泛血管危險因素的管理單位：北京市某某某醫(yī)院部門：***科講者：***泛血管疾病概述泛血管的風險評估泛血管風險因素的管理總結1234目錄PAGEOFCONTENT01泛血管疾病概述概述-動脈粥樣硬化性疾病管理不止步于心、腦參考文獻在下方備注框內(nèi)61.5%的PAD患者合并其他血管床病變24.7%的CAD患者合并其他血管床病變CADPADCeVDREACH登記注冊研究發(fā)現(xiàn)，15.9%的動脈粥樣硬化性疾病患者合并其他血管床病變冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾病是表現(xiàn)在不同血管床的同一類動脈粥樣硬化性疾病認識泛血管疾病—認識疾病的新思路泛血管泛血管指人體的血管系統(tǒng)，是以血管病變（其中95％為動脈粥樣硬化）為共同病理特征，主要危害心、腦、腎、四肢及大動脈等重要器官的一組系統(tǒng)性血管疾病。廣義的泛血管疾病還包括小、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫相關的血管疾病。泛血管疾病可表現(xiàn)為冠狀動脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、也可表現(xiàn)為2個或以上血管疾病的綜合，即多血管疾病。防控理念體現(xiàn)共性和個性的統(tǒng)一，即系統(tǒng)性防治和血管病變的針對性干預的統(tǒng)一從單個器官的篩查轉變?yōu)榫C合危險因素和多血管床病變進行評估和危險分層，對系統(tǒng)性因素進行整體防控強調(diào)多學科合作和跨學科整合的新型疾病管理模式，為患者提供更為全面的綜合治療多學科性整體性系統(tǒng)性正式發(fā)布《泛血管疾病綜合防治科學聲明》20192002Lanzer和Topol等正式提出“泛血管”疾病的概念1990s末進一步提出“血管網(wǎng)絡”的概念1990國內(nèi)學者提出“血管樹”概念1990國內(nèi)學者提出“血管樹”概念參考文獻在下方備注框內(nèi)泛國外的臨床研究表明，多血管疾病患者占入選病例的比例較高1REACH研究中血管性疾病的合并發(fā)生率2血管性疾病的患病率隨著年齡的增長而增加2519%1511%1310%2721%1411%2620%118%頸動脈SA冠狀動脈SA外周動脈SA212個病人（+）SA131個病人62%（-）SA81個病人38%3體檢患者，無血管病史，未服用他汀，2種及以上SA比例為50%；3種SA比例為20%。SA:亞臨床動脈粥樣硬化大于55歲人群參考文獻在下方備注框內(nèi)相較于單一血管床疾病，多血管疾病患者的MACEs發(fā)生風險顯著升高7年MACE事件發(fā)生率（%）IMPROVE-IT研究事后分析CAD合并不同血管床病變較單純CAD患者的7年MACEs事件發(fā)生率（包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、外周血栓形成）均明顯升高主要終點事件（%）有多血管病變，有DM有多血管病變，無DM無多血管病變，有DM無多血管病變，無DM患有多血管疾病或2型糖尿病患者的主要終點事件發(fā)生率（包括心血管死亡、心肌梗死、卒中）相似（P=0.8），高于無多血管疾病或糖尿病患者(P＜0.0001)。多血管疾病合并2型糖尿病患者主要終點事件風險進一步增加（HR=1.6095%CI1.38-1.85,P＜0.0001）18144例ACS患者中有11%的患者合并多血管疾病，其中6%的患者合并卒中或TIA，5.5%合并PAD，38%的多血管病患者同時患有2型糖尿病參考文獻在下方備注框內(nèi)心血管疾病預防——>泛血管疾病預防心血管疾病的一級預防的“ABCDE”ASCVD預防工作的總體建議以患者為中心的綜合ASCVD預防方法評估心血管風險2019ACC/AHA心血管疾病

