呼吸系統疾病

兒科教研室彭曙輝【要求】1掌握急性上呼吸道感染，喉炎、支氣管炎臨床表現、診斷和治療2掌握毛細支氣管炎的病因、病理生理、臨床表現、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷和治療3掌握支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷和治療4掌握幾種常見肺炎的病因和臨床特點5熟悉小兒肺炎的分類6了解小兒呼吸系統的解剖生理特點呼吸系統

一解剖生理特點和檢查方法二常見呼吸系統疾病1急性上呼吸道感染2急性感染性喉炎3急性支氣管炎4毛細支氣管炎5肺炎第一節小兒呼吸系統解剖生理特點以環狀軟骨下緣為界上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉下呼吸道：氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管肺泡管、肺泡胸廓【解剖特點-1】纖毛發育差---------易感染管腔狹窄------------易阻塞血管淋巴豐富------易水腫交通廣泛------------易擴散右支氣管粗直------易異物吸入胸廓小，肺相對大------易缺氧咳嗽反射弱---------易感染、易痰堵【生理特點-1】呼吸頻率和節律嬰兒，尤其是早產兒呼吸中樞發育不完善，易出現呼吸節律不齊

不同年齡小兒呼吸次數平均

年齡每分鐘呼吸平均次數新生兒40～441歲以內30～401～3歲25～304～7歲20～25

8～14歲18～20呼吸型：腹隔式轉化為胸腹式呼吸功能的特點：小兒肺活量小,氣道阻力大,各項呼吸功能的儲備能力較低，當患呼吸系統疾病時，易發生呼吸衰竭【生理特點-2】【呼吸道免疫特點】呼吸道免疫功能低下：非特異性免疫：咳嗽反射，纖毛運動差，吞噬細胞功能不足，溶菌酶，乳鐵蛋白少特異性免疫功能均較差;補體，干擾素，輔助T細胞，SIgA,IgA,IgG,IgG2含量低【檢查方法】1體檢

1）呼吸頻率改變呼吸頻率↑

：呼吸困難征象呼吸頻率↓＋節律不規則：危險征象

2）紫紺末梢性紫紺：肢端發紺中心性紫紺：舌，粘膜發紺3）三凹征

4）喘鳴吸氣喘鳴＋吸氣延長：上呼吸道梗阻呼氣喘鳴＋呼氣延長：下呼吸道梗阻5）肺部聽診哮鳴音：細小支氣管梗塞不固定的中、粗濕羅音：支氣管炎固定的細濕羅音：肺泡炎【實驗室檢查】血氣分析：反映氣體交換和血液酸堿平衡狀態PaO2<50mmHg(6.67kPa)PaCO2>50mmHg(6.67kPa)SaO2<85%呼吸衰竭肺臟影像學：X線，ＣＴ，ＭＲＩ纖維支氣管鏡肺功能的檢查1、用力肺活量（FVC)：FEV1/FVC%<70％提示氣道梗阻，可見于哮喘患者2、最大呼氣流速－容積曲線：病例一患兒，男，2歲因“發熱一天伴輕咳、流涕”就診既往無特殊疾病史PE：T38oCP116次/分R30次/分，神清，頸軟，咽紅，咽腭弓紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，余未見異常。門診檢查：Blood-RT:WBC8.9×109/LL78%N22%HGB125g/LPLT250×109

急性上呼吸道感染acuteupperrespiratoryinfectionAURI[病因]病毒：鼻病毒,呼吸道合胞病毒，流感病毒副流感病毒，腺病毒,柯薩奇病毒埃可病毒，純皰疹病毒，EB病毒等細菌：溶血性鏈球菌，肺炎球菌,流感嗜血桿菌，金葡菌肺炎支原體AURI

[臨床表現]一一般類型上感二兩種特殊類型上感[并發癥]

1直接蔓延：中耳炎，鼻竇炎，喉炎、氣管炎、肺炎咽側壁/后壁膿腫，扁桃體周圍膿腫等

2淋巴行：扁桃體炎,頸淋巴結炎

3血行：菌血癥,毒血癥,敗血癥…4免疫性疾病：急性腎炎、風濕熱

AURI[實驗室檢查]1、Blood-R2、病毒分離3、咽試培養4、ASO

[診斷與鑒別診斷]

