第十五章多器官功能障礙綜合癥優選第十五章多器官功能障礙綜合癥

機體對嚴重損傷的典型反應過程為：損傷→全身性炎癥反應綜合癥→膿毒癥→嚴重膿毒癥→膿毒性休克→多器官功能障礙綜合癥→多器官功能衰竭第一節全身性炎癥反應綜合征（SIRS）概念：是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應。SIRS是多器官功能障礙綜合征發生基礎，器官灌注不足、再灌注損傷、細胞代謝障礙和腸道細菌移位等多種因素作用最終導致多器官障礙綜合征病因與發病機制（一）病因非感染因素：胰腺炎、缺血、多發傷及組織損傷、出血性休克、免疫調節性器官損傷、外源性各種炎性介質腫瘤壞死因子（TNF-a）其他細胞活素感染因素：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物感染去除感染源（外科感染、醫源性材料感染）②心率>90次/min復雜在于感染導致釋放的炎癥介質通過神經-內分泌-免疫系統動員了全身多種細胞和多個臟器系統，構成了復雜的網絡機制，這個系統具有級聯放大，相互制約的特點高熱降溫、體溫不升加強保暖概念：是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應。膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。⑴生命體征⑵各種管路⑶出入水⑷正確合理給藥⑸營養支持⑹合適體位⑺保護措施⑻心理指導⑼室內溫濕度⑽基礎護理⑶血液動力學：高排、低阻、氧攝取降低嚴重膿毒癥（serversepsis）是指膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。建立2條靜脈通路（最好中心靜脈和有創動脈血壓監測）(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg3、拮抗炎癥介質和免疫調理4、血管活性藥物使用的護理⑥高循環動力狀態，表現為高心排，低外周阻力多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現2個或2個以上與原發病損害有或無直接關系的系統或器官的可逆性功能障礙病因與發病機制（二）發病機制原發性損傷＋繼發性損傷繼發性損傷往往能左右危重病的轉歸及預后出現炎癥反應與抗炎癥反應的嚴重失衡病因與發病機制（二）發病機制1、炎癥細胞激活2、炎癥介質釋放3、免疫功能失調4、生理效應病因與發病機制（二）發病機制

SIRS的發展過程分為5期①局部反應期②全身炎癥反應始動期③全身炎癥反應失控期④過度免疫抑制期⑤免疫功能紊亂期病情評估與判斷1、病史(原發病+誘發因素)2、臨床表現①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/min③呼吸頻率>20次/min或過度換氣PaCO2<32mmHg④白細胞計數>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細胞>10%。病情評估與判斷2、臨床表現⑤高代謝狀態，表現為髙氧耗、高血糖、蛋白質分解增加和負氮平衡⑥高循環動力狀態，表現為高心排，低外周阻力⑦低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥⑧TNF、IL-1、IL-6、IL-8、內源性NO、C反應蛋白明顯增高病情評估與判斷3、器官功能評估⑴中樞神經系統功能⑵呼吸功能⑶循環功能⑷腎功能⑸內環境狀態⑹其他：血紅蛋白與血細胞比容、胃腸粘膜內pH值等指標救治與護理（一）救治原則1、去除病因:去除壞死組織、容量不足、缺氧的誘發因素2、原發病的治療：創傷、感染、休克3、拮抗炎癥介質和免疫調理4、器官功能支持救治與護理（二）護理措施1、即可護理措施（呼吸、靜脈、給藥、血液動力學、體溫）2、重癥患者常規護理⑴生命體征⑵各種管路⑶出入水⑷正確合理給藥⑸營養支持⑹合適體位⑺保護措施⑻心理指導⑼室內溫濕度⑽基礎護理救治與護理3、器官功能的監測⑴中樞神經系統功能⑵呼吸功能⑶循環功能⑷腎功能4、并發癥的觀察第二節膿毒血癥和膿毒癥性休克膿毒癥（sepsis）（2001年華盛頓“國際膿毒癥定義”會議）由感染所致損害性的全身炎癥反應確定或可疑的感染

