急性腦血管疾病(一)急性腦血管疾病（AVCD)是由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。01由于起病突然，又稱腦卒中(Stroke)、腦中風、腦血管意外。02與癌癥、心血管病為目前最常見的死亡原因。03發病率和死亡率逐年上升，50%-70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。04一、概述二、腦血管疾病分類logo①依據神經功能缺失持續時間<24h--短暫性腦缺血發作(TIA)>24h--腦卒中②依據病情嚴重程度小卒中(minorstroke)大卒中(majorstroke)靜息性卒中(silentstroke)二、腦血管疾病分類③性質出血性缺血性蛛網膜下腔出血腦出血

TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血學習要點1.急性腦血管病的定義、分類。2.急性腦血管病急診診斷及處理。3.腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血的臨床表現、診斷、治療及搶救措施。腦梗死解剖結構:頸動脈系統椎基底動脈系統頸內動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3／5椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側大腦前動脈經前交通動脈互相連接大腦中動脈經后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環每側VA均穿行于第6~第1頸椎橫突孔所構成的骨性隧道中。頸內動脈供應大腦半球前3／5部分基底動脈供應大腦半球后2／5部分腦底動脈環（willis環）腦部血液供應非常豐富：腦重量占體重的2~3%，每分鐘血流量占每分心搏出量的20%，約為750~1000ml/min；01代謝極為旺盛：耗氧量占全身的20~30%；02能量來源：主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無儲備；03腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感：腦血流量減少50%以上，血管完全閉塞超過5分鐘，可導致缺血性壞死。04腦血液循環調節特點01腦血管的病因較多。常見有：02顱內血管的病變03動脈粥樣硬化。04各種動脈炎（風濕、結核、鉤端螺旋體）。05血管先天異常（動脈瘤、血管畸形）。06外傷。07中毒、腫瘤等。腦血管病的病因顱外血液循環障礙血壓過高或過低。各種心臟疾患，心功能不全。頸部大血管病變。血液成分改變（紅細胞增多、血小板減少、血凝障礙）。血粘度增高。誘因精神緊張，情緒激動，過度疲勞，用力過猛，用力排便，氣候變化等均為常見誘發因素。吸煙、酗酒其他不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動脈狹窄可干預危險因素1不可干預危險因素年齡性別種族家族遺傳性有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發病率2腦卒中危險因素不良生活方式增加腦卒中風險吸煙、酗酒缺乏運動太油！太咸！不健康飲食腦卒中發病率腦出血intracerebralhemorrhage，ICH是指原發性非外傷性腦實質內出血好發于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內壓增高腦疝形成概述01高血壓和動脈粥樣硬化：最常見02顱內動脈瘤03腦動靜脈畸形04其他：腦動脈炎、血液病等病因發病機制高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤皮層出血基底節區出血，為最常見高血壓的出血部位基底動脈環出血腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了小腦出血，需要及時手術，否則危及生命急性期：腦內形成大小不等的血腫，出血直接破壞腦組織、血腫擠壓周圍結構，腦組織水腫、顱內壓增高、腦疝形成。1急性期后：周圍組織水腫逐漸消退，血腫內血塊溶解，并被吞噬細胞清除，小出血灶形成膠質瘢痕，大者形成中風囊，內含含鐵血黃素的黃色液體。2二、病理0150歲以上伴有高血壓的患者，冬春季發病較多。02活動和情緒激動時，多無預兆，少數可有頭痛、頭暈、肢體麻木或說話不清等前驅癥狀。03出血后臨床表現輕重與以下因素有關:04出血的動脈;②血腫擴展的方向；③腦實質破壞的程度;④有否破入腦室;⑤出血量。05臨床癥狀常在數分鐘到數小時內達到高峰，重者發病時突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數分鐘內可轉人意識模糊或昏迷三、臨床表現58歲男性，在家中觀看足球比賽的電視直播，看到自己鐘愛的球隊輸球后，突然暈倒，急診入院，昏迷2天后，意識才恢復。體格檢查:右側上下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進，伸舌時舌尖偏向右側。右側眼裂以下面肌癱瘓。右半身的位置覺、振動覺和兩點辨別性觸覺消失，右側上下肢及軀干的痛溫覺障礙。瞳孔對光反射正常，但兩眼右側半視野缺失。診斷:左側內囊出血病例內囊的位置及組成？內囊的血液供應是由哪條動脈及其分支提供的？為何會出現右側上下肢痙攣性癱瘓、右半身的感覺消失？為何會出現伸舌時舌尖偏向右側、右側眼裂以下面肌癱瘓？為何會出現兩眼右側半視野缺失？什么是內囊？020103050604問題：血管：腦動脈深穿支腦出血的好發部位丘腦穿通動脈、基底動脈旁中央支等02最常見：大腦中動脈深穿支——豆紋動脈01殼核和丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(殼核)和內側(丘腦)血腫壓迫內囊后肢纖維基底節區出血殼核出血（內囊外側型出血）：最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：對側偏癱對側偏身感覺障礙對側同向偏盲出血灶在優勢半球，可伴有失語腦橋出血小量出血交叉性癱瘓和共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶對側凝視嚴重出血出現四肢癱瘓、兩側瞳孔可呈針尖樣和中樞性高熱等三大特征性體征伴去大腦強直占腦出血的3%~5%腦室內脈絡叢動脈和室管膜下動脈破裂出血小量腦室出血(多數)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性CSF無意識障礙和局灶神經體征酷似SAH，可完全恢復，預后好0102(3)原發性腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，頻繁嘔吐四肢弛緩性癱和去腦強直發作針尖樣瞳孔，眼球分離斜視和浮動病情危篤，迅速死亡大量腦室出血小量出血：一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調和眼震大量出血：12~24h陷入昏迷和腦干受壓征象周圍性面神經麻痹、兩眼凝視病灶對側、瞳孔小而光反應存在、肢體癱和病理反射晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，枕大孔疝死亡(4)小腦出血皮層下出血