1、流行性感冒：流行病史，全身癥狀重，

上呼吸道卡他癥狀可不明顯

2、急性傳染病,其他疾病的早期：

結合流行病史，觀察病情演變加以鑒別

3、急性闌尾炎：上感伴腹痛者AURI[治療]（一）一般治療：休息、多飲水，保持室內空氣新鮮（二）對癥治療：1、退熱2、鎮靜、止驚3、止咳（三）病因治療：1、抗病毒：Virazole,Acyclovir,療程3～5天2、合理使用抗生素：病情重，繼發細菌感染,有并發癥者

AURI[預防]增強抵抗力母乳喂養避免被動吸煙避免去公共場所防治佝僂病及營養不良

一般類型上感

【癥狀】

1局部：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽痛

2全身：發熱，煩躁，甚至高熱驚厥

頭痛，乏力，全身不適

伴嘔吐、腹瀉，陣發性臍周疼痛

【體征】

1咽部充血

2扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大

3肺部呼吸音正常

AURI

皰疹性咽峽炎herpangina

1柯薩奇A組病毒，好發于夏秋季

2高熱、咽痛、流涎、厭食

3咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處

有2～4mm大小的灰白色皰疹，周圍有紅

暈，皰疹破潰后形成小潰瘍

4病程1周左右AURI特殊類型上感

特殊類型上感

咽一結合膜熱

pharyngo-conjunctivalfever

1腺病毒，好發于春夏季

2高熱

咽炎：咽痛，咽部充血，白色點塊狀分泌物，

容易剝離，周邊無紅暈

濾泡性眼結合膜炎，伴球結合膜出血

3頸部、耳后淋巴結腫大

4病程1～2周

AURI病例二

1歲半男孩，“發熱,咳嗽,流涕2天”就診既往無特殊疾病史PE：T39.8oCP120次/分R36次/分，神清，頸軟，咽充血明顯，咽腭弓見較多紅色皰疹，繞以紅暈雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音心律齊，心音有力，未聞及雜音腹平軟，肝脾肋下未及，余未見異常檢查：WBC8.9×109/L,L78%,N22%HGB125g/LPLT250×109/L請作出診斷?AURI【急性感染性喉炎】

acuteinfectiouslaryngitis定義：是指喉部粘膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征冬春季節多發，且多見于嬰幼兒

病因

1.病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒

2.細菌：常見的細菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌

3.并發于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病

【臨床表現】1癥狀：急起發熱，犬吠樣咳嗽，聲嘶，晝輕夜重的吸氣性喉鳴，呼吸困難,紫紺急性喉梗阻，窒息，死亡2體征：咽，喉，聲帶充血、水腫

【診斷和鑒別診斷】根據：急起犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難等臨床表現可診斷鑒別：白喉，喉痙攣，支氣管異物,先天性喉軟骨發育不全等【治療】1．保持呼吸道通暢可用1％～3％麻黃素和糖皮質激素超聲霧化吸人2．控制感染及時靜脈輸入足量抗生素，嚴重者予以兩種以上抗生素3．糖皮質激素有抗炎和抑制變態反應等作用，潑尼松口服，地塞米松或氫化可的松靜點4．對癥治療吸氧、鎮靜可用異丙嗪，不宜使用氯丙嗪止咳祛痰或吸痰5.氣管切開有嚴重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，及時行氣管切開術

急性支氣管炎acutebronchitis

急性氣管支氣管炎(acutetracheobronchitis)定義：是指由于各種致病原引起的支氣管粘膜炎癥，由于氣管常同時受累，故稱為急性氣管支氣管炎常繼發于上呼吸道感染或為急性傳染病的一種表現是兒童時期常見的呼吸道疾病，嬰幼兒多見【病因】病毒細菌免疫功能低下、特異性體質、營養障礙、佝僂病和支氣管局部結構異常等【臨床表現-1】癥狀：

1.上感后，咳嗽（干咳咳痰）

2.嬰幼兒癥狀較重，常有發熱、嘔吐及腹瀉3.一般無全身癥狀體征：呼吸音粗，不固定的干濕啰音X線：可見肺紋理增粗，肺門陰影增深【臨床表現-2】[哮喘性支氣管炎asthmatoidbronchitis

]1<3歲，有濕疹或過敏體質2哮喘樣咳嗽，喘息兩肺叩診鼓音,滿布哮鳴音，粗濕羅音3部分病例復發，大多與感染有關4近期預后大多良好，少數反復發作成為支氣管哮喘【診斷與鑒別診斷

