支付制度改革的趨勢支付制度改革的趨勢目前北京市醫療保險支付方式采用項目付費，服務價格十五年沒有調整，造成價值明顯扭曲人口老齡化趨勢已顯現，醫療保險繳費規定，在職繳費，退休不繳費，而退休人員的醫療費用占醫療保險支出的70%以上，收支不平衡將是必然住院醫療服務成本結構中藥品和耗材68%顯然違背管理原則支付方式改革成為醫療改革的引擎支付制度改革的趨勢北京與澳大利亞住院醫療費用結構比較北京澳大利亞支付制度改革的趨勢不同支付制度的比較

項目付費制預定額付費制總額預付制計費單元服務項目住院1日或1次住院總服務量優點適合制定醫療技術科室預算，滿足病人要求；促進技術發展適合制定年度預算；優化臨床服務過程；降低治療成本；可以評估臨床治療結果適合長期計劃；提倡預防為主；提高衛生資源的使用效率；可以評估衛生服務整體工作缺點醫療總成本難控制抑制某些技術發展某些嚴重病例得不到及時治療監管目標費用流程結構適用范圍防風險防醫療資源濫用防過度的醫療實施難點核心項目價格調整困難技術標準要求較高對服務提供部門管理者能力要求高支付制度改革的趨勢各利益相關者在三種支付制度中的

行為表現相關者按服務項目支付按診斷相關組定額預付總額預付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險機構重點管理費用，核心價格調整滯后重點管理質量，與預算掛鉤嚴格預算管理，兼顧管理質量醫療機構激勵機制、收入導向提高效率、調整結構、招標采購，縮短平均住院日，使用臨床路徑，病例難度升級控制成本，加強健康管理，減少供給醫務人員誘導消費重視應用研究，參與管理，引進新技術，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級費用支出前松后緊，推諉患者雇主反對提高醫療保險費用反對提高醫療保險費用反對提高醫療保險費用患者要求降低個人負擔、要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫療機構提供更好的服務，使用貴重藥品和耗材供應商技術改造，推動藥品耗材占總費用比例技術創新，提供核心技術產品公司兼并，形成壟斷企業兼并，形成壟斷支付制度改革的趨勢支付方式改革中各利益相關者的

利益、價值和權力相關者利益價值權力政府財政負擔尋求社會穩定決定支付制度改革保險機構收支平衡追求效益最大化設計支付制度改革醫療機構醫療服務費用構成比追求收益最大化參與支付制度改革醫務人員人員工資增長率追求發展參與支付制度改革雇主醫療保險基金繳費比例追求利潤最大化建議降低保費患者個人現金支付比率追求效用最大化呼吁降低個人負擔供應商藥品和耗材費用比追求利潤最大化反對支付制度改革支付制度改革的趨勢醫療保險按項目付費對提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制總額支付對保方更有利，對有實力的提供方有抑制作用定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會完全滿意DRGs是醫?；既侥軌蚬沧R的醫療服務產出的分類工具選擇DRG-PPS成為支付方式改革的必然趨勢支付制度改革的趨勢引進DRG進行醫院績效管理支付制度改革的趨勢2003年我院胡牧受北京市政府有關部門的委托牽頭組織北京市DRGs-PPS項目組開展研究2005年醫院進一步縮短平均住院日，而醫院績效管理存在存在著鞭打快牛的現象，使用DRGs對住院服務工作進行相對客觀的評價，調整了科室工作計劃2009年應用病理綜合指數（CMI）作為考核指標和激勵依據，防止科室為了提高效率而舍棄收治復雜病例。支付制度改革的趨勢17家三甲醫院的治療疾病范圍和技術難度分布（2010年）CMIDRGs組數支付制度改革的趨勢2010

年十七家醫院單位（執業醫生）產出（權重）支付制度改革的趨勢2010年17家醫院時間消耗指數和費用消耗指數時間消耗指數費用消耗指數支付制度改革的趨勢2010年十七家醫院低風險組死亡率支付制度改革的趨勢2010年十七家醫院中低風險組死亡率支付制度改革的趨勢2010年17家醫院績效指標值匯總醫院名稱病例組合指數DRG組數費用效率指數時間效率指數低風險死亡率中低風險死亡率信息可靠性北京大學第三醫院1.0125530.9420.7260.01%0.09%99.06協和醫院1.0045530.9940.7940.03%0.33%81.25積水潭醫院1.2714861.2770.9780.03%0.28%94.35同仁醫院0.8885331.0361.0350.01%0.29%94.47北大一院0.9625501.0070.9280.03%0.22%94.95人民醫院1.0775351.0680.9030.01%0.37%97.13安貞醫院1.9364401.2060.8910.04%0.56%87.10中日醫院0.9695331.1821.0270.01%0.22%85.61天壇醫院1.5914671.0010.9770.03%0.28%94.95支付制度改革的趨勢使用DRG幫助醫院提高了績效管理的精度，到2010年醫院平均住院日降至7.27天，相當于全市三級醫院的72.6%，單位費用只相當與全市三級醫院的94.2%，在提高效率同時沒有使疾病復雜程度降低，CMI保持在1以上，沒有影響醫療質量，低風險死亡病組死亡率在0.01%，中低風險死亡率在0.09%支付制度改革的趨勢電子病歷提高業務運行效率支付制度改革的趨勢醫療保險患者采用病種組合付費（DRG-PPS），結算的依據為病案首頁作為結算的依據；醫療保險部門要求在出院患者出院后5個工作日內完成結算，而病案室5個工作日僅能回收85.96%的病歷完成病案首頁填報，前提條件是整個病案的完成；因此，在醫院服務效率不斷的提高時，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質保量完成，必須通過技術手段來實現，建立電子病案系統成為選項支付制度改革的趨勢影響運行流程的環節因素病歷回收情況：患者出院后第2個工作日紙質病歷回收率在50%左右

