一例支氣管哮喘急性發作患者的病例討論匯報人姓名匯報日期主要內容二、入院檢查及診斷三、診療經過四、問題討論一、病史概要03PART1病史概要病史概要基本情況：患者，男，39歲，身高180cm，體重92kg，體重指數28.39kg/m2主訴：間斷咳嗽、咳痰3年，加重伴胸悶、氣喘3天現病史：3年前受涼后出現咳嗽、咯痰，吸入油煙、冷空氣后咳嗽加重，咳黃白色粘痰，痰液粘稠，伴發熱，無心悸、腹痛、腹瀉、頭暈、嘔吐等，在我院呼吸與危重癥醫學科一病區住院，診斷為“支氣管哮喘急性發作期”，給予抗感染、舒張支氣管、止咳及化痰對癥治療后好轉出院，院外咳嗽、咳痰癥狀間斷發作，未正規治療。3天前出現上述癥狀加重，伴胸悶、氣喘，咳嗽嚴重時有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐等，為求進一步診療，今來我院，門診以“支氣管哮喘”為診斷收入我科?；疾∫詠恚颊呱裰厩?，精神差，飲食、睡眠差，大小便正常，體重未見明顯變化。病史概要既往史：4年前因背部脂肪瘤在我院行“右背部腫物切除術”；“2型糖尿病”4年，長期口服“二甲雙胍片0.5gtid、西格列汀片100mgqd”，近期未監測血糖；平素身體健康狀況一般，無高血壓、心臟病疾病史，發現“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、脂肪肝、膽囊結石、左腎囊腫”3年。余無特殊。過敏史：無特殊個人史：出生于鄭州市二七區，經常居留地鄭州市二七區；無寄生蟲疫水接觸史；吸煙20年，平均2包/天；偶有飲酒；其他無不良嗜好，無工業毒物接觸史，無粉塵接觸史，無放射性物質接觸史，無冶游史。家族史：否認家族性遺傳病史PART2入院檢查及診斷入院檢查及診斷體格檢查：T:36.5℃P106次/分↑

R19次/分BP169/112mmHg↑，神志清，精神差，口唇無紺?？茩z查：雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音正常，雙下肢無水腫入院檢查及診斷輔助檢查：①肺部CT：1.雙肺感染性病變

2.右肺尖間隔旁肺氣腫（2021.11.25）②肺功能：1.中度限制性通氣功能障礙，小氣道功能障礙。2.最大通氣量占預計值68.0%，通氣儲備87.9%。3.肺彌散功能正常，肺總量降低，殘氣量/肺總量增高，肺活量降低。4.呼吸總氣道阻力正常，中心氣道阻力正常，周邊氣道阻力正常，共振頻率正常。5.支氣管激發試驗陽性，FEV1下降22.3%。6.支氣管舒張試驗陽性，吸入萬托林后FEV1改善17.9%，FEV1絕對值增量380ml（2021.11.25）③血常規：單核細胞計數:0.7810^9/L↑(2021.11.25)④CRP:37.88mg/L↑(2021.11.25)入院檢查及診斷1.支氣管哮喘急性發作期；

2.2型糖尿?。?.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征入院診斷PART3診療經過診療經過2021.11.24（D1）間斷咳嗽、咳痰3年，加重伴胸悶、氣喘3天，查體：T:36.5℃P106次/分R19次/分BP

169/112mmHg，神志清，精神差，口唇無紺，咽腔充血，雙側扁桃體未見腫大，未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音癥狀體征初始治療方案分類藥物名稱劑量給藥頻次給藥方式給藥時間化痰藥鹽酸氨溴索注射液30mgbidivgtt11.24-11.30支氣管擴張藥物多索茶堿注射液0.3gqdivgtt11.24-12.6抗病毒藥物阿比多爾片0.1gtidpo11.24-12.7清熱解毒藥熱毒寧注射液20mlqdivgtt11.24-12.1抗感染治療注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gtidivgtt11.24-12.6抗炎孟魯司特鈉片10mgqnpo11.24-12.6抗過敏氯雷他定片10mgqnpo11.24-12.7診療經過2021.11.25（D2）癥狀體征輔助檢查患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀稍好轉，監測血壓偏高，查體：T:36.5℃P106次/分R19次/分BP

