主要內容神經病理性疼痛不容忽視《中國神經病理性疼痛診療專家共識》介紹流行病學疾病負擔定義分類病因發病機制臨床表現診斷治療1.Haanp??M,NadineAttal,etal.Pain.2011,152(1):14-27.2.ThomasR.T?lle.EuropeanJournalofPainSupplements.2010,4:161-165.NeuPSIG*：NP*患病率約為3.3~8.2%1歐洲研究資料：NP*患病率高達8.0%2據此推算，我國神經病理性疼痛患者約9000萬*NeuPSIG：國際疼痛學會神經病理性疼痛特別興趣小組*NP：NeuropathicPain，神經病理性疼痛一、流行病學醫學百事通12320bst二、疾病負擔長期疼痛睡眠障礙焦慮/抑郁惡性循環導致患者生活質量下降神經病理性疼痛患者生活質量遠低于一般人群3軀體功能生理職能軀體疼痛健康狀況活力社會功能情緒職能心理SF36*平均分一般人群(n=8930)研究人群(n=136)*SF36：評估8種健康狀況的調查量表，分數越高生活質量越好3.Meyer-RosbergK,BurckhardtCS,HuizarK,etal.EurJPain.2001,5(4):391–403.二、疾病負擔主要內容神經病理性疼痛不容忽視《中國神經病理性疼痛診療專家共識》介紹流行病學疾病負擔定義分類病因發病機制臨床表現診斷治療定義一分類二病因三發病機制四臨床表現五診斷六《神經病理性疼痛診療專家共識》治療七由神經系統的原發損害或功能障礙所引發或導致的疼痛由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛1994年國際疼痛學會（IASP）定義2008年NeuPSIG更新了定義44.JensenTS,BaronR,Haanp??M,etal.PAIN.2011,152:2204-2205.一、定義二、分類交感相關性疼痛如復雜性區域疼痛綜合征I型（CRPS-I）、纖維肌痛癥（FMS）、內臟痛等，按新定義不屬于神經病理性疼痛范疇，但在臨床上仍然參照神經病理性疼痛來治療。神經病理性疼痛中樞性疼痛周圍性疼痛多由腦卒中、脊髓損害、腫瘤、多發性硬化癥引起多由創傷、感染、中毒、營養障礙、代謝紊亂、血管病、腫瘤轉移/浸潤引起5.DidierBouhassira,etal.Pain.2008,136:380-387.三、病因病因多種多樣5糖尿病脊髓損傷腦卒中多發性硬化帶狀皰疹腰/頸神經根性病變HIV感染癌癥創傷/手術醫學百事通，在線咨詢醫生6.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009,10(9).7.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004,24(39):8494-8499.8.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006,(28)2:75-82.

四、發病機制中樞敏化——重要發病機制中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關神經元興奮性異常升高或突觸傳遞增強，從而放大疼痛信號傳遞6神經元自發性放電活動增多感受域擴大對外界刺激閾值降低對閾上刺激的反應增強外周敏化外周敏化是指傷害性感受神經元對傳入信號的敏感性增加去甲腎上腺素緩激肽組胺前列腺素K+細胞因子5-HT神經肽離子通道異常多種離子通道的異常參與了神經病理性疼痛的發生Ca2+通道：神經損傷后，脊髓后角Ca2+通道上的α2-δ亞基高表達，通道異常開放，Ca2+內流增加，導致神經遞質釋放增加，神經元過度興奮，從而產生痛覺過敏和痛覺超敏7,8Na+通道Cl-通道K+通道五、臨床表現多數超過3個月感覺異常感覺遲鈍瘙癢感或其它不適感10失眠抑郁焦慮疼痛部位：通常與受損區域一致疼痛種類：自發痛：沒有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部出現疼痛9痛覺超敏：非傷害性刺激如接觸床單，或溫度微小變化誘發疼痛10,11痛覺過敏：正常致痛刺激的痛反應增強9疼痛性質：牽扯樣痛、電擊樣痛、針刺樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見9多數原有致痛因素消除或得到控制后仍存留疼痛。主要表現疼痛感覺異常情感障礙病程長9.高崇榮,樊碧發,盧振和.神經病理性疼痛學.北京:人民衛生出版社,2013.10.KatherineE,etal.JAmOsteopathAssoc.2007,107(suppl6):ES39-ES48.11.IanGilron,etal.CMAJ.2006,175(3):265-275.六、診斷病史查體輔查如發病誘因、疼痛部位、性質、強度，緩解或加重因素特別是神經系統檢查，包括對感覺、運動和自主神經功能的評估。其中感覺神經功能的評估十分重要，最好選用量表進行量化分析12實驗室檢查：有助于明確病因。如三大常規、腦脊液檢查、肝腎功、微生物檢查、免疫學檢查、毒物檢測等神經電生理檢查：如神經傳導和體感誘發電位，對診斷尤為重要神經影像學檢查：如PET、fMRI13皮膚神經活檢12.CruccuG,AnandP,AttaiN,etal.EurJNeurol.2004,11:153-162.13.MoissetX,BouhassiraD.Neuroimage.2007,37Suppll:S80-88.