WorldTBDay

24March

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"

結核性腦膜炎

TuberculousMeningitis

神經內科四病房

教學大綱結核性腦膜炎的定義發病機理病理臨床表現診斷治療護理定義結核性腦膜炎（TBM)是結核桿菌導致腦膜和脊膜非化膿性炎癥性疾病。發病機理（pathogenesis）1、結核性腦膜炎是全身血行播散的結果

2、顱內隱匿灶破潰3、臨近器官結核病灶直接蔓延直接蔓延蛛網膜下腔炎癥形成

原發病灶

血

腦實質、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷、手術、疾病病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣壞死、形成結核結節。2.蛛網膜下腔大量滲出物在腦底聚集。顱神經損害:VII，III，VI。3.腦實質有結核結節、結核瘤、干酪樣壞死。4.腦血管

早期急性動脈炎管腔閉塞腦軟化灶中晚期動脈內膜炎

室管膜炎

脈絡膜從充血腦脊液循環蛛網膜顆粒粘連通路受阻

腦脊液生成增加阻塞性腦積水腦脊液回吸收減少

交通性腦積水交通性腦積水

腦萎縮早期中晚期5.腦積水6、脊髓脊髓膜脊髓脊神經可受累，引起截癱，大小便失禁臨床表現臨床癥狀主要分為兩大類慢性結核中毒癥狀神經系統癥狀神經系統癥狀包括腦膜刺激癥狀顱內壓增高癥狀顱神經損害癥狀腦實質破壞癥狀典型分為三期:前驅期（早期）腦膜刺激癥期（中期）昏迷期（晚期）臨床表現

早期（前驅期）1—2周1、結核中毒癥狀。2、性格改變。3、其他：頭痛、惡心、嘔吐。

此期腦脊液有改變

中期（腦膜刺激征期）1—2周1、結核中毒癥狀更明顯2、顱內壓增高:頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐3、腦膜刺激征4、顱神經損害5、腦實質損害：失語、偏癱、病理征+、減反射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等5、其他:植物神經功能紊亂、大小便失禁

晚期（昏迷期）1—3周1、昏迷。2、頻繁驚厥。3、水鹽代謝失調：低鈉血癥4、一般情況極差、惡液質結腦自然病程為3-4周五、診斷（一）病史：結核病病史或接觸史、BCG接種史、傳染病史（二）臨床特征：結核中毒癥狀顱內壓增高癥狀意識障礙(三）腦脊液檢查外觀無色透明或微黃，靜置后有薄膜形成壓力150～750mmH2O細胞數50～500ⅹ106/L淋巴細胞多蛋白0.1～3.0g/L糖減少氯化物減低涂片查抗酸桿菌腦脊液培養五、診斷（續）

（四）X線檢查約85%TBM胸片有結核病灶（五）頭顱CT或MRI

（六）PPD試驗

陽性有助診斷治療早期診斷和早期合理治療是決定預后的關鍵抓住兩個環節控制結核控制顱內壓治療

一、抗結核治療化療原則：早期規律全程聯合適量分為強化期和鞏固期兩個階段常用藥物異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇卡那霉素對氨基水楊酸鈉二、腎上腺皮質激素

作用具有抗炎，抑制纖維組織增生，防止粘連，降低毛細血管通透性，減少滲出，可有效降低顱內壓，防止腦水腫的發生常用藥物地塞米松潑尼松三、顱內高壓的治療脫水劑利尿劑側腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內注藥四、對癥處理驚厥處理安定魯米那退熱糾正水電解質紊亂低鈉低鉀血癥護理（一）病情觀察1、意識的觀察2、瞳孔的觀察3、脈搏、呼吸、血壓的觀察4、顱內壓增高的觀察護理（二）一般護理1、臥床休息2、飲食護理3、皮膚護理4、基礎護理及生活護理5、消毒隔離護理（三）癥狀護理頭痛的護理發熱發現并控制抽搐發生預防水電解質的異常用藥的護理1、使用激素的護理2、應用脫水劑的護理3、抗結核藥物的護理藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經炎