XXX醫院病案管理科質控報告模板質控月份：2024年10月2023-9-31病案管理委員會病案信息統計目錄TOC\o"1-2"\h\u31415病案質控指標及完成情況 頁病案質控指標及完成情況為進一步加強病歷內涵建設，強化病案管理委員會一病案科一科室病歷質控小組三級質控體系，持續改進我院病歷質量，推進我院三級醫院創建工作，遵照國家衛生衛生健康委《關于印發2023年國家醫療質量安全改進目標的通知》(國衛辦醫政函[2023]45號)文件精神，結合我院實際情況，逐步建立了以缺陷和問題為導向的培訓式三級質量控制體系，院級質控員常態化參與病歷質控。7月份已獲取部分質控數據，病案管理委員會辦公室(病案科)對數據指標情況進行匯總分析，現報告如下。病案管理委員會質控指標及目標1.電子病案首頁2日歸檔率100%2.出院紙質病歷歸檔率：2日≥80%、3日≥90%、7日100%3.病案首頁填寫準確率≥95%4.主要診斷填寫準確率100%、主要診斷編碼準確率≥85%5.主要手術填寫準確率100%、主要手術編碼準確率≥95%6.甲級病歷率≥90%,無丙級病歷7.重大檢查(CT/MRI、病理、細菌培養)記錄符合率逐步提高8.診療行為(抗菌藥物、化療、放療、手術相關、植入物相關、臨床用血、三級醫師查房、搶救)記錄符合率逐步提高病案指標落實情況指標類目完成情況電子病案首頁2日歸檔率出院紙質病歷2日歸檔率出院紙質病歷7日歸檔率編碼員質控病歷份數一級質控病歷份數二級質控病歷份數三級質控病歷份數甲級病歷份數丙級病歷份數問題病歷份數病案歸檔情況全院病案歸檔情況如表1所示，為全院2023年7月份全院各臨床科室及病區病案2日歸檔和7日歸檔情況。如圖1所示，為全院病案歸檔達標情況分布，整體來看，科室2日歸檔率、7日歸檔率均不達標的科室有(5個):急診科病區、甲乳結直腸外科病區、心內科二病區、普外科I病區、泌尿外科。其他部分達標科室有(10個):普外Ⅱ(肝膽)、骨科Ⅲ、骨科Ⅱ、內分泌科、骨科I、心胸外科、兒科、心血管內科一病區、腎內科病區、重癥醫學科病區(中)。表1-2023年7月全院各科室歸檔率情況科室名稱總病歷數二日歸檔七日歸檔二日歸檔率(100%)七日歸檔率(100%)中醫科病區136136136100100婦科病區148148148100100新生兒科病區555555100100重癥醫學科病區(縣)151515100100耳鼻喉科病區22422322499.55100呼吸與危重癥醫學科二病3100老年病科病區1361351369926100康復醫學科病區1241231249919100眼科病區24223924298.76100呼吸與危重癥醫學科一病區1771741779831100神經內科二病區20019620098100重癥醫學科病區(中)54539639815神經內科一病區19318119393.78100感染性疾病科病區70657092.86100腎病內科病區150137147913398全科醫學科病01100產科病區2151942159023100腫瘤內科一病區25823125889.53100神經外科病29100消化內科病區32028532089.06100腫瘤內科二病區25921925984.56100合計5B094796571682-56984心血管內科一病779945普兒科病區（中)410322396785496.59心外科病區855857765100骨外科一病區108801087407100內分泌科病區20515119873669659普外科二病區1911001916806100骨外科三病區1228112266.24100普外ⅠⅠ（肝膽外科）病區133851336391100泌尿外科病區92319431660069783普外Ⅰ（胃腸外科）病區 182109174598995.60心血管內科二病區1889518250599681甲乳、結直腸外科病區17980149448324急診科病區64194829.697圖1-2023年7月各科室二日歸檔率達標概況科室病案歸檔情況如圖2所示，為2日歸檔和7日歸檔均不達標的科室。主要分部在急診科、內分泌科、心內科二區、普外科I病區、泌尿外科病區、甲乳-結直腸外科病區。這部分科室，醫生2日歸檔率、7日歸檔率均嚴重不達標情況匯總。具體可見表2,醫生2日歸檔率或7日歸檔率部分不達標情況匯總。表3則為醫生7日歸檔不達標情況。請不達標科室針對二日歸檔率不達標情況制定整改措施，尤其是嚴重拖后腿的醫生個人要提高認識、盡快達標。