病理科實驗室規(guī)章制度

1.非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實驗室。

2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。

3?凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。

5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操

作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。

6.儀器設備出現(xiàn)故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯(lián)系。

7.玻璃器皿.使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿

使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。

8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養(yǎng)。

9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物

活體組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫(yī)生記錄取材?者，應將病理標本單上的內容告知取材醫(yī)生。

5.病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，

各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。

7.技術員每天應按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對其切片質量及數(shù)

量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。

9.低年醫(yī)生，應在每天規(guī)定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合

高年醫(yī)師進行最后診斷。

10.病理診斷報告需及時發(fā)出。

11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包

括特染、免疫組化）。

12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

13.保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

病理取材室工作制度

1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材

記錄臺、組織脫水機等。

2.取材室的基本要求；安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后

看不見標本。

3.取材醫(yī)師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備

安全正常運行，嚴禁違章操作。

4.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在

取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。

5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師

解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。

6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必

要的誤會。

8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在

病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。

9.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統(tǒng)所提供語言進行描

述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

10.取材醫(yī)師穿著隔離衣忖，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到

取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

1L使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉或持續(xù)運轉。粉碎機一般定時使用,

最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨

時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。

13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水

進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。

16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜間自動消毒。也可根

據(jù)需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。

H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。

18.病理標本貯存柜的通風系統(tǒng)電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事

先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。

19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否

遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內。

20.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐

內。

21.取材醫(yī)師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應及時清理，以防止甲

醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。

22.各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈

后，再用棉紗布擦干即可。

病理科技術室工作制度

1.病理科技術人員應嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊

染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等

設備有無故障：使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋

機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，

發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、

氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍

切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應

在15?20分鐘以內出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。

6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好

病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.常用的特殊染色項目在1?2日內完成，免疫組化項目2日內完成。

8.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑

按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、

冷凍要求存放。

薄層細胞室工作制度

1.薄層細胞室內應保持清潔、無塵。每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四

上午。

2.接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如

有疑問應及時與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。

3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入

計算機。

4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。

5.制片完成后，關閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。

6.送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發(fā)出后2?3天，按《病理科廢棄物

處理常規(guī)》進行處理。

7.診斷報告簽發(fā)后，將薄片及報告單送技術室登記后，由衛(wèi)生員送往相關科室簽收,

并將薄片按序號放入切片柜內歸檔。

8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發(fā)生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本

記錄。根據(jù)情況通知廠家。

特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規(guī)范》推薦的方法進行配制。配制時計

量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進

行處理。

4.特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)

囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。

5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據(jù)

特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后1-2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時間、

簽字。

6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于

試劑瓶中。

7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結

果參照《臨床技術操作規(guī)范》特殊染色結果的標準。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上

登記配制的時間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。

10.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理,

并放回原處，以便下次使用。

免疫組化室工作制度

1.制片過程中應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。如條件允許，應盡量使用

陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。

2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節(jié)約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴格進行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開

出醫(yī)囑并計費。

5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類

范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。

6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項

目進行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復的抗原，

應多切出1?2切片）出后2?3日完成染色。

7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少

開啟冰箱門的次數(shù)和時間。

8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進行。

9.在染色過程應保持科學的工作態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟悉病理科常用免疫組化

試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記

錄完成的時間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。

11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理,

并放回原處，以便下次使用。

12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。

13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術組長提出，由技

術組長統(tǒng)一做計劃定購。

15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過

有效期的抗體應及時更換，以免影響常規(guī)染色的結果。

16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。

冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時由值班技術人員根據(jù)前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調

整到工作溫度(-25C)o

2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫(yī)師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓

名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。

3.值班醫(yī)師應根據(jù)送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、

壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重

新取材或取消冷凍切片。

4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器

中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病

理科冷凍切片染色常規(guī)》在1()?15分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛(wèi)生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回

技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報告發(fā)出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調回到保持溫度。

9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例(如結核等)時，應及時

清掃消毒。

尸體解剖檢查工作制度

1.凡臨床死亡病例均應爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應做

好死者家屬的工作，爭取尸檢。

2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖

檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī)務處蓋章

后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事

案件者，應同時報告法律部門。

3.尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應主動與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī)師、

主治醫(yī)師必須到場。尸檢現(xiàn)場應當莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關人員參加。

4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。

5.尸檢前，技術員做好各項準備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸檢醫(yī)師按解剖程序進行，技術員協(xié)助完成部分解剖工作。

7.醫(yī)師及技術員妥善保留固定的大體標本，編號，打包放入容器內長期保留。

8.尸檢后技術員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換

隔離衣及處理廢棄物。

9.尸檢結束后應三天內完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。

10.標本固定7?14天后取材。技術組應在兩周內完成切片制片工作。

11.初檢醫(yī)師于解剖后一月內完成組織標本檢查及診斷，交上級醫(yī)師復診。

12.尸檢結果以病理報告為準，尸檢報告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病案

中保存。病理科不準向死者家屬提供病理檢查結果。確需了解情況的，需經(jīng)醫(yī)務處

同意后，由臨床科室負責介紹。

13.尸檢結果一般在2個月內發(fā)出診斷報告，疑難病例3個月發(fā)出。

14.普通尸檢標本于簽發(fā)病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫(yī)患爭議的尸檢

按照尸檢前有關各方簽署的協(xié)議辦理。

病理科查對制度

1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送

檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定

液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時?,病理科可拒收

標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。

2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單

順序一致。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑

問，可請標本收取者核對，無誤后再取材飛

3,標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，

取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，

核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在

申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。

4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況,

在工作單上注明，由技術員負責重新制片。

6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應

及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、

臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。

病理診斷及制片質量考核制度

1.每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。

(1)隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。

4)簽發(fā)報告人親筆簽名。

(2)隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合率，

90%、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。

（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)

出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。

（5）免疫組化染色結果評定。

2.以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。

病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范一病理學分冊》的有

關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。

2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事，科內建立預防差錯事故小組，由科主任

負責，由診斷