六、診斷2008年IASP推薦的神經病理性疼痛診斷標準為：疼痛位于明確的神經解剖范圍病史提示周圍或中樞感覺系統存在相關損害或疾病至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病肯定的神經病理性疼痛：符合上述1~4項標準很可能的神經病理性疼痛：符合上述第1、2、3項標準，或第1、2、4項標準可能的神經病理性疼痛：僅符合上述第1和第2項標準，缺乏輔助檢查證據1414.TreedeRD,JensenTS,CampbellJN,etal.Neurology.2008,70(18):1630-1635.醫學百事通，在線咨詢醫生需長期治療，首選藥物治療，適時進行微創治療或神經調控治療早期干預，積極對因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經修復2恢復機體功能，降低復發率，提高生活質量4酌情配合康復、心理、物理等綜合治療3治療原則七、治療藥物治療目的：緩解疼痛+治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病藥物選擇：個體化需評估疼痛性質需考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況(如并發癥、禁忌癥、合并用藥情況等)需考慮用藥前后的癥狀體征和治療反應對難治性神經病理性疼痛可考慮聯合用藥停藥：在有效、穩定的治療效果基礎上逐步減量七、治療——1.藥物治療七、治療——1.藥物治療1、鈣通道調節劑作用機制不良反應用法用量調節電壓門控鈣通道的α2-δ亞基，減少谷氨酸、NE、P物質釋放除可減輕疼痛外，也可改善睡眠和情緒主要為劑量依賴的嗜睡和頭暈基本不經肝臟代謝，沒有重要的藥物相互作用腎功能不全的患者應減量晚上開始小量使用逐漸加量緩慢減量起始劑量：150mg/d，bid常用劑量：150~600mg/d起始劑量：300mg/d，tid常用劑量：900~1800mg/d一線藥物普瑞巴林加巴噴丁2、抗抑郁藥常用藥物作用機制不良反應用量三環類抗抑郁藥（TCAs）阻斷多種離子通道抑制5-HT和NE再攝取主要在疼痛傳導通路中的下行通路發揮作用使用時應注意其心臟毒性：竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死可能導致或加重認知障礙和步態異常首劑應睡前服用，12.5~25mg/次根據患者反應可逐漸加量最大劑量150mg/d5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）選擇性抑制5-HT和NE再攝取主要在疼痛傳導通路中的下行通路發揮作用惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等150~225mg/d，qd起始劑量：30mg/d一周后調整到60mg/d，qd或bid七、治療——1.藥物治療一線藥物阿米替林度洛西汀文拉法辛七、治療——1.藥物治療一線藥物3、局部用利多卡因帶狀皰疹后神經痛的一線用藥4、鈉通道阻斷劑治療類型不良反應用量三叉神經痛的一線用藥較多見，包括鎮靜、頭暈、步態異常、肝酶增高、低鈉血癥、骨髓抑制有發生剝脫性皮炎的風險，嚴重時可發生Stevens-Johnson綜合征及感染性休克而危及生命起始劑量：200~400mg/d有效劑量：200~1200mg/d肝酶誘導、低鈉血癥皮膚過敏反應比卡馬西平少600~1800mg/d卡馬西平奧卡西平常用藥物作用機制不良反應用量激動μ-阿片受體抑制NE和5-HT再攝取與劑量相關常見有惡心、嘔吐、頭暈等起始劑量：25-50mg/次、qd或bid最大劑量：400mg/d不能與5-HT能藥物（包括SNRIs）同時使用，以避免發生5-HT綜合征阿片類主要激動μ-阿片受體惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等（用藥后1~2周內可能發生耐受，但便秘終身不耐受，需要加以防治）長期使用可能導致依賴未用過阿片類藥物的患者起始應從小劑量開始，個體量化用藥疼痛緩解后應緩慢減量至撤藥七、治療——1.藥物治療二線藥物曲馬多羥考酮芬太尼嗎啡15.CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EurJNeurol.2007,14(9):952-970.HANS（韓氏穴位神經電刺激）通過對穴位區域神經電刺激，激發腦、脊髓中阿片肽和其它遞質的釋放,從而緩解疼痛刺激頻率不同，對應產生的效應不同TENS（經皮神經電刺激）針對傳導疼痛信息有關的不同神經進行電刺激，減少疼痛信息的傳導和接收，從而緩解疼痛多用于周圍神經損傷后神經病理性疼痛的輔助治療深部神經刺激技術包括運動皮層電刺激、腦深部電刺激、脊髓電刺激脊髓電刺激（SCS）在神經電刺激領域應用最廣泛15七、治療——2.神經調控技術神經電刺激技術機制：通過埋在患者體內的輸注泵，將泵內的藥物輸注到患者的蛛網膜下腔，作用于脊髓或中樞相應的位點，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，使疼痛信號無法到達大腦皮層，從而達到控制疼痛的目的輸注藥物：阿片類、局麻藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑、NMDA受體拮抗劑等。