】診斷：根據臨床表現、X線檢查可診斷鑒別診斷：需與肺炎、肺結核、支氣管異物、支氣管哮喘等【治療】1．一般治療同上呼吸道感染，經常變換體位，多飲水，使呼吸道分泌物易于咳出2．控制感染3．對癥治療①化痰止咳②止喘③抗過敏【毛細支氣管炎】

bronchiolitis概述毛細支氣管炎:為RSV感染所致多見于1-6個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點國內認為是一種特殊類型的肺炎：喘憋性肺炎【病因】病毒：主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起副流感病毒、某些腺病毒人類偏肺病毒肺炎支原體【發病機制】與免疫學有關，依據：①恢復期的毛細支氣管炎嬰兒的分泌物中發現有抗RSVIgE抗體②研究表明嬰兒與動物模型在RSV感染時，有大量的可溶性因子的釋放(包括白介素、白三烯、趨化因子)導致炎癥與組織破壞③經胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童，在接觸野毒株RSV時比對照組更容易發生嚴重的毛細支氣管炎【病理】毛細支氣管（75～300μm）上皮壞死、脫落、淋巴C浸潤、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌→廣泛細支阻塞→肺氣腫、肺不張→呼氣呼吸困難（喘憋）下侵肺泡、肺間質→通氣、換氣障礙較難發現未累及肺泡的單純毛支【臨床表現-1】初起：低熱、卡他、消化紊亂、咳嗽；繼則喘息發作（24h）輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無鼻扇發紺，聽診哮鳴音、呼氣長，病程短重癥：體溫不一、煩躁嗜睡氣促、喘息重、鼻扇、三凹、發紺、哮鳴音伴中小濕啰音，完全梗阻時哮鳴音未及－肝腫、心衰（心肌炎）

－脫水、呼酸（呼衰）

－腦病、腸麻痹本病高峰期在呼吸困難發生后的48～72小時

【臨床表現-2

】呼吸淺而快，60～80次／分，甚至100次／分，伴鼻翼扇動和三凹征心率加快，可達150～200次／分肺部體征主要叩診可呈鼓音，聽診為哮鳴音，喘憋緩解期可聞及中、細濕噦音肝脾肋緣下可觸及【輔助檢查

】血常規白細胞總數及分類大多正常病毒檢查熒光免疫、免酶法測鼻咽部脫落細胞中V

胸部X線不同程度肺氣腫或肺不張，支氣管周圍炎及肺紋理增粗血氣分析可了解患兒缺氧和C02潴留程度【診斷與鑒別診斷

】診斷嬰幼兒，尤6個月內首次喘息流行季節咳喘、低熱、呼吸困難、哮鳴音胸片鑒別診斷兒童哮喘原發型肺結核其他疾病如充血性心力衰竭、哮喘性支氣管炎、心內膜彈力纖維增生癥和異物吸入【治療

】1．氧療2．控制喘憋3．抗病原體藥物治療4．生物制品治療5．其他保證液體攝人量、糾正酸中毒，并及時發現和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象預防母乳喂養避免被動吸煙勤洗手抗RSV單克抗體的使用肺炎Pneumonia【概述】由不同病原體或其它因素(過敏,吸入羊水)引起的肺部炎癥臨床表現：發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定性中、細濕羅音重者可累及循環、神經及消化系統而出現相應的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等兒科常見病，也是我國小兒死亡的第一因素，被衛生部列為小兒四病防治之一

（一）病因分類1病毒性肺炎呼吸道合胞病毒，腺病毒，甲型流感病毒及副病毒，麻疹病毒、腸病毒、巨細胞病毒等2細菌性肺炎肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌，軍團菌及厭氧菌等3支原體肺炎肺炎支原體4衣原體肺炎沙眼衣原體,肺炎衣原體,鸚鵡熱衣原體5真菌性肺炎

念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等6原蟲性肺炎卡氏肺囊蟲

7非感染病因引起的肺炎：吸入性、墜積性，過敏性分類

1支氣管肺炎2大葉性肺炎3毛細支氣管炎4間質性肺炎

（二）病理分類分類

（三）病程分類

1急性肺炎：病程﹤1月2遷延性肺炎：病程1～3月3慢性肺炎：病程﹥3月分類（四）病情分類1輕癥：呼吸系統癥狀為主，其他系統輕微受累無全身中毒癥狀2重癥：除呼吸系統受累外，其他系統受累有全身中毒癥狀分類