占腦出血10%

常見頭疼或癲癇癥狀與出血部位有關

嚴重可有意識障礙或腦疝輔助檢查頭部CT：--首選01發病后立即出現圓形和卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚,02可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室03血腫吸收→低密度和囊性變04常規檢查：血尿常規、血糖、腎功等05腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性06血管造影：尋找出血原因0701診斷對于典型腦出血診斷并不困難。0250歲以上髙血壓患者，在活動或情緒激動時突然發病。03迅速出現頭痛、嘔吐、意識障礙等顱高壓表現。04出現偏癱、失語等神經功能缺失的定位體征。05CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性。五、診斷及鑒別診斷鑒別診斷腦出血有時需要與以下情況進行鑒別。腦梗死由于腦出血和腦梗死在治療原則上完全不同，因此對兩者的鑒別十分重要。應用CT檢査可直接明確有無腦出血（表7-1)。蛛網膜下腔出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙。有明顯的腦膜刺激征，很少出現局限性神經系統體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不難（表7-1)。五、診斷及鑒別診斷出血性腦卒中鑒別簡表腦出血蛛網膜下腔出血好發年齡50～60歲中青年主要病因高血壓腦動脈硬化腦動脈瘤或血管畸形起病方式急（min/h）急驟（min）起病時血壓明顯增高增高或正常好發部位腦內穿通動脈腦底動脈環附近血管全腦癥狀持續/較重明顯局灶性腦損害有無腦膜刺激征可有明顯頭CT腦內高密度灶蛛網膜下腔高密度灶急性期治療原則:防止再出血控制腦水腫維持生命防止并發癥適合手術的手術治療恢復期治療：促進神經機能恢復12治療現場急救處理1保持呼吸道通暢，監護生命體征2內科治療3原則：維持生命體征、止血和防止再出血，減輕和控制腦水腫，預防和治療各種并發癥。4手術治療5急性期急救與治療一般處理：臥床、維持生命體征、保持水電解質平衡和營養支持，保持功能位，防止肢體畸形和褥瘡。特殊治療：控制血壓：維持在160/100mmHg附近控制腦水腫：20%甘露醇、甘油果糖靜滴止血治療：除有出血傾向和并發消化道出血外，否則不常規使用。低溫及腦保護劑。內科治療急診手術治療的指征尚無統一標準。01以出血量來選擇治療：02殼核出血:>30ml03丘腦出血:>14ml04小腦出血:>15ml05應行手術治療。06急診手術消化道出血多發生在腦出血后24h內，特別是4h內多發，以嘔血為主。基本