肺栓塞護理查房01020304臨床意義及表現病例介紹定義及病因護理診斷及健康指導學習目標患者：唐某某性別：男年齡：73歲

因“活動后呼吸困難20余天加重3天”現病史：患者20天前出現活動后呼吸困難,在快步行走或爬2層樓后出現,可耐受,近3天呼吸困難癥狀加重，平地行走5步可出現，無夜間陣發性呼吸困難，患者到宜昌市伍家醫院就診，考慮“肺栓塞”，轉入我院進一步就診。既往史：有高血壓病史30余年，最高達180mmHg,目前口服左旋氨氯地平片治療,有下肢靜脈曲張病史。生命體征：體溫：36.4℃心率:124次/min呼吸:20次/min血壓:124/72mmHg

血氧飽和度:85%D二聚體：5.50ug/ml（參考值0-1）診斷：1、呼吸困難原因待查:肺栓塞？2、高血壓病3級很高危病例介紹2019-12-2719:23:17

接放射科危急值：肺動脈CTA提示雙側肺動脈栓塞-----肺栓塞。建議植入下腔靜脈濾器以防止下肢靜脈血栓再次脫落，同時行抗凝治療。2019-12-2719:30:17

急查床邊雙下肢靜脈彩超：右側股淺靜脈、腘靜脈及左側腘靜脈血栓形成。2019-12-2720:00:33

患者20：00導管室行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器植入術。病例介紹肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥，栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數，是最常見的類型，通暢稱為肺栓塞。定義

血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性、血管內皮損傷。

在靜脈血栓形成中內皮損傷起著重要的初始和持續作用。靜脈內皮損傷可因機械性創傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發血栓形成。

所以血液的高凝狀態也是血栓形成的重要機制之一。病因1、重大手術后（搭橋）2、下肢和骨盆創傷或手術后（骨折）3、深靜脈栓塞史或深靜脈炎4、下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)5、長期臥床不起6、妊娠和產后7、其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態腫瘤、口服避孕藥物等。高危人群1、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛

(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發癥狀,表現為突然發作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：

當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現時稱為“肺梗死三聯征”咳嗽臨床表現2、肺栓塞體征呼吸系統體征：呼吸急促、發紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環系統體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現血壓下降甚至休克；發熱：多為低熱，少數病人體溫可達38℃以上。3、深靜脈血栓形成的表現如肺栓塞繼發于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。臨床表現動脈血氣分析

低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）

急性肺栓塞時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除實驗室檢查1.一般治療監測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環支持治療：有低氧血癥者可經鼻導管或面罩給氧2.藥物治療A、抗凝治療：抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林（口服）

治療抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、嚴重高血壓（＞收縮壓180mmhg血壓為相對禁忌癥)等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素

我科常用的有低分子肝素、達肝素、那曲肝素等

皮下注射根據體重給藥每日1—2次，需使用5—10天藥物治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率(INR)調節,與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續二天達2--3后停用監測方法：凝血酶原時間(PT)正常值11-14s或INR持續應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生INR也叫做國際標準化比值，正常范圍是0.8-1.3（未服用華法林患者），服用華法林INR數值范圍應當在2-3之間。如果超過4，很容易出現腦出血或者身體其他部位的出血。藥物治療（1）潛在并發癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞（2）恐懼：與突發的嚴重呼吸困難、胸痛有關（3）有受傷的危險：出血，與使用抗凝治療有關（4）疼痛：與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起。護理診斷/問題1、飲食：高蛋白、清淡、質軟易消化的食物2、休息:患者應絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般臥床時間應在充分抗凝的前提下臥床2~3周。3、給氧：患者有呼吸困難時立即給氧，氧流量3-4升/分。4、保持大便通暢5、生活護理6、心理護理：與患者多溝通，增加患者安全感。護理措施

7、抗凝與溶栓治療的護理

按醫囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監測療效及不良反應。肝素或低分子肝素

應用前應測定基礎APTT、PT及血常規，觀察有無出血征象。華法林

治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑

密切觀察出血征象及血壓，避免反復穿刺血管，留置套管針以便取血。護理措施8、用藥護理

按醫囑適當使用鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對癥治療措施，觀察療效和不良反應。9、消除再栓塞的危險因素急性期絕對臥床休息，恢復期預防下肢血栓形成。10、右心功能不全的護理

按需給予強心劑，限制水鈉攝入11、低排血量和低血壓的護理護理措施

1、臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。2、指導患者對早期出血征象和體征的自我監測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫。3、飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。

健康指導4、抗凝治療需要6個月，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。在接受治療處置前告知醫師自己在服抗凝劑。5、防止血液淤滯,對存在發生ＤＶＴ危險因素的人，避免長時間保持坐位，特別是架腿而坐,長時間站立等。鼓勵臥床患者進行床上肢體活動。6、降低血液凝固度適當增加液體攝入防止血液濃縮。

健康指導急性肺栓塞應急預案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護理通