一級預防指南發(fā)布《中國心血管健康指數(shù)》CHI《中國泛血管健康指數(shù)》

ChinaPVIndex02泛血管的風險評估我們的評估模式：傳統(tǒng)的風險評估模型和新的評估指標相結合動脈粥樣硬化斑塊的篩查生物標志物參考文獻在下方備注框內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的篩查早期識別斑塊動脈粥樣硬化斑塊是個體動脈粥樣硬化的直接標志物，反映了特定個體所有危險因素綜合起來的終生影響，因此，識別斑塊的存在及特征對疾病的臨床早期診斷及治療尤為重要。傳統(tǒng)方法采用傳統(tǒng)的心血管風險評分可以很好地估計人群水平的風險，但在預測個體風險時往往不夠準確，因為它忽略了危險因素嚴重程度和病程的影響。參考文獻在下方備注框內(nèi)影像學技術成像模式對動脈粥樣硬化斑塊特征的檢測及臨床應用——非侵入性影像學檢測方法教育經(jīng)歷簡介成像模式纖維帽脂質(zhì)核心巨噬細胞鈣化血栓官腔完整性血管新生斑塊負荷當前或潛在價值多普勒超聲(頸動脈/股動脈)－－－－－－++評估斑塊性質(zhì)及血流動力學冠狀動脈CT造影(CCTA)－+－+－+－+對檢測冠心病有較高的陰性預測價值;評估斑塊負荷，識別不穩(wěn)定斑塊特征冠狀動脈鈣化評分(CAC)－－－+－－－－量化斑塊的鈣化程度參考文獻在下方備注框內(nèi)影像學技術成像模式對動脈粥樣硬化斑塊特征的檢測及臨床應用——侵入性影像學檢測方法成像模式纖維帽脂質(zhì)核心巨噬細胞鈣化血栓管腔完整性血管新生斑塊負荷當前或潛在價值冠狀動脈造影(CAC)-----+--明確病變部位,評估管腔狹窄程度和范圍血管內(nèi)超聲(IVUS)++-+++-+評估斑塊負荷虛擬組織學-血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)-+-+-+-+評估斑塊負荷;識別斑塊特征血管鏡++--++--獲得血管內(nèi)膜和血流情況的實時彩色圖像光學相干斷層掃描(OCT)+++++++-識別淺表斑塊特征如血栓、侵蝕等近紅外光譜(NIRS)++++----量化斑塊脂質(zhì)負荷參考文獻在下方備注框內(nèi)影像學技術成像模式對動脈粥樣硬化斑塊特征的檢測及臨床應用-新興技術成像模式纖維帽脂質(zhì)核心巨噬細胞鈣化血栓管腔完整性血管新生斑塊負荷當前或潛在價值磁共振血管成像(MRA)----++--優(yōu)異的軟組織對比度;不產(chǎn)生電離輻射正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)--++----測量冠狀動脈的疾病活動度參考文獻在下方備注框內(nèi)超聲篩查頸動脈斑塊用于無癥狀人群危險分層的推薦路徑參考文獻在下方備注框內(nèi)冠狀動脈鈣化評分用于無癥狀中危人群風險再分類的路徑參考文獻在下方備注框內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的篩查-穩(wěn)定性胸痛患者診斷及風險分層推薦路徑注:負荷試驗包括負荷超聲心動圖、負荷心臟磁共振、負荷單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT)/正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)及負荷心電圖。CAC，冠狀動脈鈣化評分;FFRCT，CT冠狀動脈血流儲備分數(shù)動脈粥樣硬化斑塊的篩查胸痛患者診斷及風險分層推薦路徑注:本流程不適用于疑診為急性肺栓塞、急性主動脈綜合征、急性心包炎和氣胸等引起的急性胸痛;負荷試驗包括負荷超聲心動圖、負荷心臟磁共振、負荷單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT)/正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)及負荷心電圖。ACS，急性冠狀動脈綜合征;FFRCT，CT冠狀動脈血流儲備分數(shù)生物標志物生物標志物異常作為心血管病風險增強因素之一，在心血管疾病的風險分層、診斷、治療及預后評估方面發(fā)揮著重要作用。推薦生物標志物應用于心血管病風險評估為中危的人群中，以進一步篩查出高危人群，從而強化干預措施，降低心血管病發(fā)病風險。生物標志物標志物推薦心血管病風險評估界值心臟特異類

hs‐cTn心血管病高危風險界值(hs‐cTnI為例):男性>12ng/L，女性>10ng/L;建議體檢重大陽性結果界值:檢測值>99thURL存在心肌損傷可能

BNP和NT‐proBNPBNP50~100ng/L和(或)NT‐proBNP125~300ng/L:心力衰竭風險增加BNP≥100ng/L和(或)NT‐proBNP≥300ng/L:臨床考慮失代償性心力衰竭(NT‐proBNP在不同年齡和腎功能狀態(tài)下，界值不同)血脂相關類

