2017中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識

前言胃癌治療模式是以手術為主的綜合治療，其中手術是胃癌治療的基石，手術質量直接決定病人預后。近年來，盡管腹腔鏡胃癌手術得到了快速發展，手術量逐年遞增，但腹腔鏡胃癌手術的操作難度較大，技術要求高，學習曲線長等問題依然不能回避。同時對于腹腔鏡胃癌手術，目前尚沒有成熟的質量控制體系，這使得腹腔鏡胃癌手術仍存在技術開展的地區間差距，甚至同一地區不同醫師之間亦存在較大差異。因此，在我國規范推廣腹腔鏡胃癌手術，亟需建立手術質量控制體系。一個完善的質量評價體系應包括術前、術中、術后等各個關鍵環節：術前分期的評估、手術風險的評估及手術指征的評估；術中應遵循腫瘤外科的基本原則、施行標準淋巴結清掃、合理的消化道重建；術后應建立質量監控體系和隨訪數據以不斷反饋及改善臨床實踐。11/8/2024術前質量控制１術前分期胃癌治療策略的制訂依賴于腫瘤的ＴＮＭ分期，因此，術前對腫瘤進行精確的臨床分期有助于選擇正確的治療手段及手術方式。應該結合病史詢問、體格檢查（包括營養狀況評估），胃鏡或超聲胃鏡、ＣＴ、ＭＲＩ檢查，診斷性腹腔鏡探查等方法綜合判斷腫瘤部位、范圍、分期、侵犯及轉移，制訂下一步手術、新輔助化療抑或姑息治療的方案?？紤]到檢查的靈敏度及特異度、可獲得性及方便性等因素，推薦常規開展腹腔和盆腔增強低張ＣＴ檢查并三維重建。有條件的單位提倡開展超聲胃鏡檢查。ＭＲＩ及肝臟超聲造影檢查有助于鑒別肝臟結節性質。必要時可選擇ＰＥＴ／ＣＴ檢查。腹腔鏡探查分期是目前指南推薦的檢查方法之一，其對腹膜種植的診斷具有較高的靈敏度及特異度。推薦對于局部進展期的患者，尤其對懷疑腹膜種植的患者進行腹腔鏡探查。11/8/2024

２腹腔鏡胃癌手術適應證和禁忌證隨著高質量證據的不斷充實，第4版《日本胃癌治療指南》已將腹腔鏡遠端胃癌根治術作為Ⅰ期胃癌患者的常規性治療手段之一。由于目前仍缺乏相應的高級別證據，對于進展期胃癌施行腹腔鏡胃癌根治術和腹腔鏡全胃手術，應嚴格限制在倫理委員會監督下進行探索性臨床研究。但我國以進展期胃癌為主，早期胃癌的比例較低，因此，結合中國目前腹腔鏡胃癌手術的國情，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組及中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會發布的《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版）》中將腹腔鏡胃癌手術的適應證規定為：11/8/2024

腹腔鏡胃癌手術的適應證（１）胃癌探查及分期。（２）胃癌腫瘤浸潤深度＜T4a期，并可達到D2根治性切除術。（３）胃癌術前分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲａ期。（４）晚期胃癌的短路手術。臨床探索性手術適應證包括:（１）胃癌術前評估腫瘤浸潤深度為T4a期，并可達到D2根治性切除術。（２）晚期胃癌姑息性胃切除術。腹腔鏡手術治療胃癌簡要流程圖見圖1。手術禁忌證包括：（１）不能耐受氣腹或無法建立氣腹者。（２）腹腔內廣泛粘連難以在腹腔鏡下顯露操作者。11/8/202411/8/2024３腹腔鏡胃癌手術類型

目前腹腔鏡胃癌手術類型包括：（１）全腹腔鏡胃癌根治術（遠端胃、近端胃、全胃和保留幽門胃切除（２）腹腔鏡輔助胃癌根治術（腹腔鏡完成游離后小切口輔助完成消化道重建）。（３）手輔助腹腔鏡胃癌根治術。手術類型應根據患者的情況（全身情況和腫瘤情況）、術者習慣、經驗和醫院條件選擇決定。11/8/2024

４術前風險評估術前應仔細評估患者的手術風險，包括對手術耐受性的評估及術后可能發生并發癥的預判，有助于為患者制訂合適的治療策略及手術方案。目前對腹腔鏡胃癌手術并沒有統一的風險評估工具或模型，各單位可結合自身實際條件，制訂適合區域人群的風險評估體系；其中對年齡≥８０歲、ＢＭＩ≥２５kg/ｍ２、一秒鐘用力呼氣量（ＦＥＶ１）/預計值≤５０％或ＦＥＶ１／用力肺活量（ＦＶＣ）≤６０％、心臟射血分數≤５０％、具有高血栓等風險患者的風險評估應特別重視。同時，建議患者停止吸煙及給予圍術期用藥指導。11/8/2024

