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文檔簡介

第十二章

抗癲癇藥-上

何忠芳01概述02癲癇的發(fā)作類型03抗癲癇藥的臨床應(yīng)用原則04抗癲癇藥05案例分析2概述癲癇俗稱“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”,是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電,導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。表現(xiàn):運(yùn)動(dòng)、感覺、意識和自主神經(jīng)功能異常,并伴有腦電圖異常。特點(diǎn):有突發(fā)性、短暫性和反復(fù)發(fā)作性。3國際上癲癇分類癲癇的發(fā)作類型4部分性發(fā)作全身性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作失神發(fā)作強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作抗癲癇藥的臨床應(yīng)用原則根據(jù)癲癇發(fā)作類型合理選藥給藥劑量給藥方法長期用藥注意觀察藥物不良反應(yīng)5抗癲癇藥物--傳統(tǒng)卡馬西平(carbamazepine,CBZ)丙戊酸鈉(sodiumvalproate,VPA)苯妥英鈉(phenytoinsodium,PHT)苯巴比妥(phenobarbital,PB)地西泮(diazepam)6拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)托吡酯(topiramate)加巴噴丁(gabapentin)左乙拉西坦(levetiracetam,LEV)奧卡西平(oxcarbazepine,OXC)唑尼沙胺(zonisamide)抗癲癇藥--新型氨己烯酸(vigabatrin)非爾氨酯(felbamate)噻加賓(tiagabine)78傳統(tǒng)AEDs電壓依賴性的鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸的GABA水平選擇性增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的作用直接促進(jìn)氯離子的內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它卡馬西平++?

++苯二氮?類

++

苯巴比妥

++++?

苯妥英鈉++

?+撲癇酮

丙戊酸鈉?+?

+++抗癲癇藥的可能作用機(jī)制9傳統(tǒng)生物利用度(%)一級動(dòng)力學(xué)蛋白結(jié)合率(%)半衰期(h)血漿達(dá)峰濃度時(shí)間(h)活性代謝產(chǎn)物對肝酶的作用卡馬西平

75-85是65-8525-34(初用藥)8-20(4周后)4-8有誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)苯巴比妥80-90是45-5040-901-6無誘導(dǎo)苯妥英鈉95否9012-223-9無誘導(dǎo)丙戊酸鈉70~100是90-958-151-4有抑制抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征抗癲癇精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作——最有效(首選)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作——首選藥之一失神性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作——療效差或無效抗癲癇藥--卡馬西平作用及應(yīng)用10抗外周神經(jīng)痛對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉抗躁狂抗抑郁對躁狂癥、抑郁癥治療作用明顯尚能減輕或消除精神分裂癥的躁狂、妄想癥狀對鋰鹽無效的躁狂抑郁癥也有效作用及應(yīng)用11抗癲癇藥--卡馬西平常見:眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、手指震顫、水鈉潴留等。亦可有皮疹和心血管反應(yīng),一般不嚴(yán)重,一周左右逐漸消退,不需中斷治療。偶見:骨髓抑制、肝損害等。不良反應(yīng)12抗癲癇藥--卡馬西平卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑,能加速口服抗凝血藥、其他抗癲癇藥、雌激素、環(huán)孢素、左甲狀腺素、奎尼丁、洋地黃類等的代謝,使藥效降低紅霉素、丙戊酸鈉、西咪替丁、異煙肼等肝藥酶抑制劑能抑制卡馬西平的代謝,使血藥濃度升高,毒性反應(yīng)增加卡馬西平與對乙酰氨基酚合用,肝臟中毒的危險(xiǎn)增加,且對乙酰氨基酚療效降低藥物相互作用13抗癲癇藥--卡馬西平廣譜抗癲癇藥,對各種類型的癲癇都有一定療效:強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作——療效不及苯妥英鈉和苯巴比妥,但對后兩藥無效者仍有效失神性發(fā)作——療效優(yōu)于乙琥胺,但因其肝毒性,不作首選藥14抗癲癇藥—丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥,對各種類型的癲癇都有一定療效:復(fù)雜部分性發(fā)作——療效近似于卡馬西平非典型小發(fā)作——療效不及氯硝西泮強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作合并失神性發(fā)作(首選)對其他藥物未能控制的頑固性癲癇可能奏效15抗癲癇藥—丙戊酸鈉不良反應(yīng)常見一過性消化系統(tǒng)癥狀,如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較消化系統(tǒng)發(fā)生率低,表現(xiàn)為嗜睡、乏力、精神不集中、震顫及共濟(jì)失調(diào)等,通常隨劑量的減少而消失。多發(fā)生肝損害.30%患者在最初幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)無癥狀性肝功能異常,主要表現(xiàn)為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移升高。用藥期問應(yīng)定期檢查肝功能。少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹脫發(fā)、血小板減少和血小板聚集障礙所致的出血時(shí)間延長。16抗癲癇藥—丙戊酸鈉患者病情及用藥患者,男,21歲,癲癇全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,服用卡馬西平1400mg/d(早晨600mg,睡前800mg)治療,血藥濃度已達(dá)14μg/ml,但每隔6~8周仍有一次發(fā)作,血藥濃度再增高就會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。后加服丙戊酸鹽,逐漸增至1000mg,每日3次,目的是用丙戊酸鹽代替卡馬西平,兩次測定血藥濃度分別為40μg/ml和43μg/ml,癲癇發(fā)作頻率卻毫無改變。將卡馬西平每周減量200mg,未出現(xiàn)癲癇發(fā)作;減至600mg/d時(shí),丙戊酸鹽血藥濃度為53μg/ml;停用卡馬西平后3周,出現(xiàn)手顫、眩暈,工作時(shí)難以集中精力,此時(shí)丙戊酸鹽血藥濃度為126μg/ml。17抗癲癇藥--案例1用藥分析與指導(dǎo)卡馬西平為強(qiáng)效肝藥酶誘導(dǎo)劑,丙戊酸鹽與之合用,臨床研究顯示兩藥合用時(shí)丙戊酸鹽的血藥濃度僅能達(dá)到丙戊酸鹽單用時(shí)的50%,在卡馬西平減量過程中,丙戊酸鹽的血藥濃度隨之增高,直到停用卡馬西平1~2周后,丙戊酸鹽的血藥濃度水平仍保持緩緩升高。18抗癲癇藥--案例1用藥分析與指導(dǎo)停用卡馬西平后3周出現(xiàn)的癥狀與輕至中度丙戊酸鹽

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