羅馬III

功能性食管胃疾病上海瑞金醫院消化科袁耀宗FGIDs時間限定的變化診斷前，癥狀必需出現超過6個月，且近期3個月處于活動階段(癥狀符合診斷標準)。時間限定不似羅馬II標準那么嚴格，更易于理解和應用。分類的變化已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其從羅馬II標準中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。Douglas2006;130:1377-1390.010302羅馬III標準中的一些變化功能性腹痛綜合征(FAPS)獨立分為一類這一修訂是基于很多研究表明，FAPS更可能是中樞神經系統放大了內臟正常調節信號所引起，而非胃腸道功能異常。建立2個兒科FGIDs類別RomeIII標準將兒科FGIDs分為了兩個類別:嬰幼兒功能性疾病(G)和兒童及青少年功能性疾病(H)。Douglas2006;130:1377-1390.羅馬III標準中的一些變化羅馬III標準中的一些變化5.診斷標準的改變由于癥狀的復雜性,消化不良(B1)不再被作為一種疾病過分強調，委員會建議將其分為餐后不適綜合癥(B1a)和上腹疼痛綜合征(B1b)。餐后不適綜合癥和上腹疼痛綜合征分別與羅馬II體系中的運動障礙樣消化不良和潰瘍樣消化不良相似。如今，功能性消化不良是用一系列具有生理學依據的癥狀來明確診斷的疾病，而不是像以前那樣，只需要符合上腹部不適的癥狀就可以了。

Douglas2006;130:1377-1390.羅馬III標準中的一些變化Douglas2006;130:1377-1390.基于癥狀診斷,羅馬III體系的定義更加嚴密，加入更多定義性的特征，同時也需要排除更多疾病。這么可以減少進行有創性檢查(如ERCP和測壓)來確診和治療的患者的數量。功能性膽囊和Oddie括約肌疾病標準更加嚴格必需基于對糞便粘稠度的分類做出IBS腹瀉\便秘\混合型亞型的分型。但在羅馬II標準中使用的分型方法仍然適用。對IBS亞型的修訂功能性食管疾病羅馬標準II、III的異同分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥

分類（羅馬II）A1.癔球癥A2.反嚼綜合征A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性燒心A5.功能性吞咽困難A6.非特異性功能性食管紊亂診斷標準：相關癥狀持續6個月以上，且至少有3個月完全符合診斷標準02排除與癥狀相關的結構組織生化方面的異常01排除GERD的可能03排除其他所知的組織病理學的動力異常疾病04羅馬標準II、III的異同功能性食管疾病表現為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結構障礙、病理組織學異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋如有食管異常酸暴露、相關癥狀與胃酸反流關系密切或抗酸治療有效時，胃食管反流性病宜作為首選診斷概述01.目前沒有一個明確的發病機制可以解釋所有癥狀。02.感覺和動力異常包括中樞和周圍神經功能障礙可解釋其中部分癥狀。概述內鏡下無食管炎表現的燒心無食管反流表現食管胃酸暴露時間異常食管反流表現食管胃酸暴露時間正常ENRD相關燒心PPI治療有效PPI治療無效功能性食管疾病功能性燒心

-定義表現為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據，同時符合其它功能性燒心的診斷標準功能性燒心

-流行病學調查發現，西方人群中有燒心癥狀的高達20－40％。在用內鏡和動態pH監測確診GERD患者研究中發現功能性燒心占該研究對象<10%.MartinezSD,MalagonIB,GarewalHS,CuiH,FassR.Non-erosiverefluxdisease(NERD)—acidrefluxandsymptompatterns.AlimentPharmacolTher2003;17:537–545.功能性燒心

-診斷標準胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據相關癥狀持續至少6個月，且同時滿足以上條件3個月功能性燒心-臨床評估明確癥狀的性質123排除GERD的可能：內鏡食管pH監測PPI診斷性治療4功能性燒心

-生理學特征FassR,TougasG.Functionalheartburn:thestimulus,thepain,andthebrain.Gut2002;51:885–892.目前認為內臟感覺異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證實功能性燒心

-治療小劑量的抗抑郁藥物01應用巴氯芬治療02外科抗反流手術03食管源性功能性胸痛

-定義疼痛往往局限于胸骨中線，具有內臟痛性質為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。食管源性功能性胸痛

-流行病學因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示正常.不明原因的胸痛45歲以上組的發病率是15-34歲組的2倍男女發病率無明顯差異.食管源性功能性胸痛

