護理查房

感染性休克

ICU程燕2015-9-241精品課件疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習2精品課件

休克：休克是指因各種原因（如大出血、創傷、燒傷感染、過敏等）導致的全身有效循環血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。定義邱海波，主治醫師手冊，第二版，江蘇科學技術出版社3精品課件低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克休克分類邱海波，主治醫師手冊，第二版，江蘇科學技術出版社4精品課件

又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染性休克邱海波，主治醫師手冊，第二版，江蘇科學技術出版社5精品課件臨床表現感染的表現+組織灌注不足的表現1、感染源或病灶表現2、發熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低6精品課件1、肺功能的變化：急性呼吸窘迫綜合征：發生率83%-100%2、肝功能的變化：肝功能不全：發生率僅次于肺3、腎功能的變化：腎功能衰竭：發生率40%-55%，僅次于肺和肝4、胃腸道功能的變化：粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收和腸屏障功能減退5、心臟的功能變化：心功能障礙發生率10%-23%6、免疫系統的變化：免疫功能全面抑制7、凝血系統的變化：凝血系統功能全面衰竭感染性休克的并發癥7精品課件2012SSC治療指南（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。

復蘇18精品課件（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養至少為雙份，分別來自于經皮穿刺抽取的外周血，以及導管留置時間大于48h導管血標本；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。

（3）應盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標本進行培養，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。

診斷29精品課件（1）應在1小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；在應用抗生素之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用；（2）應聯合藥物進行經驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應立即轉為目標性抗感染，以優化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用。（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養獲得證據。

抗生素治療310精品課件建議SOD或SDD以減少VAP的發生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預防VAP的發生，該措施也適用于健康護理機構的患者。（2008無）感染的預防411精品課件（1）首選晶體液進行液體復蘇;（2）建議對于需要大量液體復蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監測指標包括：脈壓、SVV（每搏變異數）、動脈壓及心率的變化。

液體治療512精品課件（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。血管活性藥物613精品課件

心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。

正性肌力藥7建議對重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續腎臟替代或間斷血液透析。

腎臟替代814精品課件（1）提議對液體復蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續輸注。（2008300mg)。建議連續靜脈使用而不是重復沖擊使用。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯合治療；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。皮質醇激素915精品課件（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；

血制品的輸注1016精品課件（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據FiO2調整PEEP水平；推薦頭抬高30~45°如無禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發生，感染引起ARDS的機械通氣1117精品課件（1）推薦間歇注射或連續點滴達到預定鎮靜終點，且每天中斷/減少鎮靜劑，使患者清醒再點滴藥物；（研究表明，連續性點滴鎮靜劑增加患者機械通氣和ICU入住時間）（2）應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續輸注時應監測鎮靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。

鎮靜、鎮痛和肌松1218精品課件（1）根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩定后可每4h監測一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測法監測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應予以重視，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測的末梢血糖更低。血糖控制1319精品課件（1）建議對于存在出血風險的嚴重感染性休克患者預防應用質子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質子泵抑制劑）；（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。（1）對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通；（2）應根據文化、經濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。應激性潰瘍預防14確立治療目標1520精品課件疾病相關知識病史匯報（孫青）護理體檢護理診斷拓展學習21精品課件1、一般資料床號:12床姓名：鮑永鳳性別：女年齡：53歲住院號：1522103入院診斷：感染性休克

