551.急性白血病形態學分型（FAB）ALL:L1L2L3ANLL:M0（微）M1（未）

M2（M2a,M2b）

M3（M3a,M3b）

M4(M4a,M4b,M4c,M4d）

M5（M5a,M5b）

M6M7二、分類和分型第四節急性白血病562.免疫學分型T細胞：CD2、CD3、CD7B細胞：CD10、CD19、CD22粒細胞：CD13、CD33單核細胞：CD14造血干/祖細胞CD34紅細胞：抗血型糖蛋白巨核細胞：CD41、CD42、CD613.細胞遺傳學分型

應用細胞遺傳學技術對白血病進行染色體核型和數目檢測。第四節急性白血病57三、臨床表現

見于任何年齡的小兒，以３～7歲最多。起病：急性起病，進展快，常以發熱、貧血或出血為首發癥狀。部分病例起病較緩，以進行性貧血為主要表現。非特異癥狀：乏力、食欲不振、消瘦等。第四節急性白血病581.貧血：輕重不等，隨病情的發展而加重，表現蒼白、無力等。貧血的原因：

（1）最主要是白血病細胞擴增，正常造血細胞被排擠，紅細胞成熟受干擾。（2）白血病細胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血。2.發熱：是急性白血病最常見的癥狀。熱型不定（1）白血病本身可發熱，稱為非特異性熱或腫瘤熱，但較高發熱，往往提示有繼發感染。（2）腫瘤熱是由于白細胞破壞，釋放致熱原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及腫瘤壞死因子的生成增加有關。第四節急性白血病593.出血

多數患者在病程中均有不同程度之出血，以皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻衄為常見。嚴重者可有內臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內出血。M3亞型往往出血較重。出血原因：（1）血小板質與量的異常，成熟血小板的減少最主要。（2）白血病細胞對血管壁的浸潤或在血管內形成白細胞栓子，使血管破裂。（3）感染可進一步使血小板減少，纖溶活性增強等。第四節急性白血病604.浸潤表現（1）肝、脾、淋巴結腫大（2）骨痛或關節痛（3）中樞神經系統浸潤（4）睪丸浸潤（5）其它部位浸潤:胃腸道，皮膚、腮腺、眼球旁軟組織浸潤致眼球突出、局部無痛性腫物等。第四節急性白血病61四、實驗室檢查1.血象紅細胞及血紅蛋白減低，為正細胞正色素性貧血。白細胞數可以增高、正常或減低，白細胞分類中可以發現原始、幼稚淋巴細胞細胞。多數病兒血小板減少。2.骨髓象確診和評定療效的依據該類型的白血病的原始和幼稚細胞極度增生；白血病性原始細胞占NEC的30%以上，中間階段細胞缺如。幼紅細胞和巨核細胞減少原始細胞形態異常ANLL可見Auer小體。第四節急性白血病623.細胞化學染色4.免疫學檢查5.細胞遺傳學檢查：部分患者有染色體異常。6.溶菌酶檢查急單和急粒單白血病顯著升高，急粒可正常也可升高。而急淋則常低于正常。故測定溶菌酶有利于鑒別白血病類型。第四節急性白血病63五、診斷診斷依據：臨床表現、血象、骨髓形態學和組織化學，進一步分型需參考細胞免疫學、細胞遺傳學和分子生物學檢查。急性白血?。汗撬柚邪籽〖毎?0%。第四節急性白血病64鑒別診斷再生障礙性貧血傳染性單核細胞增多癥類白血病反應風濕性關節炎第四節急性白血病65六、治療治療原則：采用以化療為主的綜合治療措施?；熢瓌t：早期、聯合、足量、間歇、交替、長期、個體化。治療分階段進行：（1）誘導緩解：早期連續強烈化療（2）鞏固強化治療（3）規則的維持治療和定期強化（4）髓外白血病防治第四節急性白血病66六、治療緩解標準：1.臨床表現消失。2.血象基本恢復正常。3.骨髓象骨髓增生活躍，原始細胞（白血病細胞）＜5%第四節急性白血病67小兒白血病治療進展

ALLANLLCR率90%70～80%

5年CCR率70～80%40～50%第四節急性白血病68第五節免疫性血小板

減少性紫癜第十三章血液系統疾病69一、定義免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocytopenicpurpura,ITP)又稱特發性血小板減少性紫癜，是一種自身免疫性出血性疾病，是小兒最常見的出血性疾病。其特點是機體產生抗自身血小板抗體使血小板破壞、巨核細胞成熟障礙，導致外周血血小板減少。臨床上以皮膚、粘膜自發性出血，血小板減少，出血時間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性為特征。第五節免疫性血小板減少性紫癜

70二、病因及發病機制

（一）病因感染：急性病人有前驅感染史免疫因素：患者體內發現抗血小板抗體或血小板相關抗體肝、脾的作用血小板遭到破壞及抗體產生的場所其他因素：雌激素第五節免疫性血小板減少性紫癜

71（二）發病機制自身抗血小板抗體(主要為IgG）血小板減少及出血機制病毒感染---機體---在脾臟產生抗體---吸附在血小板表面---脾臟---巨噬細胞吞噬---血小板壽命縮短--血小板減少第五節免疫性血小板減少性紫癜

72血小板減少及出血機制巨核細胞---骨髓破壞----巨核細胞減少----骨髓代償早期巨核細胞增多---成熟障礙--血小板減少毛細血管通透性、脆性增加血小板抗體可以免疫損傷毛犀血管內皮細胞---毛細血管壁通透性、脆性增加---表現自發性出血及使出血加重,壓脈帶試驗陽性第五節免疫性血小板減少性紫癜73三、臨床表現（一）急性型多見于兒童發病前1~3周多有上呼吸道等感染史起病急，可有畏寒、發熱的前驅癥狀皮膚黏膜瘀點、瘀斑，甚至血皰、血腫內臟出血：嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血、顱內出血病程多自限性，一般1~6月第五節免疫性血小板減少性紫癜74（二）慢性型多見于學齡期小兒起病隱襲皮膚、黏膜出血內臟出血少見，但常有月經過多反復發作，自發性緩解少見第五節免疫性血小板減少性紫癜75急性型與慢性型ITP的鑒別

急性型慢性型年齡1~5歲學齡期小兒性別無區別女性較多誘因常見，感染史不常見起病急聚隱匿出血癥狀明顯，皮膚粘膜出血不明顯血小板數＜20×l09/L30~80×l09/L血小板壽命1~6h12~24h巨核細胞增多成熟瘴礙增多或正常病程

1~6月，自發緩解

數月~數年無自發緩解第五節免疫性血小板減少性紫癜

76四、實驗室檢查1.血象：血小板數減少，形態異常（大或碎片），白細胞正?；蛟龆?，紅細胞和血紅蛋白正?；驕p少2.骨髓象：巨核細胞增多或正常，且伴成熟障礙，產板巨核細胞減少及血小板形態異常3.其他血小板相關抗體（P