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SIRS

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器官功能損害

第二節膿毒血癥和膿毒癥性休克嚴重膿毒癥（serversepsis）是指膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。膿毒癥性休克（sepsisshock）又稱感染性休克，是指嚴重膿毒血癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續性低血壓，即收縮壓＜90mmHg或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注或器官功能障礙病因與發病機制（一）病因1、感染因素：主要因素2、非感染因素3、其他創傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION病因與發病機制（二）發病機制1、炎癥反應失控與免疫功能紊亂2、腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素作用3、凝血功能障礙4、神經-內分泌-免疫系統調節5、低血壓及氧彌散與氧利用障礙病因與發病機制（二）發病機制6、心肌抑制7、內皮細胞受損及血管通透性增加8、高代謝和營養不良9、受體與信號轉導10、基因多態性病因與發病機制膿毒血癥的發病機制尚未闡明復雜在于感染導致釋放的炎癥介質通過神經-內分泌-免疫系統動員了全身多種細胞和多個臟器系統，構成了復雜的網絡機制，這個系統具有級聯放大，相互制約的特點病情評估與判斷1、病史2、臨床表現⑴全身表現：發熱、寒戰、心率加速、呼吸加快、白細胞計數和分類改變。⑵感染：血清C反應蛋白和降鈣素原增高⑶血液動力學：高排、低阻、氧攝取降低⑷代謝變化：胰島素需求增多、血糖增高⑸組織灌注變化：不良、尿少⑹器官功能障礙:尿素氮或肌酐增高、血小板減少、高膽紅素血癥病情評估與判斷3、器官功能評估⑴中樞神經系統功能⑵呼吸功能⑶循環功能⑷腎功能⑸內環境狀態⑹微生物學監測⑺其他：血紅蛋白與血細胞比容、胃粘膜內PH值和血乳酸等指標病情評估與判斷4、診斷標準⑴一般指標⑵炎癥反應指標⑶血流動力學指標⑷器官功能障礙指標⑸組織灌注指標病情評估與判斷4、診斷標準⑴一般指標①發熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；②心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2標準差③呼吸增快（>30次/分）④意識改變⑤明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續時間超過24h⑥高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史病情評估與判斷4、診斷標準⑵炎癥反應指標①白細胞增多（>12×109/L②白細胞減少（<4×109/L）③白細胞正常但不成熟細胞>10%④血漿C反應蛋白>正常值2個標準差⑤血漿降鈣素原>正常值2個標準差。病情評估與判斷4、診斷標準⑶血流動力學指標①低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）②混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%③心臟指數（CI）>3.5L/min/m2。病情評估與判斷4、診斷標準⑷器官功能障礙指標①氧合指數（PaO2/FiO2）<300②急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）③肌酐增加≥44.2μmol/L④凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s)⑤腸麻痹：腸鳴音消失⑥血小板減少（<100×109/L）⑦高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。病情評估與判斷4、診斷標準⑸組織灌注指標①高乳酸血癥（>3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。新的診斷標準并未強調必須是在感染的基礎上加上以上5條或其中幾條以上表現才可以診斷為膿毒癥，而更強調以異常的指標結合臨床專科的具體病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。病情評估與判斷嚴重膿毒癥:合并出現器官功能障礙表現的膿毒癥膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎值減少>40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓<60mmHg（2）毛細血管再充盈時間>2s（3）四肢厥冷或皮膚花斑（4）高乳酸血癥（5）尿量減少救治與護理（一）救治原則1、糾正休克積極有效的液體復蘇是治療膿毒血癥的關鍵必要時使用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺有利于改善預后救治與護理（一）救治原則2、控制感染獲取生物學證據使用抗生素（經驗性抗生素+療效評估；根據藥敏結果盡快改為靶向治療去除感染源（外科感染、醫源性材料感染）救治與護理（一）救治原則3、器官功能支持⑴并發ALT和ARDS的患者機械通氣采取低平臺、小潮氣量、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略⑵貧血和凝血功能障礙的患者給予成分輸血⑶腎臟代替治療清除體內過多的水、代謝產物、炎癥介質⑷進行營養支持，預防應激性潰瘍救治與護理（一）救治原則4、其他重組人體活化蛋白C血糖控制：＜8、3mmol/L，同時注意防止低血糖發生預防深靜脈血栓形成免疫調理治療救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施提出6h內應達到：(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg(2)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%建立2條靜脈通路（最好中心靜脈和有創動脈血壓監測）根據藥敏結果盡快改為靶向治療8、感染、創傷、休克、急性腦功能障礙等是其主要病因新的診斷標準并未強調必須是在感染的基礎上加上以上5條或其中幾條以上表現才可以診斷為膿毒癥，而更強調以異常的指標結合臨床專科的具體病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。SIRS+5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%7、內皮細胞受損及血管通透性增加多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現2個或2個以上與原發病損害有或無直接關系的系統或器官的可逆性功能障礙⑥高循環動力狀態，表現為高心排，低外周阻力5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。非感染因素：胰腺炎、缺血、多發傷及組織損傷、出血性休克、免疫調節性器官損傷、外源性各種炎性介質腫瘤壞死因子（TNF-a）其他細胞活素⑥高循環動力狀態，表現為高心排，低外周阻力膿毒癥（sepsis）（2001年華盛頓“國際膿毒癥定義”會議）1、感染因素：主要因素3、器官功能監測護理⑴中樞神經系統功能⑵呼吸功能⑶循環功能⑷泌尿系統功能⑸消化系統功能⑹血液系統功能第三節多器官功能障礙綜合征7、器官功能障礙和病理損害是可逆的，治愈后器官功能可恢復到寎前狀態，不遺留并發癥，不復發SIRS的發展過程分為5期⑴全身表現：發熱、寒戰、心率加速、呼吸加快、白細胞計數和分類改變。+3、拮抗炎癥介質和免疫調理4、血管活性藥物使用的護理(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg第三節多器官功能障礙綜合征⑥高循環動力狀態，表現為高心排，低外周阻力由感染所致損害性的全身炎癥反應⑦低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥2、非感染因素：大面積燒傷、大出血、休克、心肺復蘇術后、急性中毒膿毒癥性休克（sepsisshock）又稱感染性休克，是指嚴重膿毒血癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續性低血壓，即收縮壓＜90mmHg或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注或器官功能障礙救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施預防肺水腫發生：嚴密監測尿量、心律、CVP、血壓等指標預防呼吸衰竭：保持呼吸道通暢、合理用氧、建立人工氣道進行機械通氣高熱降溫、體溫不升加強保暖救治與護理（二）護理措施2、重癥患者常規護理3、器官功能監測護理⑴中樞神經系統功能⑵呼吸功能⑶循環功能⑷泌尿系統功能⑸消化系統功能⑹血液系統功能4、血管活性藥物使用的護理5、感染防治與護理6、并發癥的觀察與護理第三節多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現