第二十章常見病毒

第四節(jié)肝炎病毒醫(yī)學(xué)技術(shù)系微免教研室病毒性肝炎病例男，20歲，學(xué)生，反復(fù)乏力、厭油、食欲減退半年，加重且腹脹、肝區(qū)隱痛、皮膚黃染2周入院。

患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)厭油、食欲減退、乏力、惡心、無嘔吐。2周前加重，并出現(xiàn)腹脹、肝區(qū)不適，家人發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，尿色亦黃，無皮膚瘙癢，睡眠稍差，大便正常，發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。

既往體健，無結(jié)核、膽囊炎和膽石癥史，不飲酒，無藥物過敏史。無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.8℃，P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

神清，面色晦暗，皮膚略黃，無蒼白和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌，心肺（-），腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性濁音（-），下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb126g/L，WBC5.2×109/L；尿蛋白（+）；肝功丙氨酶（ALT）340U/L，總膽紅素171μmol/L，HBV標(biāo)志物HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。血清球蛋白升高，白蛋白降低。問題1：引起病毒性肝炎的常見病原體？

肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原體，這些病毒分別屬于不同病毒科，性狀顯著不同，但均以肝細(xì)胞為唯一復(fù)制場(chǎng)所，引起病毒性肝炎。

甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）己型肝炎病毒（HFV）庚型肝炎病毒（HGV）消化道傳播，急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性及攜帶者血行傳播，急慢性肝炎，并與肝硬化、肝癌相關(guān)缺陷病毒，HBV為其輔助病毒主要經(jīng)血傳播主要經(jīng)血或腸道外途徑傳播，常見垂直傳播

其他病毒如黃熱病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、風(fēng)疹病毒等也可引起肝炎，但并非以肝細(xì)胞作為侵犯的唯一靶細(xì)胞，不列為肝炎病毒

乙型肝炎為全球性傳染病，我國為高流行區(qū)。據(jù)調(diào)查，全世界乙肝患者及無癥狀的HBV攜帶者約有3.5億以上，其中約1.2億在中國。乙型肝炎病毒（HBV）是乙型肝炎的病原體，屬嗜肝DNA病毒屬，有明顯的親肝性和慢性感染的傾向。乙型肝炎病毒(一)形態(tài)與結(jié)構(gòu)（二）抗原組成（三）抵抗力一、生物學(xué)性狀

形態(tài)：電鏡下病人血清中有三種病毒顆粒1.大球形顆粒：42nm，即（Dane顆粒）2.小球形顆粒：22nm3.管形顆粒

：

22nm×100~700nm.（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)

HBV結(jié)構(gòu)模式圖小球形顆粒管型顆粒大球形顆粒完整的HBV顆粒為大球形顆粒，稱Dane顆粒，直徑42nm，具有雙層衣殼。外衣殼內(nèi)衣殼核心相當(dāng)于一般病毒的包膜含雙股非閉合環(huán)狀DNA和DNA聚合酶相當(dāng)于一般病毒的衣殼

外衣殼內(nèi)衣殼核心大球形顆粒模型圖

小球形顆粒：22nm，是HBV感染者血清中最常見的顆粒。病毒體組裝過程中過剩的衣殼。不含DNA和DNA聚合酶，不具有傳染性。管型顆粒：22nm，一串聚合起來的小球形顆粒。

A

大球形顆粒

B

小球形顆粒C

管形顆粒查體：T37.8℃，P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

神清，面色晦暗，皮膚略黃，無蒼白和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌，心肺（-），腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性濁音（-），下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb126g/L，WBC5.2×109/L；尿蛋白（

+）；肝功丙氨酶（ALT）340U/L，總膽紅素171μmol/L，HBV標(biāo)志物HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。血清球蛋白升高，白蛋白降低。病毒性肝炎病例問題2：HBV標(biāo)志物指的是？pre-S（二）抗原組成內(nèi)衣殼抗原核心抗原（HBcAg）e抗原（HBeAg）外衣殼抗原表面抗原（HBsAg）前S抗原

1.表面抗原(HBsAg)包含在外衣殼中存在形式：三種顆粒表面意義：血清中出現(xiàn)HBsAg是感染HBV的標(biāo)志免疫性：中和作用機(jī)體HBsAbHBsAg抗HBs：血清中出現(xiàn)可視為乙型肝炎恢復(fù)的標(biāo)志或疫苗接種成功。為內(nèi)衣殼成分存在于Dane顆粒上由于HBV表面包圍有外衣殼，血中不能檢出（僅存在于肝細(xì)胞內(nèi)）免疫性：免疫原性強(qiáng)

抗HBc——IgM：提示HBV正在復(fù)制

2.核心抗原(HBcAg)機(jī)體HBcAb但無保護(hù)作用HBcAg3.e抗原(HBeAg)3.e抗原(HBeAg)存在于內(nèi)衣殼，為可溶性蛋白，可游離存在于血中與Dane顆粒出現(xiàn)平行其消長與DNA聚合酶消長一致免疫性：HBeAg