術中質量控制術中質量控制重點在于施行規范化的手術。腹腔鏡胃癌手術不僅應遵循腫瘤外科基本的無瘤原則包括：氣腹氣壓控制、Trocar孔種植的預防（控制氣腹壓力、氣腹完全解除后再拔除Trocar）、無瘤原則、腫瘤表面封閉、en-bloc切除、腹腔脫落腫瘤細胞的消滅等；而且還應遵循胃癌手術的原則，主要在于合理地切除原發灶及淋巴結的清掃，同時關注消化道重建的安全性、合理性。11/8/2024１患者體位、氣腹壓力和Trocar位置取頭高腳低分腿位，CO2氣腹壓力為12～14ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133kPa），氣腹流量≥20L/min，一般采用５孔法，術者站位可依習慣及患者體型、病灶位置決定。２中轉開腹指征（１）出血難以控制。（２）侵犯鄰近器官或血管致手術困難。（３）術中難以耐受氣腹者。（４）術中誤傷其他臟器，處理困難。（５）術中發現粘連嚴重。11/8/2024３腹腔鏡探查及脫落細胞學檢查應全面探查腹腔內有無腹腔積液，膈頂、結腸旁溝、腹膜、盆底、網膜、腸系膜等表面有無種植結節，如有結節需行活組織快速冷凍切片病理學檢查。探查肝臟表面、雙側卵巢（女性）有無轉移灶；評估原發腫瘤情況及周圍淋巴結腫大情況。必要時可調整體位以便徹底探查。建議常規行腹腔脫落細胞學檢查。對于腹腔積液≥200ｍＬ可于盆底直接收集腹腔積液行脫落細胞學檢查；對于無腹腔積液或腹腔積液＜200ｍＬ者則以500ml溫生理鹽水依次沖洗雙側膈頂、肝下、雙側結腸旁溝、大網膜和盆底行腹腔灌洗（應盡量避免直接沖洗原發病灶），然后于雙側膈下區、肝下和盆底收集≥100ｍＬ灌洗液行細胞學檢查。脫落細胞學檢查結果為陽性，但無明顯肉眼可見腹膜轉移，可切除原發灶或行新輔助治療。11/8/2024４合理切除原發灶合理切除原發灶主要涉及切緣距腫瘤的距離及胃切除范圍的選擇。以根治為目的的手術，應保證切緣陰性。１切緣距腫瘤的距離（１）T1期腫瘤：切緣至少距腫瘤２cm；對于腫瘤邊界不清楚的患者，術前胃鏡下采用內鏡夾或染料注射等標記，或聯合術中胃鏡檢查有助于確定切緣距離。（２）T2期以上的腫瘤：術中要確保非浸潤性腫瘤（BorrmannⅠ型及Ⅱ型）遠端、近端切緣距腫瘤至少３cm，浸潤性腫瘤（BorrmannⅢ型及Ⅳ型）遠端、近端切緣距離腫瘤至少５cm。切緣距離不足上述要求時：要對腫瘤側的斷端全層行快速冷凍切片病理學檢查，行無瘤確認。食管及十二指腸受累及的患者：切緣距離不做硬性規定，但應保證切緣冷凍切片病理學檢查陰性。11/8/2024

２胃切除范圍的選擇：日本《胃癌治療指南》規定對于臨床分期為T2～T4a期或淋巴結陽性患者，遠端胃大部切除術及全胃切除術是標準胃癌外科手術方式。（１）遠端胃大部切除術：凡能滿足上述近端切緣要求的胃中下部腫瘤，均可考慮行遠端胃大部切除術。（２）全胃切除術：①胃上部或食管胃結合部腺癌（siewertⅢ型及部分siewertⅡ型）。②胃體癌，行近端胃切除術或遠端胃切除術均無法達到安全切緣者。③遠端胃切除術可切除原發腫瘤，但已明確第4sb組淋巴結轉移的胃體大彎T2期及以上腫瘤需行全胃切除＋脾切除（或）保留脾臟的脾門淋巴結清掃術。④因胰腺浸潤而行胰腺聯合切除的胃體腫瘤需行全胃切除術。

11/8/2024（３）近端胃大部切除術：①胃上部早期癌且保留的胃容量＞1/2全胃容量。②食管胃結合部口側的腺癌（siewertⅠ型及部分siewertⅡ型），可考慮行食管下段切除及近端胃大部切除＋管狀胃成型或雙通道重建術。（４）保留幽門的胃切除術：胃中部T1N0期腫瘤，腫瘤遠側邊緣距離幽門≥４ｃｍ。（５）局部切除及胃段切除：前哨淋巴結導航手術中或可采用，但仍屬研究性治療手段。11/8/2024５淋巴結的規范性清掃１淋巴結清掃的規定：淋巴結的清掃應根據胃切除的范圍而定。（１）全胃切除Ｄ1淋巴結清掃：清掃第１～７組淋巴結；如食管受累及還應清掃第110組淋巴結。Ｄ1+淋巴結清掃:Ｄ1淋巴結清掃＋第8a、9、11p組淋巴結；如食管受累及還應清掃第110組淋巴結。Ｄ2淋巴結清掃：D1淋巴結清掃＋第8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結；如食管受累及還應清掃第19、20、110、111組淋巴結。