麻痹性腸梗阻原發性腹膜炎？22精品課件

2、病例匯報9月8日腹痛，性質為隱痛。9月9日疼痛逐漸加重伴口渴，次日來我院途中突然出現意識不清，伴口吐白沫。7點至門診，呼吸脈搏消失，四肢厥冷，立即心肺復蘇2分鐘后，自主呼吸心跳恢復。急診腹部超聲未見明顯異常。7點30入ICU。23精品課件3、初步治療入科情況：雙乳頭水平線下方軀干及四肢皮膚花斑紋，皮膚濕冷。腹部稍膨隆，腸鳴音無。立即氣管插管，機械通氣，液體復蘇約3000ml，多巴胺維持血壓。靜脈穿刺后改去甲腎上腺素226ug/min維持血壓。此時皮膚花斑紋消失，四肢皮膚仍濕冷。軀干溫度38.5℃。24精品課件為排除心臟及大血管病變行床邊心超未見明顯異常。為明確感染灶，行診斷性腹穿，穿刺液為黃色膿性液體。邀外科醫生會診后，15:20在全麻下行剖腹探查術：術中反復探查腸管及子宮附件。未見穿孔及破潰，胰腺被膜少許膿苔，全腸呈蒼白略發紫，腸蠕動差，清除腹腔內膿液約1000ml后，腸蠕動略改善。關腹。術中補液共3500ml?；乜茣r仍使用升壓藥物維持血壓（劑量較前減少），仍有發熱約39.0℃。3、初步治療25精品課件4、病情演變——循環系統患者入科時去甲腎上腺素用量為226ug/min。手術后至9月14日去甲腎用量逐漸減量至11ug/min。15日患者血壓下降，（大便排出大量水樣便1400ml略帶糞渣）考慮容量不足，補液后去甲腎用量上升至46ug/min。此后患者腹瀉明顯，間斷加速補液同時調整升壓藥劑量。目前去甲腎以80ug/min泵入。BP維持在110/66mmHg。26精品課件4、病情演變——循環系統CVP波動幅度大從入科時26cmH2O最低時4cmH2O。入科時心率快140次/分，呈室上速。復蘇后為竇速120次/分。術后血壓平穩時60-80次/分。從9月23日1：00心率逐步增快。至今日約110-120次/分，竇速。心肌酶及BNP逐漸下降。27精品課件4、病情演變——血液系統血像波動明顯如圖：泰能舒普深萬古霉素28精品課件中性粒細胞比例29精品課件PCT30精品課件CRP31精品課件4、病情演變——肝臟凝血系統入科時因血壓低灌注不足，肝酶及膽紅素稍高。隨著休克改善恢復正常。入科時凝血指標：PT23.1s，APTT108.9s,PTA28%，INR1.94，FIB4.2，FDP39.6D-D二聚體11.72。經過抗休克及補充血漿、冷沉淀等治療后，PT及APTT恢復正常。INR1.81,PTA58%，FIB3.8，FDP33,D-D二聚體12.84。32精品課件4、病情演變——腎臟系統入科時肌酐尿素氮升高，考慮休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮進行性升高，12日行CRRT治療。目前尿量約80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮33.71mmol/l（消化道出血）。33精品課件4、病情演變——內分泌系統既往20多年前第二胎后患者閉經。未明確提供產后大出血病史。家屬述在家中常有精神萎靡，喜臥床，發病前1月因“感冒”臥床休息月余。查體：會陰及腋下無毛發分布。下肢皮膚角質化。實驗室檢查：T3-T4為O，FT3-FT4，TSH均降低。性激素：促卵泡素、促黃體素降低。

34精品課件4、病情演變——消化系統9.8腹部隱痛，9.10休克，術后腹脹。持續胃腸減壓，腹脹改善，右下腹明顯壓痛。腹腔引流管持續引出淡黃色澄清液體約500ml/d。9.15解出水樣略帶糞渣樣大便1400ml。9.16查大便常規白細胞++，隱血+多次復查大便常規提示白細胞減少，但紅細胞增多。9.18解出淡紅色洗肉水樣大便1000ml。9.20解出黃色糊狀便。9.21開始大便顏色逐漸變深，22日至今解出暗紅色血便。2次大便培養均見白色念珠菌。35精品課件36精品課件疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習37精品課件一般狀態體檢頸部體檢胸部腹部聽診

