護理不良事件管理

和警示教育

一、護理不良事件的定義二、發生不良事件的危險因素三、不良事件分級標準四、不良事件性質劃分五、護理不良事件報告制度和流程六、不良事件報告原則七、報告與管理八、獎懲機制九、警示教育一、何謂護理不良事件（定義）護理安全（不良）事件是指在臨床護理活動中，任何可能影響患者的診療護理結果、增加患者的痛苦和負擔、可能引發護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。二、發生不良事件的危險因素護理人員的配置護理人員的學歷患者的年齡、住院時間、病情危重程度醫院的等級和規模三、不良事件分級標準（香港醫藥管理局）Ⅰ級Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理。事件已經發生并已執行，但未造成傷害。Ⅲ級Ⅳ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理。重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級永久性功能喪失。Ⅵ級死亡。四、不良事件性質劃分1.護理隱患由于及時發現錯誤或危險因素，但未形成事實。2.護理意外護理人員執行了相關規章制度規程、評估、宣教、措施到位，主要由于病人或疾病本身造成的病人機體與功能損害。3.護理缺陷在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差,并對患者的診斷和治療造成了不同程度影響。按造成影響的程度不同而分為缺點、一般差錯、嚴重差錯和事故。

3.護理缺陷（1）護理缺點在臨床護理工作中，雖然有誤差，被發現后得到及時糾正，且誤差未發生在患者身上，或已發生在患者身上，未造成直接或間接不良影響。3.護理缺陷（2）護理差錯一般差錯：在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差，發現后得到及時糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。3.護理缺陷（2）護理差錯嚴重差錯：在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大，但未造成嚴重不良后果。

3.護理缺陷（3）護理事故1.護理人員工作失職

2.護理人員嚴重違反操作規程

3.手術室器械護士、巡回護士清點失誤

4.搶救藥品及物品準備有誤

5.發放未消毒或過期的手術包等物品

6.局部注射造成組織壞死

五、護理安全（不良）事件報告制度一、實行護理部、大科、病區三級安全管理架構，各級管理人員認真履行安全職責，做好護理安全監控工作。二、護士在護理活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。三、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。四、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取補救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。五、護理安全（不良）事件報告原則：發生不良事件的科室和個人，實行非懲罰性、保密性、主動報告的原則。五、護理安全（不良）事件報告制度六、護理安全（不良）事件報告方式：發生護理不良事件后，可以采用多種形式如實上報（口頭、網絡、書面）。可以實名報告也可以匿名報告。對主動上報的科室和個人的有關信息，醫院將嚴格保密。七、護理安全（不良）事件報告的時間和程序：一般差錯當事人當天向病區護士長報告，由病區護士長當日報科護士長，科護士長二個工作日內向護理部報告；嚴重差錯及事故應立即口頭報告值班醫師、病區護士長或科主任，大科護士長及時上報護理部，護理部及時向主管副院長報告。事后在24～48小時內填寫《不良事件報告表》上交，科室復印一份存檔。八、各護理單元應建立護理安全（不良）事件與隱患信息缺陷記錄本，及時做好護理不良事件與隱患信息的相關記錄。九、病區護士長一周內組織討論，對發生不良事件的原因、影響因素及管理等各個環節做好分析，確定根本原因，制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況；護士長將討論結果和改進措施呈交大科護士長；每月對本病區護理不良事件進行小結一次。十、科護士長參與科室護理不良事件的討論，提出建設性意見，并在一周內報送護理部；每月對本轄區護理不良事件進行小結一次。五、護理安全（不良）事件報告制度十一、護理部組織護理質量與安全管理委員會成員對護理不良事件進行分析、討論、提出防范和改進措施，并把定性和處理意見反饋給科室；每月對全院護理不良事件進行小結一次，并在護士長例會上反饋通報。十二、激勵措施：對主動、及時上報不良事件的人員給予獎勵，每例20元；如不按規定主動報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，必須按醫院相關制度與情節輕重給予處罰。對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予表揚與獎勵。十三、護理部根據不良事件調查報告修改管理流程及管理制度中的薄弱環節，并連同不良事件以不具名形式，向護理單元公布，防止同類事件的再次發生。十四、發生護理不良事件達到護理差錯、事故的、參照廣西壯族自治區衛生廳《差錯事故報告與處理制度》執行。五、護理不良事件報告處理流程六、不良事件報告原則主動性非處罰性保密性強制性六、不良事件報告原則1主動性醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提供信息是報告人（部門）的自愿行為2非處罰性報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對報告人員和部門處罰的依據六、不良事件報告原則3保密性醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息4強制性發生警戒事件、重大不良事件、醫療差錯事件屬強制報告范疇七、報告與管理報告時限：一般差錯當事人當天向病區護士長報告，由病區護士長當日報科護士長，科護士長二個工作日內向護理部報告。嚴重差錯及事故應立即口頭報告值班醫師、病區護士長或科主任，大科護士長及時上報護理部，護理部及時向主管副院長報告。事后在24～48小時內填寫《不良事件報告表》上交，科室復印一份存檔。七、報告與管理報告途徑：目前我院上報護理安全（不良）事件的途徑有：1.院內網；2.電子郵件：護理部qzeyhlb@163.com；3.口頭電話報告：電4.書面報告：欽州市第二人民醫院護理部（文峰南路219號）郵政編號：535000。