169/112mmHg，雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音檢查項目數值檢查項目數值單核細胞計數0.78*10^9/L↑高密度脂蛋白0.73mmol/L↑C反應蛋白37.88mg/l↑甘油三脂2.24mmol/L↑降鈣素原0.09ng/ml↑葡萄糖測定10.00mmol/L↑血沉26mm/h↑糖化血紅蛋白6.70%↑白介素-621.5pg/ml↑乳酸3.22mmol/L↑總IGE114.7IU/mL↑同型半胱氨酸16.1μmol/l↑FeNO19ppb（正常）診療經過2021.11.25（D2）分類藥物名稱劑量給藥頻次給藥方式給藥時間穩定斑塊阿托伐他汀鈣片20mgqdpo11.25-12.6支氣管擴張藥物吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5mlbid壓縮霧化吸入11.25-12.6降血糖藥物鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5gtidpo11.25-12.7抗感染治療左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5gqdivgtt11.25-12.6抗炎吸入用丙酸倍氯米松混懸液0.8mgbid壓縮霧化吸入11.25-12.6胸部CT:1.雙肺感染性病變；2.右肺尖間隔旁肺氣腫；彩超：①室間隔增厚三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低

②雙側頸動脈內-中膜不均勻增厚并左側斑塊形成

右側鎖骨下動脈起始處斑塊形成

③雙側下肢動脈內-中膜不均勻性增厚并斑塊形成。心電圖:1.竇性心動過速HR：102次/分

2.左房異常3.前側下后壁ST-T改變。輔助檢查調整方案診療經過2021.11.26（D3）尿常規示:粘液絲:305.00/ulG試驗：(1-3)-β-D葡聚糖:<10.00pg/ml；GM試驗陰性腹部彩超：脂肪肝（輕度），膽囊結石；膽囊壁膽固醇結晶，左腎結石，左腎囊腫余傳染病、痰一般細菌涂片及特殊細菌涂片、13種呼吸道病原體檢測及糞便常規均未見明顯異常癥狀體征輔助檢查調整方案晨起體溫37.5℃，患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉查體：T:37.5℃

P82次/分R20次/分

BP124/86mmHg，雙肺呼吸音粗、低，可聞及散在干啰音西格列汀片,100mg,qd,po增加藥物：診療經過2021.11.28（D5）厄貝沙坦片,0.15g,