（五）按臨床表現典型與否分類1.典型性肺炎:肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等肺炎2.非典型性肺炎:肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎

分類（六）按肺炎發生的地區分類1.社區獲得性肺炎:在院外,或住院48小時內發生的肺炎2.院內獲得性肺炎:住院48小時后發生的肺炎分類支氣管肺炎

bronchopneumonia【概述】是累及支氣管壁和肺泡的炎癥又稱小葉性肺炎最常見的肺炎>90%

全年均可發病，以冬春寒冷季節較多

【病因】病原體細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒副流感病毒以及某些柯薩奇病毒等非典型菌：肺炎支原體及衣原體、軍團菌其他病原體不同不同地區不同季節不同年齡不同基礎不同年齡的病原體0-20dGBSG-桿菌CMV李斯特菌3w-3mCTRSV肺炎球菌百日咳金葡菌4m-4y病毒增多肺炎球菌流感嗜血桿菌MP結核桿菌

5-15y病毒減少MPCP肺炎球菌結核桿菌 病因易感因素：解剖生理特點、免疫功能特點誘因：某些疾病因素：先天性心臟病、佝僂病、營養不良、低出生體重、不是單純的母乳喂養、未接種麻疹疫苗、室內空氣污染、過度擁擠氣候突變、護理不當、被動吸煙【病理】

1

肺組織充血、水腫、炎性浸潤沿支氣管壁周圍的肺泡腔內充滿炎性滲出物，經肺泡壁通道向周圍肺組織蔓延，點片狀炎灶2病變融合成片，累及多個肺小葉或更廣泛3小支氣管、毛細支氣管炎癥，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不張或肺氣腫4細菌性肺炎以肺實質受累為主，病毒性肺炎則以間質受累為主，

常并存*病理生理(Pathophysiology)上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭腦水腫,腦病消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥支氣管炎病原體循環衰竭DIC肺炎的基本病理生理

低氧血癥（最最基本的改變）管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣／血流比值<0.8高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現出感染中毒癥狀一）呼吸系統Ⅰ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgSaO2≤

0.85＋高碳酸血癥PaCO2≥50mmHg二）循環系統1病原體、毒素→心肌炎、微循環障礙、休克、DIC2缺氧→肺小A收縮→肺A壓↑→右心負荷↑→心衰【病理生理－代謝、器官功能障礙-1】三）中樞神經系統1病原體、毒素中毒性腦病腦水腫

2缺氧、CO2潴留→

PaCO2和H+↑

，血、腦脊液PH值↓

→腦血管擴張→血管通透性↑

→腦水腫→顱內壓↑腦細胞無氧代謝↑→乳酸↑

→

ATP↓

→Na－K泵功能障礙→腦細胞水腫【病理生理－代謝、器官功能障礙-2】

四）消化系統1毒血癥應激反應中毒性腸麻痹2低氧血癥胃腸粘膜糜爛、出血粘膜屏障上皮細胞壞死、脫落功能破壞

厭食、嘔吐及腹瀉消化道出血

【病理生理－代謝、器官功能障礙-3】【病理生理－代謝、器官功能障礙-4】五）水、電解質和酸堿平衡失調1缺O2→無氧代謝↑→乳酸↑+高熱,饑餓→PH↓,HCO3-↓→代酸

混合性2CO2潴留→PH↓,HCO3-↑→呼酸

酸中毒→腎小A痙攣→水鈉潴留3缺O2→ADH↑→稀釋性低鈉血癥

→鈉泵失調（一）一般癥狀發熱（伴食欲不振，精神萎靡，腹瀉、嘔吐等)熱型不定，不規則熱，弛張熱，稽留熱新生兒、重度營養不良兒不發熱或體溫不升（二）呼吸系統癥狀1咳嗽：早期頻繁刺激性干咳，極期咳嗽（實變，痰堵，衰竭無力）恢復期：咳嗽有痰（溶解消散）新生兒、早產兒口吐白沫clinicalmanifestation-1

