1～4月會診制度落實情況按PDCA分析和評價皮膚科一、計劃（Plan）根據2011年《三甲綜合醫院評審細則》的要求對會診制度落實情況進行質量管理及原因分析，提出整改措施。熟悉會診流程，分析現狀，提出問題，收集1、2月我科會診患者，分析數據，制定目標。分析會診制度落實不到位的可能原因，找出主要因素，制定解決措施。危重疑難病人經治醫師申請，填寫會診申請單急會診普通會診或經科主任同意科主任同意會診醫師10分鐘內到達科內會診科間會診院內會診院外會診報醫務科安排會診會診意見，醫囑執行及病程中記錄會診流程1.1Question會診意見醫囑執行情況如何呢？會診相關內容病程中有無記錄呢？會診制度落實情況2013年1、2月會診自查情況表住院號姓名診斷請會診科室請會診時間病程記錄醫囑執行491119涂思武濕疹神經內科1、17有次日出院563099王愛香帶狀皰疹呼吸內科1、4有有556054徐招玲天皰瘡內分泌2、1有均無，未說明2、7無570426盛興仔帶狀皰疹神經內科2、21有有521272龔九洲剝脫性皮炎心內1、4有有567075鄧淑娥膿皮病血液1、25有均有中醫2、1無腎內2、7有564968劉友保濕疹、丹毒內分泌1、14有有腎內1、28無無568342何國防帶狀皰疹眼科2、3均有均有內分泌2、4566378徐智興帶狀皰疹中醫科1、29有無565033曾峰藥疹腎內科1、12均有均有感染科1、131.2Dataanalysis檢查10份會診病歷16次會診中，13次在病程中記錄有請求會診原因、會診意見，書寫會診記錄率為81.25%。部分病程記錄書寫會診時間延后，個別會診后病程記錄過于簡單。16次會診中有3次會診意見未書寫在病程記錄上，占18.75%。檢查10份會診病歷16次會診中，11次有執行會診醫囑，執行率為68.75%，其中有1例是因為次日出院。1.3Objective會診相關內容病程記錄率爭取達到90%。會診意見醫囑執行率爭取達到80%。確保“會診制度落實情況”絕大多數能及時會診、及時記錄、及時處理。杜絕耽誤疾病最佳治療時機的情況出現，提高醫療質量。會診醫師資質合格率為100%會診及時與會診意見書寫率達100%。檢查16次會診中有5次會診意見未醫囑執行，分為4種情況：（1）患者次日要求出院，如1月份0491119神經內科會診；（2）會診無具體意見，無法執行醫囑，如：0556054，0564968、0566378；（3）有具體意見，醫生未予以重視；（4）患者拒絕會診意見，不愿意執行；具體分析

具體分析檢查16次會診中有3次會診相關內容病程中未記錄，分為4種情況:

（1）無具體會診意見，醫囑無法執行，因而在病程記錄中不予記錄。如：0556054、0564968。（2）有會診意見，醫囑也有執行，但醫生工作量太大或臨床嚴謹意識不強。如：0567075。（3）有的醫囑未執行和與會診相關的特殊情況病程中未予以記錄。（4）病程中有記錄，但記錄不詳或未記錄醫囑情況。會診制度落實情況原因分析圖會診制度執行不到位制度不完善沒有專門培訓課程沒有專人負責及監督沒有獎懲制度沒有特殊的應急預案醫務人員病人其它不具備資格未及時完善會診相關內容工作量太大沒有責任心專業知識或技能不足未取得相應會診資質不熟知會診制度拒絕會診意見不接受會診不在病房出院計算機系統問題，不能及時獲取消息其它突發事件的發生會診制度的落實主要因素21034病程中未記錄醫囑未執行其它20406080100...百分比發生數發生數431百分比50.037.512.5累積%50.087.5100.0

