腦梗死患者的護(hù)理查房3老年綜合科護(hù)理教學(xué)查房時間：2020年4月19日地點：護(hù)士辦公室主持人：護(hù)士長記錄人：XXX參加人員：高級職稱：XXX中級職稱：XXXXXX屈某XXX初級職稱：XXX查房主題：腦梗死患者的護(hù)理一、病例介紹：責(zé)任護(hù)士XXX詳細(xì)匯報病例，提出護(hù)理診斷及護(hù)理慢性病容，被動體位，查體不合作，失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量濕性啰音,無胸膜摩擦音。心界向左稍擴(kuò)大，心率95次／分，律不齊，第一心音強弱不一，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，XXX征陰性，肝及雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、外生殖器正常。脊柱無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著。右側(cè)肢體疼痛有刺激，無自主運動，左側(cè)肢體有自主運動。（二）既往史：既往：患者因“反復(fù)胸悶、氣促18年”于2014年8月6日入我院，外院經(jīng)ECG、心臟彩超、24h-Holter等搜檢，診斷為“冠心病永久性心房跳動”，后因上述原因于2014年9月3日至2019年10月屢次住院，診斷和醫(yī)治同前。有“高血壓病”、“腔隙性腦（三）相關(guān)檢查結(jié)果：結(jié)果回報：2020-04-15凝血四項:國際化標(biāo)準(zhǔn)比值0.86，凝血酶原時間10.80(S)，凝血酶時間13.30(S)，D-二聚體1897.00(ng/ml)↑，部分凝血酶原時間24.40(S)，纖維蛋白原3.03(g/L)；D-二聚體明顯增高，予低分子肝素皮下注射抗凝治療，今予呋塞米利尿減輕心臟負(fù)荷治療，續(xù)觀。（四）入院診斷：1.大面積腦梗死2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心房顫動心功能Ⅲ級（NYHA分級）3.慢性阻塞性肺病急性加重4.老年性癡呆5.中度貧血6.高血壓病3級（極高危）7.骨質(zhì)疏松8.膽囊結(jié)石伴膽囊炎9.低蛋白血癥10.下肢動脈粥樣硬化11.重度營養(yǎng)不良伴消瘦12.亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)13.高尿酸血癥。診斷依據(jù)：鑒別診斷：TIA：癥狀重復(fù)發(fā)作，可以出現(xiàn)肢體無力，活動障礙等，但多急性發(fā)作，短時間可以完全緩解，不超過24小時，該患者不符。(五)處置懲罰：（1）外科照顧護(hù)士常規(guī)，一級照顧護(hù)士，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，予下病重。（2）完善三大常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂，凝血全套等搜檢。（3）予氯吡格雷片抗血小板聚集，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑營養(yǎng)支持，曲美他嗪護(hù)心，美托洛爾控制心室率、美羅培南抗炎等支持對癥支持治療；（4）追相關(guān)檢查結(jié)果，密切觀察患者病情變化，視情況調(diào)整治療方案，繼觀。二、護(hù)理診斷1.軀體移動障得:與腦梗死損傷N引起偏癱有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào):與機體需要、疾病消耗有關(guān)3.皮膚完整性受損的風(fēng)險:與長期臥床有關(guān)4.有受傷的危險:與患者肢體肌力下降有關(guān)5.語言溝通障礙:與意識障礙、語言中樞受損有關(guān)6.潛在并發(fā)癥:窒息、墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、便秘、腹瀉、廢用性萎縮與長期臥床有關(guān)7.焦慮:與偏癱失語有關(guān)8.知識缺乏:與對病情及治療不了解有關(guān)三、護(hù)理措施1、軀體移動障礙:與肢體運動障礙有