一般狀態體檢四肢體檢及評分38精品課件一般狀態體檢：

患者鮑永鳳，女，53歲，住院號1522103，感染性休克，生命體征（T36.5℃，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），神志清楚，瞳孔等大3mm，直接間接對光反射靈敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃腸減壓。口腔黏膜破損，口角處破潰，舌苔較厚?；颊邿┰瓴话?，面容貧血狀。39精品課件頸部體檢：

目前氣管切開接呼吸機輔助呼吸（壓力支持/CPAP，氧濃度40%，peep5）置有左頸內深靜脈，現特殊用藥有去甲腎上腺素升血壓，右美托咪啶鎮靜，rass評分-1—+2。頸部淋巴結未觸及明顯腫大。40精品課件胸部腹腔引流管黃色液體腹膨隆，鼓音腹部明顯壓痛、反跳痛腹部41精品課件四肢體檢及評分：患者肌力正常四肢觸診輕微水腫，皮溫正常，末梢循環良好，足動脈搏動良好骶尾部壓瘡貼保護中，肛周皮膚發紅導管評分17分，跌倒墜床評分70分，壓瘡評分13。42精品課件疾病相關知識病史匯報護理體檢護理診斷拓展學習43精品課件首優問題水電解質紊亂有出血的危險體溫過高清理呼吸道低效組織灌注不足氣體交換受損護理診斷44精品課件中優問題有尿管相關性泌尿道感染的危險有意外拔管的危險焦慮、恐懼有導管相關性血流感染的危險有VAP的危險有肢體廢用綜合癥的危險護理診斷45精品課件護理診斷其他診斷睡眠形態改變知識缺乏語言溝通障礙有皮膚受損的危險營養失調舒適的改變46精品課件有出血的危險與血小板計數進行性下降有關水電解質酸堿平衡紊亂與感染、休克有關氣體交換受損與微循環障礙、缺氧有關組織灌注不足與腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關針對此患者護理診斷排序體溫過高

與疾病本身及感染有關清理呼吸道低效

與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關47精品課件P1:組織灌注不足----

與腹腔內大量滲出、體液丟失過多致有效循環血量減少有關目標：病人體液維持平衡，生命體征穩定，尿量正常措施：

I1、迅速補液

I2、病情觀察

I3、每小時尿量

I4、注意保暖

I5、血管活性藥O:患者血流動力學穩定，有創動脈血壓110/60mmHg左右，尿量100ml/小時左右48精品課件49精品課件50精品課件使用血管活性藥物注意事項？51精品課件P2：氣體交換受損

——與微循環障礙、感染性休克所致肺損傷有關目標：病人微循環改善，呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常范圍措施：

I1、保持呼吸道通暢

I2、機械通氣的護理

I3、床旁備搶救物品、藥品

I4、定時監測血氣變化

I5、床頭抬高30°

I6、合理應用抗生素O:目前該患者呼吸機使用中,血氣分析結果大致正常52精品課件53精品課件P3：清理呼吸道低效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：

I1、翻身拍背吸痰

I2、保持呼吸道通暢

I3、氣道的溫化和濕化O:病人SpO2維持在95%以上，痰液稀薄易吸出

54精品課件55精品課件P4：水電解質酸堿平衡紊亂----與感染、休克有關目標：生化指標正常措施：I1、嚴密監測心率（律）變化

I2、Q12h監測血電解質及血氣變化

I3、及時處理危急值

I4、遵醫囑補液I5、準確記錄24小時出入量O:患者生化指標大致正常，出入量平衡56精品課件57精品課件P5：體溫過高----與疾病本身及感染有關目標:體溫維持在正常范圍措施：

I1、Q4h測體溫

I2、高熱時給予物理降溫

I3、皮膚護理

I4、遵醫囑合理應用抗生素O:9月24日患者體溫逐步下降至37度左右58精品課件59精品課件P6：出血傾向——與血小板計數進行性下降有關目標:胃腸道出血得到控制措施：I1