11/8/2024（２）遠端胃切除

D1淋巴結清掃：清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋巴結。

D1+淋巴結清掃：D1淋巴結清掃＋第8a、9組淋巴結。

D2淋巴結清掃：D1淋巴結清掃＋第8a、9、11p、12a組淋巴結。（３）近端胃切除Ｄ1淋巴結清掃：清掃第１、２、３、4sa、4sb、７組淋巴結。Ｄ1+淋巴結清掃：Ｄ1淋巴結清掃＋第8a、9、11p組淋巴結；如食管受累及還應清掃第110組淋巴結。11/8/2024

２合理選擇淋巴結清掃范圍：cT1aN0期患者或腫瘤直徑≤１.５ｃｍ、分化型cT1bN0期患者可施行Ｄ1淋巴結清掃；對于其他cＴ1bＮ0期患者應施行Ｄ1淋巴結清掃＋第８ａ、９組淋巴結（如為全胃尚需清掃第11ｐ組淋巴結）；對于cT1Ｎ+Ｍ0期及cT2～４N0/+M0期患者應施行標準D2淋巴結清掃術。11/8/202411/8/202411/8/202411/8/2024

3消化道重建胃切除術后消化道重建方式及其改良手術方式眾多。然而到目前為止并沒有完美的消化道重建方式，但無論何種吻合，均應遵循“上要空、下要通、口要正、無張力、血運豐”的原則。遠端胃大部切除術后常用的消化道重建方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Ｙ式、ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式＋Ｂｒａｕｎ吻合及非離斷Roux-en-Ｙ吻合(uncut-Roux-en-Ｙ吻合)，全胃切除術后常用食管-空腸Roux-en-Ｙ吻合或食管-空腸儲袋Roux-en-Ｙ吻合，近端胃大部切除術后常用殘胃?食管吻合及雙通道重建。具體操作時應結合患者具體解剖生理特點、腫瘤侵襲范圍、手術硬件條件、患者經濟水平及術者操作水平與經驗等，選擇合理的消化道重建方式，具體可參見《胃切除術后消化道重建技術專家共識》及《胃癌手術消化道重建機械吻合專家共識》。腹腔鏡胃癌手術的消化道重建與開腹手術比較有其自身的特點，在吻合時需注意。11/8/2024

4全腹腔鏡下手術：（１）由于全腹腔鏡下手術完全缺乏觸覺反饋，因此對切緣距離的判定有時較困難，必要時需結合術前內鏡夾或染料標記，術中Ｘ線或胃鏡等檢查確定滿意的切緣。（２）由于觸覺的缺失對吻合口間的張力判斷有時會產生偏差，造成術后吻合口瘺的發生，尤其在行BillrothⅠ式吻合與食管空腸吻合時需特別注意。（３）如采用腔內吻合器關閉共同開口，如組織釘合過多可能導致消化道狹窄；此外在用腔內吻合器關閉食管-空腸吻合后的共同開口時（尤其當吻合平面偏高時），限于吻合器的角度問題，有時會遇到操作上的困難。11/8/2024（４）在選擇吻合部位時，不應距離胃切緣過近而影響切緣血供，也不應距離胃切緣過遠而增加吻合張力；含小腸的吻合口應避免將腸系膜釘入吻合口中。（５）由于直線型腔內吻合器需要保留較長的食管下段以便于吻合，因此對于食管受累平面較高的患者，應嚴格掌握適應證，并注意選擇合適的吻合器械。（６）吻合完成后應檢查吻合口的完整性及有無出血。11/8/2024術后質量控制１切除標本的大體評估及淋巴結分組送檢推薦根據日本胃癌規約對切除的大體標本進行肉眼評估及分型。標本離體后首先進行標本測量。若腫瘤位于胃大彎則沿胃小彎側剪開，若腫瘤位于胃小彎則沿胃大彎側剪開，平鋪標本，需采用刻度尺測量腫瘤大小、遠切緣、近切緣距離并拍照留存。觀察腫瘤對應漿膜面情況，如漿膜面受累及或可疑受累及，應測量漿膜面受累及面積（長×寬，單位mm）。推薦對離體標本進行淋巴結的分組剔撿及送檢，并標明淋巴結分檢的個數?？煽紤]由外科醫師完成此部分工作。11/8/2024２并發癥的評估并發癥是腹腔鏡胃癌手術質量控制的核心之一