ApoB≥1300mg/L:風險增強

Lp(a)≥300mg/L:風險增強炎癥反應類hs-CRP≥2.0mg/L:風險增強生物標志物-應用BNP和N-proBNP進行心血管健康篩查路徑注:a高危:高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史、心臟病家族史等;b:NT‐proBNP界值根據(jù)年齡界定，此界值代表<50歲人群且腎功能正常;c:參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》以及2022美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心力衰竭協(xié)會(HFSA)心力衰竭管理指南生物標志物應用hs-cTnI進行心血管健康篩查的路徑注:a高危:糖尿病(≥40歲)或LDL‐C≥4.9mmol/L(或TC≥7.2mmol/L)或CKD3/4期患者;b:初篩為高危的人群也可篩查cTn，以發(fā)現(xiàn)>99thURL人群，轉診心內(nèi)科;c:hs‐cTnI界值基于雅培化學發(fā)光平臺;d:界值分別為男/女特異性界值;e:99thURL使用不同方法界值不同;f健康生活方式:(1)合理膳食;(2)身體活動;(3)控制體重;(4)戒煙;(5)控制酒精攝入;(6)保持健康睡眠;(7)保持良好的心理狀態(tài)泛血管疾病的篩查流程病史體格檢查心臟（ECG、超聲心動圖）腦（CT/MRI）腎（尿白蛋白/肌酐、eGFR）血管（動脈超聲、冠脈鈣化積分、踝臂指數(shù)、四肢血壓）視網(wǎng)膜（眼底照相）神經(jīng)*（神經(jīng)傳導速度）生物標志物CTADSAMRA功能檢測危險因素風險增強因素有癥狀、診斷目的*糖尿病癥狀性疾病血運重建二級預防危險因素管理無癥狀性亞臨床病變降脂，抗栓阻止進展泛血管中心篩查套餐以泛血管疾病管理中心國家上報平臺為基礎，為患者提供多種篩查套餐，以供選擇03泛血管風險因素的管理摒棄局部診療思維，走向整體評估管理教育經(jīng)歷簡介泛血管—星網(wǎng)互聯(lián)互通院前篩查院外隨訪心血管內(nèi)科醫(yī)技科室內(nèi)分泌科神經(jīng)內(nèi)科血管外科院內(nèi)學科整合賦能村醫(yī)

患者數(shù)據(jù)醫(yī)療2型糖尿病患者的管理流程2型糖尿病患者問卷調(diào)查血壓、血脂、肌酐等合并ASCVD患者合并嚴重靶器官損害患者不合并CVD或嚴重靶器官損害患者超高危極高危中危高危低危風險評估生活方式危險因素成分的評估肥胖營養(yǎng)活動吸煙步驟一

一般的生活方式建議心衰腦卒中房顫冠心病外周動脈疾病及其他血管病變步驟二

根據(jù)合并癥、年齡、性別、身體狀況、愛好給予調(diào)整生活方式建議個體化生活方式干預方案微血管病變個體化多學科治療方案風險因素管理-生活方式干預一般方案合理膳食，建議高血壓患者采用美國的阻止高血壓飲食(DietaryApproachestoStopHypertension，DASH)或中國心臟健康飲食;減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5g;增加身體運動，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少50min中等強度身體運;控制體重，使體重指數(shù)<24kg/m2，腹圍男性<90cm、女性<85cm;不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙;不飲酒或限制飲酒;減輕精神壓力，保持心理平衡;健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8h的睡眠習慣參考文獻在下方備注框內(nèi)2型糖尿病患者的藥物選擇參考文獻在下方備注框內(nèi)2型糖尿病患者血糖控制目標以HbA1c作為反映血糖控制狀況的最主要指標；HbA1c控制目標應根據(jù)患者的年齡、病程、病情、藥物不良反應等分層管理并及時調(diào)整。根據(jù)預期壽命確定血糖目標，●短預期壽命患者的HbA1c目標為<8.5%；●長預期壽命患者的HbA1c目標為<7.0%。參考文獻在下方備注框內(nèi)高血壓患者藥物治療流程圖參考文獻在下方備注框內(nèi)教育經(jīng)歷簡介第一階段開始生活方式干預:限鹽，控制體重等(貫穿始終)單純高血壓合并血脂異常合并2型糖尿病合并ASCVD心力衰竭心肌梗死卒中第二階段第一階段治療3個月未達標且血壓<160/100mmHg單藥起始C、A、D、B同左側+調(diào)脂治療A+降糖藥物A+BA+BC、A、D第三階段

第二階段治療4周未達標或初始血壓≥160/100mmHg聯(lián)合治療，C+B、A+D、C+A、C+D、SPC同左側+調(diào)脂治療A+C+降糖藥物A+D+降糖藥物A+B+DA+B+CA+B+CA+B+DC+A、C+D、A+D第四階段

第三階段治療4周未達標C+A+D、C+A+B同左側+調(diào)脂治療A+C+D+降糖藥物A+B+C+DA+B+C+DA+C+D、A+B+C+D血壓目標值(mmHg)<140/90能耐受可降至<130/80<140/90能耐受可降至<130/80<130/80<130/80<1