qd,po,11.28-12.1癥狀體征輔助檢查調整方案患者訴既往無高血壓病，入院后多次監測血壓較高，心率偏快增加藥物：心電圖示：1.竇性心動過速HR：102次/分動態血壓:1.24小時血壓波動在正常范圍。2.晝夜血壓下降比:收縮壓及舒張壓不正常。3.白天收縮壓及舒張壓負荷增高,分別為78.26%、78.26%;夜晚收縮壓及舒張壓負荷增高,分別為100.00%、100.00%診療經過2021.11.30（D7）癥狀體征調整方案加用藥物：苯磺酸氨氯地平片,5mg,qd,po,12.1-12.7富馬酸比索洛爾片,5mg,qd,po,12.1-12.7患者訴既往無高血壓病，入院后多次監測血壓較高，心率偏快，心電圖示：竇性心動過速HR：102次/分,BP150/91mmHg診療經過2021.12.2-4（D9-D11）癥狀體征調整方案患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉查體：T:36.2℃P82次/分R19次/分BP138/102mmHg，心率82次/分，律齊暫未調整診療經過2021.12.6（D13）癥狀體征調整方案加用藥物:美特羅替卡松吸入粉霧劑(250ug),1吸/次，bid，吸入，12.6-12.7停用藥物:吸入用丙酸倍氯米松混懸液吸入用復方異丙托溴銨溶液阿托伐他汀鈣片左氧氟沙星氯化鈉注射液患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉，查體：T:36.7℃P80次/分R19次/分BP146/108mmHg診療經過2021.12.7（D14）癥狀體征調整方案患者訴咳嗽、咳痰、胸悶癥狀好轉。T:36.7℃P80次/分R19次/分BP146/108mmHg1.家庭氧療，呼吸鍛煉、規律吸入藥物控制穩定肺功能。2.低鹽低脂糖尿病飲食，監測血壓、血糖、血脂，控制穩定。3.多飲水，避免辛辣辛辣刺激飲食，避免受涼、勞累、避免接觸可疑過敏原，加強營養支持。4.定期復查肺功能、胸部CT、彩超、心電圖、血常規、生化、凝血、甲狀腺功能、腫瘤標記物等。主要治療藥物11.2411.2511.2611.2811.3012.112.612.7鹽酸氨溴索注射液多索茶堿注射液阿比多爾片注射用哌拉西林他唑巴坦鈉左氧氟沙星氯化鈉注射液孟魯司特鈉片吸入用復方異丙托溴銨溶液吸入用丙酸倍氯米松混懸液厄貝沙坦片苯磺酸氨氯地平片富馬酸比索洛爾片沙美特羅替卡松吸入粉霧劑PART4問題討論132問題一問題三問題二本例患者抗感染治療方案是否合理？患者同型半胱氨酸偏高，是否需要進行藥物干預？問題討論4如何評價患者高血壓藥物的選擇？問題討論1患者11.24日炎性指標如下：C反應蛋白:37.88mg/L↑白介素-6:21.5pg/mL↑降鈣素原:0.09ng/mL↑血沉:26mm/h↑癥狀體征不明顯，但11.25肺部CT提示雙肺感染性病變，經驗性給予哌拉西林他唑巴坦聯合左氧氟沙星，以及口服阿比多爾進行抗感染治療3.《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版，上呼吸道感染常見病原菌為病毒，包括鼻病毒，流感病毒，冠狀病毒等，繼發的細菌常見的有肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。1.經驗性治療1.《支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識》，呼吸道感染是哮喘急性發作的誘因之一，其中多種病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及細菌感染均可誘發哮喘急性發作。2.我國一項成人哮喘急性發作住院患者的多中心大樣本的回顧性調查顯示，急性上呼吸道感染是哮喘急性發作住院治療最主要的誘發因素，占42.3%問題討論12.病原學治療（1）病毒病原學檢查（2）真菌病原學檢查問題討論12.病原學治療（3）細菌病原學檢查病原學檢查結果顯示：痰培養中顯示肺炎克雷伯菌感染，且對哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星敏感，綜合患者病情，選擇哌拉西林他唑巴坦進行抗感染治療即可，可停用左氧氟沙星和阿比多爾，病歷中存在過度治療的情況。問題討論22.《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識》：成人高Hcy（血Hcy≥10μmol/L）劃分為輕度（10-15μmol/L）中度（15-30μmol/L）重度（＞30μmol/L）我國成人Hcy的中值在13-14μmol/L

之間，超過高Hcy同診斷標準30%以上。對高Hcy的高發病率應給予更多的重視和防控。1.《H型高血壓診斷與治療專家共識》，H型高血壓：伴Hcy升高(血Hcy≥10μmol/L)的高血壓。發病原因：葉酸缺乏和(或)Hcy/葉酸代謝途徑中關鍵酶的缺陷或基因突變是導致血Hcy水平升高的主要原因?；颊吒哐獕翰橛型桶腚装彼嵘?，病歷中未給與特殊處理，是否合理？問題討論2注：MTHFRC677T基因型檢測MTHFR677TT基因型是冠心病與腦卒中的獨立危險因素1.一般治療：H型高血壓患者除進行一般的高血壓患者的生活方式干預外，推薦盡可能多地攝入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。2.藥物治療：（1）對無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎上聯合補充葉酸；（2）對有心腦血管病的患者同樣推薦，推薦含有0.8mg葉酸的固定復方制劑降壓藥物干預方式《H型高血壓診斷與治療專家共識》問題討論31.《高血壓患者心率管理中國專家共識》：高血壓伴心率增快的藥物治療，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑3.《β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家共識》：在血壓未達標的高血壓患者中，β受體阻滯劑聯合長效CCB是優選的聯合方案之一。CCB擴張血管