圖：會診制度落實不到位原因分析0全科室進行會診制度知識培訓1、制作會診制度知識PPT講稿并宣教2、編輯試卷考評3、定期進行知識抽查加強醫患溝通全科討論制定會診前談話須知條列加強醫務人員崗位職責教育建立科室會診記錄本并質控建立科室監督及獎懲系統1、選舉一位監督者2、全科討論制定獎懲制度行動計劃行動計劃二、實施（DO）實施流程3月3月4月1.2日3.4日5.6日...30.31日會診制度知識培訓全科討論制定會診前談話須知條列加強醫務人員崗位職責教育建立科室監督及獎懲系統建立科室會診記錄本并質控二、實施（Do）1.遇到疑難或其他系統疾病需會診病例，及時申請會診。3.院內擴大或多學科會診：科主任提出，報醫務科批準并確定會診時間，通知有關人員參加會診，科主任或病房上級醫生主持。2.科間普通會診：本科室請會診由經治醫師提出，上級醫師同意（副高以上醫師），填寫會診單。會診醫生到達必須有相應人員接待，主動介紹病情，認真聽取會診意見并詳細記錄，根據病人情況需執行的應及時執行。二、實施（Do）4.院外會診：認真填寫會診單，科主任或主診醫師簽字，經醫務科同意并與有關單位聯系，確定會診時間，準備好所有資料，申請科主任或病房上級醫師陪同。5.認真實行會診實施流程，及時按時完成相關任務，收集3-4月我科請其他科的會診資料。三、檢查（Check）抽查我科2013年3～4月歸檔病歷10份。檢查會診落實情況，會診意見醫囑執行情況，會診相關內容病程記錄情況，制定會診制度落實情況表。與之前的會診制度落實目標進行對比分析，發現問題，提出整改意見，將意見整理并及時填表上報醫務科，確保“會診制度落實情況”，杜絕耽誤疾病最佳治療時機，進一步提高醫療質量會診類別科間會診院內會診院外會診次數18次002013年3、4月會診制度落實情況表住院號姓名診斷請會診科室請會診時間病程記錄醫囑執行574632張發根帶狀皰疹神經內科3、17有有574687張蓮香紅皮病心內科3、22有有575083萬菊花蕁麻疹腎內科3、21有有3、25無576338潘玉杰蕁麻疹兒內科3、27有有575812楊國順蕁麻疹神經內科3、27有均有胃潰瘍中醫科3、28無耳鼻喉科3、23無580606譚海花蕁麻疹中醫科4、21均有均有消化內科4、23577019陳應德銀屑病呼吸內科3、302次有記錄，1次無均有肺炎口腔科3、30肺科醫院4、2578756李艷蘭過敏性皮炎血液內科4、12有有574748王修佩神經性皮炎呼吸內科3、19均有均有心內科3、20心內科3、28575698王新根藥疹神經內科3、22有有048121620及時會診并有意見病程中有記錄醫囑有執行會診次數3、4月份我科會診制度落實情況數據分析圖18次會診中，均有及時會診并且有會診意見其中有14例在病程中有記錄18次會診中，會診意見醫囑中均有執行執行率100%記錄率77.78%三、檢查（Check）

1、2月3、4月對比科間會診病例數1010-科內會診次數1618-院內擴大會診00-院外會診00-病程中會診相關內容記錄率81.25%77.78%會診意見醫囑執行率68.75%100%會診制度落實率具體分析1.會診醫師資質合格率、會診及時與會診意見書寫率均達100%，與前兩月相同。2.病程中會診相關內容記錄落實率降（77.78%），未達到之前的目標率（90%）且低于上兩個月的落實比率（81.25%），但醫囑執行率達到100%，超過之前的目標率（80%）及上兩個月的執行率。3.均有具體會診意見，醫囑也均執行，但病程記錄率確降低，考慮經管醫生工作量太大或臨床嚴謹意識不強導致。四、持續改進措施（Action）1.主管醫師及上級醫師應嚴格按照會診制度的相關規定，落實會診制度。2.經管醫師應該如實記錄請求會診的目的及要求，在會診醫師會診完畢后應及時書寫會診意見，無具體執行醫囑也要進行記錄。3、應加強醫務人員崗位職責教育，特別是經管醫師的臨床嚴謹意識，而針對經管醫師工作量大的問題，科室應