病案首頁審查制度一、背景和目的為了確保醫院病案首頁的準確性、規范性以及信息的完整性，保障醫院整體醫療質量和管理水平的提高，特訂立本《病案首頁審查制度》。本制度的目的在于規范病案首頁的審核程序和標準，確保病案首頁填寫的信息準確及時、完整，提高醫療服務質量和管理水平，保護醫患雙方的權益。二、適用范圍本制度適用于醫院全部住院科室，適用于全部住院病案首頁的填寫和審核工作。三、職責與義務1.病案管理員病案管理員是病案首頁填寫和審核工作的負責人，其職責如下：負責對病案首頁的填寫和審核進行管理，并訂立相關的規章制度和操作流程。組織對病案首頁填寫的培訓和考核工作，提高醫務人員的操作水平。幫助醫務人員解決病案首頁填寫和審核中的問題和疑難情況。2.醫務人員醫務人員是病案首頁的填寫和審核人員，其職責如下：依照規定的填寫標準和流程，認真、準確地填寫病案首頁的各個項目。在患者住院期間，對相關信息的更改進行及時記錄和調整，并進行相應的修改和更新。負責對病案首頁進行審核，確保信息的準確性和完整性。四、審核標準和要求1.病案首頁基本信息患者基本信息：包含姓名、性別、身份證號碼、聯系方式等，應準確、完整地填寫，保證無誤。入院信息：包含入院科室、入院日期、入院方式等，應與實際情況相符，無遺漏。出院信息：包含出院科室、出院日期、出院方式等，應與實際情況相符，無遺漏。診斷信息：包含重要診斷、次要診斷等，應依據醫師診斷結果進行填寫，具體疾病名稱應準確定。手術信息：包含手術名稱、手術日期、手術操作部位等，應與實際情況相符，無遺漏。2.病案首頁費用信息住院費用：包含床位費、治療費、檢查費、化驗費、手術費等，應準確地填寫，無誤。醫保信息：包含醫保類型、醫保卡號等，應依照實際情況進行填寫，確保信息的準確性。3.病案首頁質量掌控信息準確性：每項信息應實事求是，準確反映患者的健康情形和醫療處理過程。信息完整性：每項信息應完整，無遺漏，確保完整的病案首頁可作為醫療糾紛處理和質量評估的依據。信息時效性：在患者住院期間，對相關信息的更改應及時記錄和調整。五、審核程序和流程1.病案首頁填寫流程患者入院后，醫務人員須在24小時內完成病案首頁的填寫。醫務人員按規定的標準和要求填寫病案首頁的各個項目。填寫完畢后，醫務人員將病案首頁交給病案管理員。2.病案首頁審核流程病案管理員對病案首頁進行初步審核，確保信息的完整性和準確性。如發現問題或過錯，病案管理員及時與醫務人員進行溝通，引導其修改和調整。審核通過后，病案管理員進行最終審核，并將病案首頁歸檔。3.病案首頁修改和更新流程在患者住院期間，如有信息的更改，醫務人員須及時記錄和調整，并對相應的項目進行修改和更新。修改和更新后，醫務人員須將病案首頁重新交給病案管理員，進行再次審核。六、監督與管理病案管理員及相關部門應加強對病案首頁填寫和審核工作的監督與管理，確保制度的貫徹執行。對于違反規章制度的行為，依照醫院相關管理規定進行處理。七、制度的宣傳與培訓醫院應加強對病案首頁審查制度的宣傳和培訓工作，提高醫務人員的知曉率和操作水平。病案管理員應定期組織培訓，并對醫務人員進行考核，確保制度的有效實施。八、制度的評估與改進醫院應定期對病案首頁審查制度進行評估與改進，依據實際情況進行相應的修訂和完善，確保制度的科學性和可操作性。九、附則本制度自發布之日起執行，如有需要修改的內容，由病案管理員及相關部門進行商討，并經醫院領導批準后生效。如有與本制度相沖突的文件，以本制度為準。本制度由病案管理員負責解釋和解決實施中的問題和疑難情況。本制度的內容和要求適用于醫院全部住院科