處理日期病歷回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3個工作日患者出院后第4個工作日患者出院后第5個工作日68%75.51%86.96%支付制度改革的趨勢影響運行流程的環節因素首頁整理編碼過程中對病歷類型的需求

完全依靠電子病歷：約>97%

必需紙質病歷：約<3%

原因：超聲、內鏡等結果沒有完全接入病歷內容缺陷死亡病歷：

處理日期病例總數因電子病歷缺陷未處理病例數（%）2011-10-26481（2.1）

2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）支付制度改革的趨勢

診斷名稱不規范:34.4%

主診斷選擇錯誤:45.6%漏添診斷:6.2%手術操作名稱不規范:12.8%影響運行流程的環節因素

----醫生首頁診斷及操作填寫質量8月1日—8月5日：調查916例：不規范填寫195例（20.2%）錯誤類型見下圖，9月9日—26日：調查2407例：不規范填寫280例（11.6%），9月底北京DRG專家組檢察：不規范填寫占6%支付制度改革的趨勢未入組：每日20-47例每日39-100例占出院人數25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占當日病歷平均28.98%實際完成上傳每日19-53例占應醫保結算的50.17%支付制度改革的趨勢統一標準：維護好國際疾病分類ICD-10、國際手術分類ICD-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫生和病案編碼共同需要與檢驗、檢查系統連接，直接獲得結果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁通過電子病歷處理完成與臨床路徑銜接保證服務質量，同時也使病案首頁填報質量得到提高，不規范病案由20%降至6%以下基本保證了醫療保險患者結算支付制度改革的趨勢引進病例組的概念提高臨床路徑入組率支付制度改革的趨勢臨床路徑試點分四個階段推進準備實施階段(2009.12至2010.3.30)初步實施階段(2010.4.1.至6.30)逐步鋪開階段(2010.8.10至2011.2.28)全面鋪開階段(2011.3.1至今)支付制度改革的趨勢在實施DRGs-PPS確保醫療質量，醫療保險管理部門要求醫療機構對定額付費的住院病人使用臨床路徑，入徑要達到80%以上支付制度改革的趨勢根據診斷自動入路徑提示支付制度改革的趨勢顯示病房內患者的臨床路徑狀態電子病歷系統中的路徑執行控制支付制度改革的趨勢路徑執行統計支付制度改革的趨勢路徑變異統計表支付制度改革的趨勢診斷DRGs病例組臨床路徑手術支付制度改革的趨勢臨床路徑試點中的幾個考核指標：管理疾病入徑率≥80%以上管理疾病覆蓋率≥80%以上管理疾病入徑退出率≤10%以下

基本項目符合率達到99%核心項目實施時間符合率95%以上支付制度改革的趨勢手術操作8千多個，組合的病歷可達十幾萬，如果每一個診斷或操作編一個臨床路徑，要使80%住院病人通過臨床路徑幾乎不可能；根據DRGs分組，在單病種臨床路徑基礎上，按照醫療服務流程近似設計研發出能夠照顧多個疾病和手術操作病組臨床路徑北京市實施DRG付費108組，我院為這些病組編制275個臨床路徑，從而使80%以上的病例能夠入組，大大減輕了臨床編制路徑的工作量，同時也使管理部門能夠有效監管。支付制度改革的趨勢小結支付制度改革的趨勢建立有效的組織保障體系是實施的關鍵領導小組：院長負責全體院領導班子參加協調小組：醫療保險辦公室負責，黨院辦醫務處經管辦財務處護理部病案參加績效管理組：經管辦負責，財務處、醫務處等科室參與電子病歷組：病案室負責，信息中心配合，臨床科室選派專家參與臨床路徑：醫務處負責，信息配合，各臨床科室選配一名管理專員支付制度改革的趨勢信息系統為全面順利開展路徑試點和質量管理提供有力支撐我院基于電