（三）體征1氣促：呼吸增快（與心率的比例相比較）1歲R:HR＝1：3～4正常RR呼吸急促

-2m40-45∕min﹥

60∕min

-12m30-40

∕min﹥

50∕min-4y25-30

∕min﹥

40∕min﹥4y18-25

∕min

﹥

30∕min【臨床表現－2】【臨床表現－2】

2呼吸困難（以呼氣性呼吸困難為主）吸氣性～：鼻翼扇動，點頭呼吸，三凹征呼氣性～：呼氣費力，延長，呼氣性呻吟

3紫紺：鼻溝

、口周、唇、指（趾）端4肺部體征聽：早期：呼吸音改變：增粗或減弱中后期：雙肺聞及固定的中、細濕羅音兩肺底，脊柱旁，深吸氣末最明顯恢復期：羅音粗大，不固定的痰鳴音叩：正常（散在小病灶）肺實變征（病灶融合累及肺葉）

觸：語顫增強

叩：濁音

聽：呼吸音減弱或支氣管呼吸音【臨床表現－重癥肺炎】（一）呼吸衰竭周圍型：氣促，呼吸困難，紫紺中樞型：＋呼吸節律改變：抽泣樣，嘆氣樣，潮式，間歇性，呼吸暫停Ⅰ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgSaO2≤

0.85＋高碳酸血癥PaCO2≥50mmHg（二）循環系統心肌炎、心衰微循環衰竭,休克，DIC[心肌炎]*面色蒼白*心動過速，心音低鈍，心律不齊*心電圖:ST段下移,T波低平，倒置【臨床表現－重癥肺炎】【臨床表現－重癥肺炎】（三）神經系統1缺氧：煩躁、嗜睡2中毒性腦病、腦水腫：球結膜水腫，前囟隆起意識障礙，驚厥，昏迷瞳孔對光反射遲鈍或消失呼吸不規則腦膜刺激癥狀，腦脊液壓力增高外，其他正常除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染【臨床表現－重癥肺炎】（四）消化系統1胃腸道功能紊亂：納差，腹瀉、嘔吐2中毒性腸麻痹：腹脹，腸鳴音消失3消化道出血：嘔吐咖啡渣樣物，柏油樣便【臨床表現－重癥肺炎】(五）抗利尿激素異常分泌綜合癥：1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質功能正常

7.ADH升高【并發癥-1】

1膿胸2膿氣胸3肺大泡4肺膿腫5化膿性心包炎6敗血癥7肺氣腫8肺不張1.有效的抗生素治療仍然高熱不退或退而復升2.氣急和呼吸困難突然加重【并發癥-2】支氣管擴張

ADA感染喘息

RSV感染【實驗室檢查】病原學檢查非特異性的病原學檢查血氣分析病原學檢查—病毒病毒分離：起病7日內的鼻咽或氣管分泌物標本雙份血清抗體IgG↑

恢復期/急性期≥

4倍病毒特異性抗原檢測：鼻咽吸出物和痰聚合酶鏈反應（PCR）:VirusDNAorRNA病毒特異性抗體檢測：IgM↑病原學檢查—細菌培養涂片痰液血液氣管吸出物胸腔穿刺液肺穿刺液肺活檢組織病原學檢查—支原體支原體分離雙份血清抗體IgG↑

恢復期/急性期≥

4倍特異性抗原檢測：聚合酶鏈反應（PCR）：DNA異性抗體檢測：IgM↑外周血檢查1WBC+DC：細菌性肺炎WBC↑，N↑，核左移病毒性肺炎WBC正常或降低，L↑，異形L↑2四唑氮藍試驗（中性粒細胞NBT陽性率

≥10%：細菌感染）3C反應蛋白（CRP）↑：細菌感染4鱟珠溶解物試驗（＋）：G-桿菌感染5冷凝集試驗（＋）：肺炎支原體感染【非特異性的病原學檢】【血氣分析】

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2＜6.67KPa（50mmHg）II型呼衰

PaO2＜6.67KPa（50mmHg）PaCO2＞6.67KPa（50mmHg）【X線檢查】早期：肺紋理增粗典型：小斑片狀陰影（雙肺下野，中內帶和心膈區多見）并發癥：肺不張，肺氣腫膿胸,膿氣胸,肺膿腫,肺大泡化膿性心包炎膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿氣胸示意圖肺大皰示意圖一臨床診斷1肺炎：發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難肺部有較固定的中、細濕羅音2判斷輕癥、重癥：全身中毒癥狀、其它器官受累的程度3判斷并發癥：二病理診斷（X線診斷）三病因診斷（臨床推斷＋實驗室診斷）