機(jī)體抗HBe對(duì)其抗體出現(xiàn)的意義，目前有不同的看法。

故作為HBV復(fù)制及血清具有強(qiáng)傳染性的標(biāo)志

抗HBe意義：

——抗HBe對(duì)HBV感染有一定保護(hù)作用（預(yù)示著傳染性低、預(yù)后好的征象）。

——仍有HBV復(fù)制（主要見于我國及地中海地區(qū)）應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清中的病毒DNA（三）抵抗力HBV抵抗力相當(dāng)強(qiáng)對(duì)低溫、干燥、UV、醚、氯仿、酚等均有抵抗性高壓蒸汽滅菌、0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅均可滅活病毒，但處理時(shí)間要稍長100oC，10min煮沸滅活(一)傳染源(二)傳播途徑二、致病性與免疫性HBV致病性主要傳染源：（血清傳染性）乙肝患者——潛伏期，急性期，慢性活動(dòng)期無癥狀攜帶者——最危險(xiǎn)傳染源傳播途徑：非胃腸道途徑血液、血制品傳播：醫(yī)源性傳播：輸血、輸液、注射、手術(shù)、采血、針刺、撥牙、內(nèi)窺鏡檢查等創(chuàng)傷性診療共用針頭（吸毒）、針灸、使用公用剃刀、牙刷、刺青紋身和皮膚黏膜微小損傷等母嬰傳播：可通過胎盤或產(chǎn)道傳給胎兒。哺乳也能傳播密切接觸、性接觸傳播：體液中（唾液、乳汁、陰道分泌物、精液等）——HBV感染家庭聚集現(xiàn)象專家提醒乙肝大三陽患者雖然傳染性極強(qiáng)，但在日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如共用辦公桌、電腦、同住一宿舍，同一餐廳用餐、擁抱、握手、共用廁所等不會(huì)感染HBV。三、微生物學(xué)檢查

檢查方法-檢測(cè)Dane顆粒：電鏡-檢測(cè)HBV-DNA：PCR法檢測(cè)HBV抗原及抗體：ELISA法（檢查“乙肝兩對(duì)半”）HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAgHBcAb問題3：乙肝“兩對(duì)半”？HBV抗原、抗體檢測(cè)（兩對(duì)半）HBsAg——特異性感染標(biāo)志抗HBs——中和抗體患者—既往感染恢復(fù)疫苗接種—獲得免疫力（成功）HBeAg——HBV在體內(nèi)復(fù)制，有強(qiáng)傳染性，轉(zhuǎn)

陰則表明復(fù)制停止抗HBe——預(yù)后良好。少部分人是HBV仍在

復(fù)制抗HBc——抗HBc-IgM——HBV正在復(fù)制以上指標(biāo)中1、3、5（+）——“大三陽”1、4、5（+）——“小三陽”病毒性肝炎病例查體：T37.8℃，P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

神清，面色晦暗，皮膚略黃，無蒼白和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜黃染，蜘蛛痣，肝掌，心肺（-），腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性濁音（-），下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb126g/L，WBC5.2×109/L；尿蛋白（+）；肝功丙氨酶（ALT）340U/L，總膽紅素171μmol/L，HBV標(biāo)志物HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。血清球蛋白升高，白蛋白降低。乙肝“大三陽”表HBV抗原、抗體檢測(cè)結(jié)果的臨床分析HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析+----HBV感染或無癥狀攜帶者+-+--急性或慢性乙型肝炎，或無癥狀攜帶者+-+-+急性或慢性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)“大三陽”）+--++急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽”）-+-++既往感染恢復(fù)期-+-+-既往感染恢復(fù)期----+既往感染或“窗口期”-+---既往感染或接種過疫苗血清HBV-DNA檢測(cè)——病毒存在和復(fù)制最可靠指標(biāo)血清DNA聚合酶檢測(cè)——病毒正在復(fù)制四、防治原則一般預(yù)防——切斷傳染源嚴(yán)格消毒病人，攜帶者的血液及分泌物嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員重視醫(yī)源性傳播特異預(yù)防治療：抗病毒，保肝1.乙型肝炎病毒的核酸類型是A.單股RNAB.雙股RNAC.雙股線狀DNAD.雙股環(huán)狀DNAE.單股DNA2.對(duì)HBcAg敘述錯(cuò)誤的是A.存在于Dane顆粒的內(nèi)部 B.具有較強(qiáng)抗原性 C.不易在血循環(huán)中檢出D.相應(yīng)抗體具有保護(hù)作用3.下列可以抗HBV感染的是

A.HBsAgB.HBsAbC.HBcAbD.DNA多聚酶E.HBcAg知識(shí)鞏固4.血液中不易查到的HBV抗原是A.HBsAg

B.HBcAg