其中嗎啡的臨床應用最廣，亦被視為一線藥物16-2016.BoasRA.RegAnesthPainMed.1998,23(3):292-306.17.O'ConnorAB,DworkinAmJMed.2009,122(10Suppl):S22-32.18.PaiceJA,MagolanJM.NursClinNorthAm.1991,26(2):477-498.19.GhafoorVL,EpshteynM,CarlsonGH,etal.AmJHealthSystPharm.2007,64(23):2447-2461.20.Farrow-GillespieA,KaplanKM.CurrPainHeadacheRep.2006,10(1):26-33.七、治療——2.神經調控技術鞘內藥物輸注治療21.HeranMK,SmithAD,LegiehnGM.RadiolClinNorthAm.2008,46(3):487-514.

22.CohenSP,DragovichA.AnesthesiolClin.2007,25(4):863-882.23.AttalN,CruccuG,Haanp??M,etal.EuropeanJournalofNeurology.2006,13:1153-1169.七、治療——3.微創治療臨床常用療法治療用藥：局麻藥、糖皮質激素、阿片類、神經毀損藥等21,22注意事項23充分評估患者病情，把握阻滯適應癥熟悉阻滯部位解剖結構、阻滯用藥作用機制規范穿刺及操作準確評價神經阻滯效果了解可能的并發癥及其預防神經阻滯射頻治療包括射頻熱凝術和脈沖射頻特點：能靠近神經辨別神經的性質，并能評估針尖與神經的距離對神經纖維解剖結構無破壞作用神經毀損包括化學性毀損、物理性（射頻、冷凍、放射）毀損和手術性毀損等為不可逆的治療方式，可能造成毀損區域感覺麻木甚至肌力下降等并發癥，應嚴格掌握適應癥，并取得患者的知情同意神經病理性疼痛：發病率較高，危害嚴重且持續發病機制：主要為中樞敏化、外周敏化、離子通道異常疼痛特點：自發痛痛覺超敏痛覺過敏伴感覺異常治療：藥物治療神經調控技術微創治療總結1.Haanp??M,NadineAttal,etal.Pain.2011,152(1):14-27.2.ThomasR.T?lle.EuropeanJournalofPainSupplements.2010,4:161-165.3.Meyer-RosbergK,BurckhardtCS,HuizarK,etal.EurJPain.2001,5(4):391-403.4.JensenTS,BaronR,Haanp??M,etal.PAIN.2011,152:2204-2205.5.DidierBouhassira,etal.Pain.2008,136:380-387.6.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009,10(9).7.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004,24(39):8494-8499.8.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006,(28)2:75-82.9.高崇榮,樊碧發,盧振和.神經病理性疼痛學.北京:人民衛生出版社,2013.10.KatherineE,etal.JAmOsteopathAssoc.2007,107(suppl6):ES39-ES48.11.IanGilron,etal.CMAJ.2006,175(3):265-275.12.CruccuG,AnandP,AttaiN,etal.EurJNeurol.2004,11:153-162.13.MoissetX,BouhassiraD.Neuroimage.2007,37Suppll:S80-88.14.TreedeRD,JensenTS,CampbellJN,etal.Neurology.2008,70(18):1630-1635.15.CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EurJNeurol.2007,14(9):952-970.16.BoasRA.RegAnesthPainMed.1998,23(3):292-306.17.O'ConnorAB,DworkinAmJMed.2009,122(10Suppl):S22-32.18.PaiceJA,MagolanJM.NursClinNorthAm.1991,26(2):477-498.19.GhafoorVL,EpshteynM,CarlsonGH,etal.AmJHealthSystPharm.2007,64(23):2447-2461.20.Farrow-GillespieA,KaplanKM.CurrPainHeadacheRep.2006,10(1):26-33.21.HeranMK,SmithAD,LegiehnGM.RadiolClinNorthAm.2008,46(3):48