醫學規培教案:診斷與鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。(一)確定有無胸腔積液中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征都較明顯。少量積液(0.3L)僅表現肋膈角變鈍,有時易與胸膜粘連混淆,可行患側臥位胸片，液體可散開于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音,聽診呼吸音減弱,但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側移位,語音傳導增強等體征。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。(二)區別漏出液和滲出液診斷性胸腔穿刺可區別積液的性質。漏出液外觀清澈透明,無色或淺黃色，不凝固;而滲出液外觀顏色深,呈透明或混濁的草黃或棕黃色,或血性，可自行凝固。兩者劃分標準多根據比重(以1.018為界)、蛋白質含量(以30g/L為界)、白細胞數(以500x10（06次方/L為界),小于以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據Light標準,符合以下任何1項可診斷為滲出液:①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5;②胸腔積液/血清LDH比例>0.6;③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外,診斷滲出液的指標還有胸腔積液膽固醇濃度>1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6,血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L。有些積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，系由于多種機制參與積液的形成，見于惡性胸積液。N末端前腦利鈉肽(NT-proBNT)對心力衰竭所致胸腔積液有很好的診斷價值。(三)尋找胸腔積液的病因漏出液常見病因是充血性心力衰竭,多為雙側，積液量右側多于左側,強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸水多伴有腹水,極少僅表現為胸水。腎病綜合征胸水多為雙側，可表現為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析的胸水類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多為雙側，且左側多于右側。如不符合以上特點,或伴有發熱胸痛等癥狀應行診斷性胸腔穿刺。我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎,多見于青壯年,胸痛(積液增多后胸痛減輕或消失,但出現氣急),并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞<5%,蛋白質多大于40g/L,ADA及γ-干擾素增高，沉渣找結核分枝桿菌或培養可陽性,但陽性率僅約20%。胸膜活檢陽性率達60%~80%，PPD皮試強陽性。老年患者可無發熱，結核菌素試驗亦常陰性,應予注意。類肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液,如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加和核左移。X線先有肺實質的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現，然后出現胸腔積液,積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸是胸腔內致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數可由結核分枝桿菌或真菌放線菌、奴卡菌等所致。急性膿胸常表現為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;涂片革蘭染色找到細菌或膿液細菌培養陽性。惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或轉移至胸膜所致,其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統。也可由原發于胸膜的惡性間皮瘤引起。以45歲以上中老年人多見,有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速,CEA或其他腫瘤標志物升高,LDH多大于500U/L,胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查,有助于進一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進行相應檢查。________________________________________治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。(一)結核性胸膜炎1.一般治療包括休息、營養支持和對癥治療。2.抽液治療由于結核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔內積液或肋間插細管引流。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降,有助于使被壓迫的肺復張。大量胸水者每周抽液2~3次,直至胸水完全消失。首次抽液不要超過700ml,以后每次抽液量不應超過1000ml,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降,發生復張后肺水腫或循環衰竭。表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰,雙肺滿布濕羅音,PaO2下降,X線顯示肺水腫征。治療應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑,控制液體入量,嚴密監測病情與酸堿平衡,有時需氣管插管機械通氣。若抽液時發生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細等表現應考慮“胸膜反應”，應立即停止抽液，使患者平臥,必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情,注意血壓變化，防止休克。一般情況下,抽胸水后,沒必要胸腔內注入抗結核藥物,但可注人鏈激酶等防止胸膜粘連。3.抗結核治療4.糖皮質激素療效不肯定。如全身毒性癥狀嚴重、大量胸水者,在抗結核治療的同時,可嘗試加用潑尼松30mg/d,分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時，即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現反跳現象，一般療程約4~6周。注意不良反應或結核播散，應慎重掌握適應證。(二)類肺炎性胸腔積液和膿胸前者一般積液量少，經有效的抗生素治療后可吸收,積液多者應胸腔穿刺抽液,胸水pH<7.2應肋間插管引流。膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復張，恢復肺功能。抗生素要足量,體溫恢復正常后再持續用藥2周以上，防止膿胸復發，急性期可聯合抗厭氧菌的藥物，全身及胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復抽膿或肋間插管閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復沖洗胸腔,然后注入適量鏈激酶,使膿液變稀便于引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔,以免引起細菌播散。慢性膿胸應改進原有的膿腔引流,也可考慮外科胸膜剝脫術等治療。此外，一般支持治療亦相當重要,應給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質紊亂及維持酸堿平衡。(三)惡性胸腔積液包括原發病和胸腔積液的治療。例如，部分小細胞肺癌所致胸腔積液全身化療有一定療效,縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。胸腔積液多為晚期惡性腫瘤常見并發癥,其胸水生長迅速,常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導致死亡。常需反復胸腔穿刺抽液，但反復抽液可使蛋白丟失太多,效果不理想。可選擇化學性胸膜固定術，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內注入博來霉素、順鉑、絲裂霉素等抗腫瘤藥物，或胸膜粘連劑，如滑石粉等，可減緩胸水的產生。也可胸腔內注入生物免疫調節劑,如短小棒狀桿菌疫苗、白介素-2、干擾素、淋巴因子激活的