腫瘤科護理病歷學校：云南經濟管理學院姓名：李雪日期：2021年1月27日學校：云南經濟管理學院姓名：李雪護理學本科專業學生臨床實習護理病歷患者信息：姓名：李明聰性別：男床號：30住院號：0088819年齡:68歲民族:漢族婚姻:喪偶科別：腫瘤科出生地:云南祿勸職業:農民初步診斷：胃體腺癌現病史：患者1年來無明顯誘因反復出現上腹部隱痛，陣發性發作，性質中等，可耐受，與飲食及體位改變無關，伴反酸，無腰背部牽涉痛，無腹脹、惡心、腹瀉，無胸悶、胸痛等癥狀，末予診治。2020.11.01.上述癥狀加重，于祿勸縣人民醫院住院治療，具體不詳，2020.11.08在祿勸縣人民醫院胃鏡檢查報告提示:內鏡下色素染色檢查，胃體巨大潰瘍(CA不排除)，病理報告檢查結果示:(胃體)中分化腺癌。2020.11.18到我院消化科就診,2020.11.20胸部CT及增強示:1.雙肺及胸膜彌漫多發結節影，結合病史，考慮轉移性;2.雙肺.上葉胸膜下多發肺大泡;雙肺散在鈣化灶;3.縱隔內及雙側肺門區多發腫大淋巴結，部分融合，考慮淋巴結轉移可能性大;4.左冠狀動脈鈣化;肺動脈增寬，肺動脈高壓?請結合心臟超聲，考慮胃癌晚期、雙肺轉移。2020-11-24轉入我科，排外化療禁忌癥，根據NCCN指南于2020.11.30開始予F0LFOX方案化療(具體藥物:奧沙利鉑150mg.d1、亞葉酸鈣600mg.d1、氟尿嘧啶500mg.靜推*d1、氟尿嘧啶2000mg*2次.ivpump*24小時d1、d2)化療，2020-12-16予第2周期化療，2020-12-30予第3周期化療，同時給曲妥西單抗:360mg靜脈滴注靶向治療，療程中未見明顯副反應病情穩定，現為第4療程化療來我科就診，門診以“胃腺癌維持化療、雙肺轉移"收住。自發病以來，患者神志精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。實驗室及輔助檢查：1.血常規檢查多數病人有缺鐵性貧血，系長期失血所致。2.糞便隱血試驗呈持續陽性，有輔助診斷意義。3.胃鏡檢查胃鏡直視下可觀察病變部位、性質，并取黏膜作活組織檢查，是目前最可靠的，期們間的現為個的息內科段無項的，有時不易辨認;進展期胃癌可表現為凹凸不平、表面污秒的腫塊，或不規則較大潰瘍，常見滲血及糜爛。目前亦用超聲內鏡檢查，它是一種將超聲探頭引入內鏡的檢查，可判斷胃內或胃外的腫塊，有助于區分早期和進展期胃癌。4.x線鋇餐檢查胃癌主要表現為充盈缺損(息肉樣或隆起性病變)、邊緣欠規則或腔內龕影(潰瘍)和胃壁僵直失去蠕動(癌浸潤)等，其與良性息肉及良性潰瘍的鑒別尚需依賴組織病理學檢查。四治療要點1.手術治療是目前唯一有可能根治胃癌的方法，治療效果取決于胃癌的病期、癌腫侵襲深度和擴散范圍。對早期胃癌，一般首選胃部分切除術，如已有局部淋巴結轉移，則應同時予以清掃。對進展期病人，如無遠處轉移，應盡可能手術切除。2.化學治療應用抗腫瘤藥物輔助手術治療，在術前、術中及術后使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存的癌細胞，從而提高手術效果。聯合化療亦可用于晚期胃癌不能施行手術者，常用藥物有氟尿嘧啶(fluorouracil,S-FU)、絲裂霉素(mitomycin,MMC)、替加氟(tegafur,FT-207)、阿霉素(adriamycin,DM)等。3.內鏡下治療早期胃癌特別是黏膜內癌，可行內鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosalresection,EMR)內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldssection,ESD)。適應于高或中分化、無潰瘍、直徑小于2cm且無淋巴結轉移者。應對切除的癌變組織進行病理檢查，如切緣發現癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術治療。五護理措施1.疼痛:腹痛與癌細胞浸潤有關。(1)觀察疼痛特點:注意評估疼痛的性質、部位，是否伴有嚴重的惡心和嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等癥狀。如出現劇烈腹痛和腹膜刺激征，應考慮發生穿孔的可能性，及時協助醫師進行有關檢查或手術治療。(2)止痛治療的護理1)藥物止痛:遵醫囑給予相應的止痛藥，目前治療癌性疼痛的主要藥物有:①非麻醉鎮痛藥(阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等);②弱麻醉性鎮痛藥(可待因、布桂嗪等);③強麻醉性鎮痛藥(嗎啡、哌替啶等);④輔助性鎮痛藥(地西泮、異丙嗪、氯丙嗪等)。給藥時應遵循WHO推薦的三階梯療法，即選用鎮痛藥必須從弱到強，先以非麻醉藥為主，當其不能控制疼痛時依次加用弱麻醉性及強麻醉性鎮痛藥，并配以輔助用藥，采取復合用藥的方式達到鎮痛效果。2)病人自控鎮痛(aint-cortroledalgsia,PCA):該方法是用計算機化的注射泵，經由靜脈、皮下或椎管內連續性輸注止痛藥，病人可自行間歇性給藥。該方式用藥靈活，可根據病人需要提供合適的止痛藥物劑量、增減范圍、間隔時間，從而做到個體化給藥?？稍谶B續性輸注中間歌性地增加藥，從而控制病人突發的疼痛，克服了用藥的不及時性，減少了病人對止痛藥的總需要量和對專業人員的依賴性，增加了病人自我照顧和對疼痛自主控制的能力。3)心理護理:病人在知曉自己的診斷后，預感疾病的預后不佳，加之軀體的痛苦，會出現憤怒、抑郁、焦慮，甚至絕望等負性心理反應，而病人的負性情緒又會加重其軀體不適。因此，護理人員應與病人建立良好的護患關系，運用傾聽、解釋、安慰等技巧與病人溝通，表示關心與體貼，并及時取得家屬的配合，以避免自殺等意外的發生。耐心聽取病人自身感受的敘述，并給予支持和鼓勵。同時介紹有關胃癌治療進展信息，提高病人治療的信心;指導病人保持樂觀的生活態度，用積極的心態面對疾病，樹立戰勝疾病、延長生存期的信心。此外，協助病人取得家庭和社會的支持，對穩定病人的情緒也有不可忽視的作用。4)使用化療藥的護理遵醫囑進行化學治療，以抑制殺傷癌細胞，使疼痛減輕，病情緩解。具體用藥護理參見第六章第五節“白血病”的護理。5)其他護理措施:參見“腹痛”的護理。2、背養失調:低于機體需要肚與胃癌造成吞咽困難、消化吸收障礙等有關。(1)飲食護理:讓病人了解充足的營養支求機體恢復有重要作用，對能進食者鼓勵其盡可能進食易消化、營養豐富的流質或半分流質飲食。提供清潔的進食環境，并注意增加食物的色、香、味，增進病人的食欲。(2)靜脈