-診斷標準胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據相關癥狀持續至少6個月，且同時滿足以上條件3個月食管源性功能性胸痛

-臨床評估首先排除心臟疾病排除GERD的可能內鏡食管動態pH監測食管測壓法PPI藥物治療食管源性功能性胸痛

-生理學特征感覺異常中樞傳導異常食管動力異常食管源性功能性胸痛

-治療心理行為治療（抗抑郁藥物）平滑肌松弛治療（肉毒素）功能性吞咽困難

-定義以食物通過食管的異常感覺為特征排除食管結構損害、GERD和食管動力疾病的組織病理學異常功能性吞咽困難

-診斷標準固體或液體食物通過食道時感覺粘滯，欠頓或吞咽異常感01缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據01缺乏胃食管動力疾病的組織病理學證據相關癥狀持續至少6個月，近3個月滿足以上標準01功能性吞咽困難01-臨床評估02內鏡03食道吞鋇04食道測壓法05食道動態pH監測06功能性吞咽困難

-生理學特征1食管蠕動異常2管腔內酸性物質3食管感覺異常發病機制尚不明確功能性吞咽困難

-治療01抗抑郁藥物治療02心理治療發生頻率與進食有關，通常為間斷性發作04與吞咽困難和吞咽痛無關05在咽部團塊樣，食物粘滯感或緊縮感，而非疼痛感03-定義02癔球癥01癔球癥

-流行病學曾有報道，人群中發病率可高達46%中年高發，20歲以下發病率較低男女間發病率相似010203癔球癥

-診斷標準持續性或間斷性喉部有異物或團塊堵塞感，而非疼痛性感覺。兩餐之間發作缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據缺乏胃食管動力疾病組織病理學證據相關癥狀持續至少6個月，近3個月滿足以上標準癔球癥

-臨床評估常規咽喉鏡檢查，排除其他咽喉部疾病如伴有吞咽困難、吞咽痛、疼痛、體重減輕、聲嘶或其它癥狀需進一步評估如伴隨有典型的食管反流癥狀，可使用PPI治療試驗癔球癥

-生理學特征胃食管反流和遠端食管動力障礙在癔球癥的發病中起一定作用02食道氣囊擴張在較低閾值時即能引發癔球感，提示食道高敏感性01癔球癥

-治療向患者說明病情缺乏有效藥物治療

功能性胃十二指腸疾病B1.功能性消化不良01B1a.餐后不適綜合征02B1b.上腹部疼痛綜合征03B2.噯氣病04B2a.吞氣癥05B2b.非特異性過度噯氣06B3.惡心和嘔吐病07B3a.慢性特發性惡心08B3b.功能性嘔吐09B3c.周期性嘔吐綜合征10B4.成人反芻綜合征11功能性胃十二指腸疾?。_馬Ⅲ）B1.功能性消化不良診斷標準*必須包括1.下列一項或多項

a.餐后脹滿

b.早飽

c.上腹部疼痛

d.上腹部燒灼感以及除外可用以解釋癥狀的結構性病變的證據（包括在上消化道內鏡時所見）*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準

每年報告，人群中約20％-30％有長期或反復發生的消化不良癥狀01每年首次發生消化不良癥狀者約為1％02人群中約二分之一在其生命的某一時間因消化不良癥狀而去醫療機構作檢查03流行病學根據癥狀群進行亞組分類。不過，在臨床實踐中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價值01羅馬Ⅱ提出按照“突出癥狀”進一步分組，是疼痛或不適，但已受到質疑，因為難以區別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的”這一術語的定義，許多患者不能被歸為亞組之一，尤其是缺乏穩定性，甚至是短時間02FD癥狀的多相性：亞組必須包括下列1項或2項：平常量的用膳后發生脹滿，每周至少數次早飽使不能完成定時用膳，每周至少數次在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準支持標準:可能上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣可能同時存在EPSB1a.餐后不適綜合征診斷標準*B1b.上腹疼痛綜合征診斷標準*必須包括下列所有各項：

