第十二章

抗癲癇藥-上

何忠芳01概述02癲癇的發作類型03抗癲癇藥的臨床應用原則04抗癲癇藥05案例分析2概述癲癇俗稱“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。表現：運動、感覺、意識和自主神經功能異常，并伴有腦電圖異常。特點：有突發性、短暫性和反復發作性。3國際上癲癇分類癲癇的發作類型4部分性發作全身性發作單純部分性發作復雜部分性發作失神發作強直—陣攣性發作抗癲癇藥的臨床應用原則根據癲癇發作類型合理選藥給藥劑量給藥方法長期用藥注意觀察藥物不良反應5抗癲癇藥物--傳統卡馬西平（carbamazepine，CBZ）丙戊酸鈉（sodiumvalproate,VPA）苯妥英鈉（phenytoinsodium,PHT）苯巴比妥（phenobarbital,PB）地西泮（diazepam）6拉莫三嗪（lamotrigine,LTG）托吡酯（topiramate）加巴噴丁（gabapentin）左乙拉西坦（levetiracetam,LEV）奧卡西平（oxcarbazepine,OXC）唑尼沙胺（zonisamide）抗癲癇藥--新型氨己烯酸（vigabatrin）非爾氨酯（felbamate）噻加賓（tiagabine）78傳統AEDs電壓依賴性的鈉通道阻滯劑增加腦內或突觸的GABA水平選擇性增強GABA介導的作用直接促進氯離子的內流鈣通道阻滯劑其它卡馬西平＋＋？

＋＋苯二氮?類

＋＋

苯巴比妥

＋＋＋＋？

苯妥英鈉＋＋

？＋撲癇酮

丙戊酸鈉？＋？

＋＋＋抗癲癇藥的可能作用機制9傳統生物利用度（％）一級動力學蛋白結合率（％）半衰期（h）血漿達峰濃度時間（h）活性代謝產物對肝酶的作用卡馬西平

75－85是65－8525－34(初用藥)8－20(4周后)4－8有誘導自身誘導苯巴比妥80－90是45－5040－901－6無誘導苯妥英鈉95否9012－223－9無誘導丙戊酸鈉70~100是90－958－151－4有抑制抗癲癇藥的藥代動力學特征抗癲癇精神運動性發作——最有效（首選）強直-陣攣性發作、單純部分性發作——首選藥之一失神性發作、肌陣攣性發作——療效差或無效抗癲癇藥--卡馬西平作用及應用10抗外周神經痛對三叉神經痛和舌咽神經痛的療效優于苯妥英鈉抗躁狂抗抑郁對躁狂癥、抑郁癥治療作用明顯尚能減輕或消除精神分裂癥的躁狂、妄想癥狀對鋰鹽無效的躁狂抑郁癥也有效作用及應用11抗癲癇藥--卡馬西平常見：眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調、手指震顫、水鈉潴留等。亦可有皮疹和心血管反應，一般不嚴重，一周左右逐漸消退，不需中斷治療。偶見：骨髓抑制、肝損害等。不良反應12抗癲癇藥--卡馬西平卡馬西平為肝藥酶誘導劑，能加速口服抗凝血藥、其他抗癲癇藥、雌激素、環孢素、左甲狀腺素、奎尼丁、洋地黃類等的代謝，使藥效降低紅霉素、丙戊酸鈉、西咪替丁、異煙肼等肝藥酶抑制劑能抑制卡馬西平的代謝，使血藥濃度升高，毒性反應增加卡馬西平與對乙酰氨基酚合用，肝臟中毒的危險增加，且對乙酰氨基酚療效降低藥物相互作用13抗癲癇藥--卡馬西平廣譜抗癲癇藥，對各種類型的癲癇都有一定療效：強直-陣攣性發作——療效不及苯妥英鈉和苯巴比妥，但對后兩藥無效者仍有效失神性發作——療效優于乙琥胺，但因其肝毒性，不作首選藥14抗癲癇藥—丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，對各種類型的癲癇都有一定療效：復雜部分性發作——療效近似于卡馬西平非典型小發作——療效不及氯硝西泮強直-陣攣性發作合并失神性發作（首選）對其他藥物未能控制的頑固性癲癇可能奏效15抗癲癇藥—丙戊酸鈉不良反應常見一過性消化系統癥狀,如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。中樞神經系統癥狀較消化系統發生率低,表現為嗜睡、乏力、精神不集中、震顫及共濟失調等,通常隨劑量的減少而消失。多發生肝損害.30%患者在最初幾個月內出現無癥狀性肝功能異常，主要表現為天冬氨酸氨基轉移升高。用藥期問應定期檢查肝功能。少數患者出現皮疹脫發、血小板減少和血小板聚集障礙所致的出血時間延長。16抗癲癇藥—丙戊酸鈉患者病情及用藥患者，男，21歲，癲癇全身強直-陣攣性發作，服用卡馬西平1400mg/d（早晨600mg，睡前800mg）治療，血藥濃度已達14μg/ml，但每隔6~8周仍有一次發作，血藥濃度再增高就會出現中毒癥狀。后加服丙戊酸鹽，逐漸增至1000mg，每日3次，目的是用丙戊酸鹽代替卡馬西平，兩次測定血藥濃度分別為40μg/ml和43μg/ml，癲癇發作頻率卻毫無改變。將卡馬西平每周減量200mg，未出現癲癇發作；減至600mg/d時，丙戊酸鹽血藥濃度為53μg/ml；停用卡馬西平后3周，出現手顫、眩暈，工作時難以集中精力，此時丙戊酸鹽血藥濃度為126μg/ml。17抗癲癇藥--案例1用藥分析與指導卡馬西平為強效肝藥酶誘導劑，丙戊酸鹽與之合用，臨床研究顯示兩藥合用時丙戊酸鹽的血藥濃度僅能達到丙戊酸鹽單用時的50%，在卡馬西平減量過程中，丙戊酸鹽的血藥濃度隨之增高，直到停用卡馬西平1~2周后，丙戊酸鹽的血藥濃度水平仍保持緩緩升高。18抗癲癇藥--案例1用藥分析與指導停用卡馬西平后3周出現的癥狀與輕至中度丙戊酸鹽