【診斷】【鑒別診斷】

1、急性支氣管炎2、肺結核3、支氣管異物4、支氣管哮喘【幾種不同病原菌肺炎的特點】呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎【治療】護理和支持治療抗病原體治療對癥治療并發癥的治療預防母乳喂養，適當的進行戶外活動，增強體質室內空氣新鮮，避免被動吸煙防治營養不良、佝僂病及貧血等經常洗手，避免交叉感染接種疫苗再見！病案分析病例一1.5歲女孩，咳嗽1周，氣促，精神正常，食欲尚可，無明顯異物史，查體:體溫37.8℃，雙肺呼吸音粗糙及有不固定的干濕啰音，胸部X線顯示，肺紋理增粗診斷？病例二

患兒男，4個月。因發熱、咳嗽3天入院。查體：T38℃R68次／分P164次／分,神情，氣促，三凹征，無發紺，雙肺呼吸音偏低，可聞及呼氣相哮鳴音，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，劍下3cm，脾未觸及。血常規WBC8.0×109／L,N37％L63％，Hb114gPLT130×109,CRP4mg／L胸片示肺透亮度增高，肺紋理增多

問題：診斷？進一步檢查？治療方案？病例三4個月女孩咳嗽，喘憋4天，查體:體溫37℃，呼吸70次/分，有明顯的鼻扇及三凹征，口唇周圍發紺，兩肺布滿喘鳴音，底部有少許細濕啰音，白細胞7.0×109/L，淋巴占78%胸部X線可見肺紋理增強，小片陰影及肺氣腫診斷？病例四14個月女孩，稽留高熱2周。咳嗽較劇，喘憋和發紺明顯，左肺下叩之發濁，聽診呼吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X片:左肺下可見大片狀陰影白細胞5.3×109/L，淋巴77%診斷？病例五2.5歲男孩突然起病，高熱持續38.5～41.3℃，面色蒼白，咳嗽，氣促，給青霉素治療1周療效不佳。查體:呼吸56次/分，心率171次/分，精神不振，面色蒼白，呼吸困難，皮膚可見蕁麻疹樣皮疹，右側肋間隙增寬，右下肺呼吸音減低，雙肺可聞及細濕啰音血常規WBC23×109／L,N78％胸部X線示右側肋膈角變鈍，呈一片致密陰影，縱隔及心向左側移位

診斷？進一步檢查？治療方案？病例六1歲男孩，發熱，咳嗽，氣促1周，近一天驚厥4次，意識不清，查體:嗜睡，雙眼凝視，球結膜水腫，前囟隆起，雙肺散在中細濕啰音，腦膜刺激征陽性，巴氏征陽性，腦脊液除壓力增高外，其他均正常診斷？病例七18個月男孩，高熱稽留7天，伴咳嗽，呼吸困難，查體:精神不振，面色蒼白，氣促，心音低鈍，心率171次/分，心律不齊，右肺背部叩診發濁，呼吸音減低，可聞及散在濕啰音，肝在肋下1.0cm，心電圖:顯示竇性心動過速，ST段下移1.2，T波平坦。診斷？病例八6個月女孩，突然出現極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體:體溫,37.8℃，心率191次/分，呼吸69次/分，精神不振，唇周明顯發紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，可聞及較密集的細濕啰音，肝肋下3.5cm中度硬診斷？治療方案？病例九：

患兒男，10歲。不規則發熱一周，有刺激性咳嗽伴有咽痛、胸痛，先鋒霉素針靜滴5天無效。體檢：一般情況可，T38℃R38次／分，右下肺可聞及少許干羅音。血常規WBC10.0×109／LN67％L33％Hb114gPLT140×109,CRP25mg／L胸片示右下肺片狀影，右心膈角模糊問題：診斷？對診斷最有意義檢查？治療方案？臨床特點