1.每周發生≥1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感

2.疼痛為間歇性

3.無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛

4.排便和矢氣并不緩解癥狀

5.不符合膽囊和Oddi括約肌病變的標準*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準

支持標準：

1.疼痛可以是燒灼性質，但無胸骨后疼痛

2.疼痛常由進食誘發或緩解，但可發生在禁食期間

3.可能同時發生餐后不適綜合征040301GERD與PDS或EPS的重疊可能較常見消化不良癥狀與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時有發生。建議：存在經常而典型的反流癥狀者應暫時診斷為GERDIBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷02與GERD和IBS重疊因素分析研究指出：消化不良癥狀包含3或4個不同的癥狀組3124先前方法欠恰當，如“突出癥狀”近來幾項大宗研究包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型癥狀”所有FD患者中存在的癥狀不會是單一的，而在患者間癥狀模式有相當的不同改變標準的理由有癥狀而非抑酸治療期間，作上消化道內鏡檢查是必要的，可以通過排除其他重要的結構性疾病而恰如其分地檢出FD。建議將鏡檢時活檢作為常規，以檢出Hp感染。建議對所有陽性病例予以根除不推薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查和胃電圖作為常規檢查功能性消化不良的患者胃腸道動力藥對FD的作用似乎比安慰劑好。對于無Hp感染者，制酸治療安全，且仍是首選治療戒煙，不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據有學者應用抗抑郁藥、心理治療或催眠療法等根除Hp應作為常規解釋并使患者放心，這對許多患者而言已足夠每日多次少量低脂飲食似乎合理FD的治療在飲食期間吞入氣體是一種正常的生理現象，在下食管括約肌短暫松弛期間排出只有當噯氣不適時才考慮其為一種病癥委員會把吞氣癥和非特異性過度噯氣區分開來噯氣癥可以客觀地觀察到或測到氣體的吞咽在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準反復噯氣，每周至少數次必須包括所有下列各項:B2a.吞氣癥診斷標準*反復噯氣，每周至少數次沒有證據表明過度吞咽氣體是癥狀的基礎在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準必須包括所有下列各項:B2b.非特異性過度噯氣診斷標準*標準改變的解釋過度噯氣是一種突出癥狀最近通過食管內氣體轉運的腔內阻抗測定所得的證據，證實發生過度噯氣的機制不同，故委員會決定擴展分類噯氣通常是一種無意識的動作，其動力學模式和胃食管反流者相似。01吞氣癥的患者吞咽進入食管的氣體非常迅速，而且幾乎立即朝口腔方向排出02這種“胃前噯氣”現象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣”，它不伴有tLESR03噯氣與吞氣癥1仔細詢問病史和觀察到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查3在FD中，噯氣與胃膨脹所產生的高敏感性相關2過度噯氣可能還伴GERD，在診斷困難的患者中，可考慮pH監測或經驗性抑酸治療臨床評估040301解釋癥狀、使患者放心非常重要通常建議調整飲食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，細嚼慢咽，以及避免碳酸飲料）在患者噯氣時，擴胸和攝入氣體有時可抑制這一習慣對某些患者行為治療似乎有效02治療羅馬Ⅱ標準認為惡心是動力障礙樣消化不良的一個癥狀委員會根據因素分析資料、臨床經驗，持續惡心多為中樞性或心理性的，以及經驗性治療對這一癥狀無效而決定進行修正，特列“慢性特發性惡心”慢性特發性惡心B3a.慢性特發性惡心診斷標準*必須包括所有下列各項：惡心，每周至少發作數次通常不伴有嘔吐沒有可以解釋惡心的上消化道內鏡異?；虼x性疾病在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準功能性嘔吐羅馬Ⅲ標準對功能性嘔吐未作重大修改，主要表現為反復嘔吐，而無藥物或精神因素參與只是時限上與其他各標準一起進行修改必須包括所有下列各項：B3b.功能性嘔吐診斷標準*平均每周一次或多次嘔吐發作不符合進食障礙性疾病、反芻，或依據DSM-IV的主要精神病的標準無自身誘發的嘔吐、長期服用大麻素，且無可解釋反復嘔吐的中樞神經系統異?；虼x性疾病在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準本病在成人比較少見，但也可發生，男女皆可發病名成人患者中只有1例有偏頭痛病史成人患者平均每年有4個嘔吐周期，平均發作時限為6（1-12）天，無癥狀期平均為3（0.5-6）個月周期性嘔吐B3c.周期性嘔吐綜合征診斷標準*必須包括所有下列各項：發作（急性）和持續時間（<1周）刻板的嘔吐在前一年中有3次或以上的不連續發作發作間期無惡心及嘔吐在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準支持標準：偏頭痛病史或家族史通過仔細的臨床評估以排除反芻和進食障礙疾病A作上消化道內鏡檢查和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經系統疾病B生化檢查排除電解質紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等C上述都正常者可考慮行胃排空檢查或胃腸壓力監測D鑒別診斷抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反應5-HT3受體拮抗劑奧坦西隆、阿洛司瓊對FD有輕度改善癥狀作用，但對惡心未研究過