七、報告與管理書面報告：填寫護理安全（不良）事件報告表護理安全（不良）事件報告表(3月修訂).doc八、獎懲機制為了鼓勵護理人員主動報告護理安全（不良）事件，達到衛生部提出的患者安全目標，特制訂本機制。（一）對主動、及時上報不良事件的人員給予獎勵，每例20元。（二）對主動報告護理安全（不良）事件的個人獎勵護理安全質量分5分/例，獎勵科室護理質量安全附加分5分/例。（三）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予表揚與獎勵。（四）如不按規定主動報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，必須按醫院相關制度與情節輕重給予處罰。

九、警示教育1.護理人員工作失職交接班不認真觀察病情不嚴密不按時巡視病房未能及時發現病情變化而喪失搶救時機

2.護理人員嚴重違反操作規程

不認真執行醫囑及查對制度，輸錯血、打錯針、發錯藥護理不到位發生嚴重燙傷、III度褥瘡（壓瘡）對昏迷、躁動患者或小兒未采取安全措施致使患者墜床

結扎止血帶未及時解除造成組織壞死、肢體殘疾等

2.護理人員嚴重違反操作規程案例一：未嚴格執行臨床帶教規程

某年的一天，某三甲醫院消化內科，收治了一位消化道大出血患者李某，當天晚上，值班醫生下醫囑讓張護士繼續給他口服凝血酶止血。當天消化科病情較重患者多，護士工作量大，由于急著要處理幾個病情較重的新入院患者，張護士讓剛剛進入科室實習的護士小王給李某用凝血酶。口頭交代“將凝血酶給28床李某“推”進去”，交代完就匆匆忙忙去處理另一個患者了。小王想當然的認為張護士是讓她給李某靜脈推注，其實張護士是讓她從胃管將凝血酶推進去，結果可想而知。以該醫院消化內科的醫療技術和實力，李某的病本來可以治愈，然而卻被錯誤的操作奪去寶貴的生命。2.護理人員嚴重違反操作規程案例二：未嚴格執行搶救工作制度患者男性，成年，因急性胰腺炎疼痛性休克，在搶救時醫師下達口頭醫囑肌注“哌替啶50”，護士為剛參加工作不久的年輕護士，誤聽為“5支”，重問一次仍聽錯（醫生有方言口音），即給患者肌注哌替啶500mg，8分鐘后患者出現紫紺，四肢抽搐，經搶救無效死亡。

3.手術室器械護士、巡回護士清點失誤

手術室器械護士或巡回護士，清點紗布、器械有誤以致使紗布或器械等異物滯留在患者體內或軟組織內。

4.操作失誤

手術中電刀筆，負極板放置問題致患者電灼傷的護理不良事件。5.未嚴格檢查有效期發放未消毒或過期的手術包等物品，造成嚴重感染者。

6.操作不慎未按規章制度執行，責任心不強致患者出現合并癥的護理不良事件。2.護理人員嚴重違反操作規程案例三：護理不到位發生嚴重燙傷或III度褥瘡（壓瘡）患者張某，從高樓墜下，身體多處骨折，該患者體形肥胖，局部皮膚挫傷，嚴重的復合型損傷導致雙下肢感覺運動消失，入院后給與Ⅰ級護理。但由于責任護士和護士長未及時進行高危因素評估，未及時備案，在患者入院48小時即發生骶尾部、臀部皮膚壓瘡。之后家屬上告，以此為據說明醫療護理措施不到位，經省醫學會鑒定為三級醫療事故。2.護理人員嚴重違反操作規程案例四：對昏迷、躁動患者或高危患者或小兒未采取安全措施致使患者墜床患者唐老太，75歲，因高血壓、冠心病住進某三甲醫院，因為床位緊缺，老太太被安排在走廊的加床上，沒有護欄，當日凌晨，病床上的老太太翻身從病床滾下，左股骨骨折，立即進行手術治療，后經鑒定未五級傷殘，因入院時該院護士未對患者進行跌倒/墜床高危評估，未把風險告知患者及家屬，經醫學會鑒定為四級醫療事故。3.手術室器械護士、巡回護士清點失誤