多<1歲（2-6m）冬春寒冷季節多見無熱或中低度發熱干咳、發作性喘憋,某些全身中毒癥狀較重,肺部體征出現早,雙肺叩診鼓音聽診哮鳴音及細濕羅音X線特點

肺間質病變為主，肺氣腫亦可見小片狀或斑片狀陰影

呼吸道合胞病毒肺炎臨床特點病理改變：壞死、融合、阻塞

多見于6月~2歲

稽留高熱,輕的1w;重的2w

全身中毒癥狀重,嗜睡狀咳嗽較劇,喘憋肺部體征出現晚，發熱3-7天才聽到羅音并發癥多X線特點

X線改變早于肺部體征；片狀陰影或融合成大病灶,肺氣腫；病灶吸收較慢腺病毒肺炎adenoviruspneumonia臨床特點

（來源）：血源

、氣道

多見于嬰兒（70%）起病快

,發展快

中毒癥狀重，弛張高熱猩紅熱樣皮疹肺部體征出現早,雙肺有中細濕羅音并發癥：膿胸、膿氣胸；轉移性膿腫；氣漏X線特點

進展快多種并發癥小片浸潤影,小膿腫,肺大泡,胸腔積液金葡球菌肺炎肺炎支原體肺炎臨床特點

學齡期兒童高發

亞急性起病，以上呼吸道感染為起始癥狀持續發熱咳嗽為本病突出的癥狀，刺激性干咳，持續長肺部體征常不明顯，少數可聞干濕羅音小嬰兒喘憋

體征輕與劇咳及發熱等臨床表現不一致，為本病特點肺外表現，高達30-40%實驗室檢查

WBC、CRP、ESR介于細菌和病毒之間X線特點(多樣性)

肺門陰影增濃較突出支氣管肺炎改變間質性肺炎改變均一的實變影

體征輕而X線改變明顯是它的又一特點特異性檢查

MP-Ag(+)orMP-DNA(+)MP-IgM(+)

肺炎支原體肺炎沙眼衣原體肺炎臨床特點主要見于嬰兒（小嬰兒無熱性肺炎）起病緩慢開始可有上感癥狀，半數患兒有結膜炎呼吸系統主要表現為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發音和哮鳴音X線特點可顯示雙側間質性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣臨床特點多見于學齡兒童大部分為輕癥，發病常隱匿無特異性臨床表現呼吸系統最多見的癥狀是咳嗽肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音X線

可見肺炎病灶肺炎衣原體肺炎【急性喉梗阻】Ⅰ度喉梗阻活動后，出現吸氣性喉鳴和呼吸困難Ⅱ度喉梗阻安靜時，有吸氣性喉鳴和呼吸困難

喉傳導音，管狀呼吸音，心率加快Ⅲ度喉梗阻＋缺氧，紫紺，掙扎呼吸音降低，心音低鈍Ⅳ度喉梗阻衰竭無力,面色死灰，氣管傳導音，呼吸音幾乎消失，心音低鈍，心率不齊【重癥肺炎-心衰】[診斷標準]①呼吸突然加快﹥60次/分②心率突然﹥180次/分③突然煩躁不安，明顯發紺，面色發灰指（趾）甲微血管充盈時間延長④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張⑤肝臟迅速增大⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫具有前5項者即可診斷為心力衰竭【護理和支持治療】1臥床休息病房：溫度18～20℃，濕度60％，空氣新鮮飲食：少量多餐，水，蛋白質和維生素體位：體位引流，減輕肺淤血【護理和支持治療】2維持水、電解質的平衡呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣功能代謝性酸中毒：較重者pH<7.2可用5%NaHCO3按3-5ml/kg或BE×0.3×1.6×體重=所需5%NaHCO3毫升數,先用1/2-1/3量并稀釋成1.4%等滲液輸入低鈉血癥（SIADH)：限制入水量，補充高滲鹽水3％氯化鈉12ml/kg可提高血鈉10mmol/L，先給1/2量于2～4h靜脈注射，必要時4h重復一次【護理和支持治療】

3避免交叉感染洗手空氣消毒減少陪客[原則]下呼吸道濃度高的敏感藥早期靜脈聯合足量、足程【抗生素的應用】【抗生素的應用】[敏感藥]肺炎球菌感染:青霉素，第一、二或三代頭孢菌素葡萄球菌：苯唑西林，萬古霉素流感嗜血桿菌感染:β-內酰胺類：氨芐青霉素第二、三代頭孢菌素等；β-內酰胺酶抑制劑的混合制劑支原體、衣原體感染、軍團菌：大環類酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素，交沙霉素等

【抗生素的應用】

年齡門診住院mild住院severe-20d氨芐或頭孢噻肟兩藥同上3w-3m大環內酯類大環內酯類或頭孢噻肟兩藥同上4m-4y阿莫西林

不用抗生素或阿莫西林頭孢噻肟或頭孢呋辛5-15y大環內酯類大環內酯類或氨芐頭孢噻肟或頭孢呋辛+大環內酯類重癥肺炎