中醫(yī)病程記錄要求及模板病程記錄病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及癥候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。1、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由簽開入院醫(yī)囑的醫(yī)師或其指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院8小時內(nèi)完成的第1次病程記錄。【規(guī)范要求】首次病程記錄年月日時分（一）病歷特點：一般情況、病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、輔助檢查等（二）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷：2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：3、中醫(yī)鑒別診斷：（三）西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、西醫(yī)診斷：2、西醫(yī)診斷依據(jù)：3、西醫(yī)鑒別診斷：（四）診療計劃：經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）簽名：【首次病程記錄示例】20**-10-31，10:08首次病程記錄**，男，38歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分鐘于今天8時26分由陪人護送入院。一、病例特點：l.**，男，38歲，既往有胃潰瘍病史12年；平素飲酒嗜辛。2、現(xiàn)病史：緣患者3天前由于勞累過度后解黑色柏油樣便，量中，無發(fā)熱惡寒等表證，無膿血；無惡心嘔吐，無頭暈等，未予以注意，自服藥丸治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)停藥。30分鐘前，自覺胃脘部疼痛并嘔血一次，量約60ml，色鮮，伴胸悶，心慌，頭暈等。遂由家人急送我院要求住院治療。入院癥見：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質(zhì)溏。3、體格檢查：P106次/分，Bp86/52mmHg。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，莫菲征陰性，腸鳴音活躍，10次/分。4、輔助檢查：血常規(guī)；紅細(xì)胞2.23×1012/L，血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞2~5/HP，隱血試驗++++。二、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷：血證·便血胃中積熱2、辨病辨證依據(jù)：由于患者平素飲食不節(jié)，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為嘔血；隨大便而下則為便血；熱郁中宮，氣機失暢，故胃脘部疼痛；出血量多，血不華面，則面色蒼白；血不養(yǎng)心，則胸悶心悸；氣隨血脫，陽氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“血證”之“便血”范疇，屬虛實夾雜之證，胃中積熱為實、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。3、中醫(yī)鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發(fā)熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血則無，可資鑒別。三、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、西醫(yī)診斷：①上消化道出血②失血性休克③失血性貧血2、西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者以嘔血，解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現(xiàn)。②體查：P106次/分，BP86/52mmHg。瞼結(jié)膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，10次/分。③血常規(guī)：紅細(xì)胞2.23×1012/L，血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++，細(xì)胞2~5/HP，隱血試驗++++。3、西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。后者以咯血、便鮮紅血等相區(qū)別。四、診療計劃：1、消化內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理。暫禁食。2、絕對臥床休息，告病重。3、密切觀察生命體征變化，記24小時出入量。4、完善入院各項檢查，待出血停止后，做胃鏡檢查以進一步明確診斷。5、中醫(yī)中藥①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：生大黃l0g黃連l0g黃芩l0g地榆炭10g茜草根l0g槐角l0g三七末3g沖服蒲公英30g烏賊骨l0g紫珠草l0g甘草5g3劑每日1劑．水煎服。③中藥成藥：云南白藥0.5g/次，3