縣域醫療服務共同體醫保績效考核管理辦法（試行）

為進一步規范醫共體醫療服務行為，保障參保人員基本醫療需求，完善激勵約束機制，提高基本醫療保險基金使用效率，確保基本醫療保障制度長期可持續運行。根據**等文件精神，將醫共體作為一個統一結算考核單元的實際，特制定本縣域醫共體醫保績效考核辦法。一、組織領導**縣衛健局成立縣內醫共體醫保支付考核工作領導小組，由局分管領導任組長，醫政科負責人和醫共體各牽頭醫院分管副院長任副組長，各成員單位的執行院（主任）長為成員，負責縣醫共體內醫保支付考核工作。二、實施范圍

**縣第一人民醫院醫共體、**縣中醫院醫共體、**縣第二人民醫院醫共體各成員單位發生的符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費用實行總額預算考核管理，住院醫療費用由醫保部門DRG點數付費相關規定執行并直接清算至有住院床位的各成員單位。三、考核原則（一）按照“規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極引導各共同體建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫藥衛生資源，做好基本醫療保險費用結算管理工作。（二）各醫共體根據醫保部門年度清算結果結合當年各成員單位醫保績效情況進行清算，建立“結余留用，合理超支分擔、失控處罰”的激勵約束機制。四、年度費用預算每年在醫保部門對醫共體進行上年度醫保總額預付清算后，各醫共體根據上年度各成員單位的醫療費用決算情況和調節系數提出當年的醫療費用總額預算方案，報衛健部門研究確定后予以下達。調節系數根據醫保部門每年下達的醫共體統一預算指標中的次頭比、次均費用調節系數確定。（一）對上年度清算總體指標有結余的，結余部分采用分段累計的方法在上年度實際發生次均費用指標和人次人頭比指標乘積的基數上計算增加：1.結余20%（含）以內的，按結余部分增加50%；2.結余20%以上的，按結余部分增加10%。（二）對上年度清算總體指標有超標的，超標部分采用分段累計的方法在上年度下達次均費用指標和人次人頭比指標乘積的基數上計算增加。1.超標10%（含）以下的，按超標部分增加20%；2.超標10%以上的，按超標部分增加10%。五、年度費用清算每年在醫保部門對醫共體進行上年度醫保總額預付清算后，各醫共體根據醫共體總體清算結果、結合各成員單位上年度的次均費用、人次人頭比預算指標和實際發生指標進行考核。（一）確定決算指標額各單位上年度門診醫療費用決算指標主要決定于上年度門診預算額及績效情況。醫共體內各成員單位績效情況主要參考門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費用等因素。同時，各醫共體適度體現牽頭單位通過醫療技術下沉、雙向轉診、績效管理等各個層面對成員單位的幫扶工作績效。決算較預算指標超標或結余的認可/激勵比例，由各醫共體結合上年度醫共體整體醫保基金運行情況提出清算方案，由縣衛健局審核確定，確保醫保基金清算更加合理、協同保障更加有力、資源配置更加有效。按以上方式確定各單位的決算指標后，再按決算指標計算各單位決算指標額。（二）確定決算額

1.發生的醫療費用未超過決算指標的，先按照基本醫療保險基金支付規定結算，再采用分段累計的方法計算。（1）在決算指標80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付。（2）在決算指標60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付。（3）低于決算指標60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫療費用。2.發生的醫療費用超過決算指標的，決算指標內的醫療費用按照基本醫療保險基金支付規定予以結算，超過決算指標部分采用分段累計的方法計算。（1）超過決算指標5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付。（2）超過決算指標5%—10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付。（3）超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金實際支付的權重比例給予支付。六、醫保資金考核流程與支付方式（一）醫共體上年度醫保清算結果由醫保部門在各醫共體牽頭單位賬戶中撥付（或抵扣），牽頭單位結合本辦法進行醫共體內部考核后予以清算。（二）各成員單位應根據單位內部的醫保績效考核細則，把醫共體清算后的獎懲情況落實到內部科室、村衛生室和個人，同時把內部考核獎懲情況報醫共體備案核查。七、其他規定

各醫共體牽頭單位形成年度清算方案后，應報縣衛健局醫政科審核備案。本辦法試行一年，在實施過程中如有未盡事宜，由**縣衛健局組織各醫共體牽頭單位協商決定。八、指標及相關術語解釋就診人頭：一個年度內在單個成員單位門診就診結算的參保人員去重合并個數。就診人次：同一個參保人員、同一天（0時至24時）在同一家成員單位的結算記錄計為1個人次。列支費用（符合基本醫療保險開支范圍費用）：總醫療費用-自理自費。人次人頭比：就診人次數÷就診人數次均費用：列支費用÷就診總人次數

門診醫療費用預算總額具體計算公式：門診醫療費用預算總額=一般費用預算