圖2-2023年7月歸檔率不達標科室概況表2-2023年7月2日/7日歸檔均不達標情況科室名稱醫生姓名總數二日歸檔七日歸檔二日歸檔率（100%）七日歸檔率（100%）內分泌科病區1971436.84%73.68%內分泌科病區44324372.73%97.73%內分泌科病區33193257.5896.9%心血管內科一病區28202771.43%96.43%心血管內科二病區38123731.58%97.37%心血管內科二病區371322.70%86.49%急診科病區000%0%急診科病區61516.67%83.33%急診科病區49143628.57%73.47%急診科病區52440%80.5%普兒科病區(中）59244640.68%77.9%普外科病區3843110.53%81.5%普外科病區41325%75%泌尿外科病區2291840.9%81.82%泌尿外科病區57325456.14%94.74%甲乳-結直腸病區2462025%83/33%甲乳-結直腸病區3261517.57%46.88%甲乳-結直腸病區41198646.34%87.80%甲乳-結直腸病區37143437.84%91.89%重癥醫學科病區(中）86775%87.5%表3-2023年7月2日歸檔不達標情況科室名稱醫生姓名總數二日歸檔七日歸檔二日歸檔率七日歸檔率全科醫學科病區25172568%100%內分泌科病區23142360.87%100%心胸外科病區36243666.67%100%心血管內科一病區33183354.55%100%心血管內科三病區34113432,35%100%急診科病區1010%100%感染性疾病科病區23182378.26%100%普兒科病區(中)2020%100%普兒科病區(中)65396560%100%兒科病區(中3030%100%普外(肝膽外科)75771.43%100%普外(肝膽外科)74757.14%100%普外Ⅱ肝膽外科)63650%100%普外Ⅲ(肝膽外科)1071070%100%普外科病區34223464.71%100%普外科病區3727377297%100%普外科病區18131872.22%100%泌尿外科病區60336055%100%泌尿外科病區78407851.28%100%泌尿外科病區46314667.39%100%消化內科病區69556979.71%100%甲乳、結直腸外科25192576%100%神經外科病區17131776.47%100%肝膽外科病區30183060%100%肝膽外科病區25192576%100%肝膽外科病區32153246.88%100%腎病內科病區21250%100%腫瘤內科一病區36223661.11%100%腫瘤內科一病區29182962.07%100%腫瘤內科二病區38173844.74%100%腫瘤內科二病區44334475%100%骨外科一病區19151978.95%100%骨外科一病區2052025%100%骨外科一病區20142070%100%骨外科三病區32183256.25%100%骨外科三病區1291275%100%骨外科三病區1891850%100%骨外科三病區29182962.07%100%骨外科二病區30183060%100%骨外科二病區2020%100%骨外科二病區19101952.63%100%骨外科二病區38253865.79%100%骨外科二病區19151978.95%100%骨外科二病區17101758.82%100%骨外科二病區20152075%100%病案首頁專項質控落實情況2023年7月共出院5809人次，大部分均由病案科編碼員進行了病案首頁專項質控。病案首頁質控情況統計如表4、圖3、圖4所示：1.編碼員質控病案首頁比例76.04%,全院病案首頁填寫正確率94.79%,主診斷填寫正確率98.45%,主手術填寫正確率99.23%。2.首頁正確率≤92%的科室有：心內科一區、ICU(中)、骨科Ⅲ、消化內科、呼吸內科二區、普外科I。3.首頁主要診斷正確率<95%的科室有：腫瘤科二區。4.主要手術選擇錯誤較多的科室有：消化內科、婦科、眼科。表4-2023年7月病案首頁專項質控統計表基本信息編碼員質控工作量首頁缺陷指標統計出院科室出院病歷手術操作編碼員1編碼員2編碼員3編碼員4小計問題首頁主診錯誤手術錯誤首頁正確率主診斷正確率主手術正確率產科21520563178055215158193.02%96.28%99.51%耳鼻喉224145101032346婦科14812530314938148102493.24%98.65%96.80%感染科704321612骨科二19114725210239骨科三1225255272218122111090.98%99.18%100.00%骨科一10875738321呼吸二14311537394126143121091.61%99.30%100.00%呼吸一1771633343485317771096.05%99.44%100.00%急診科6450320427普外Ⅲ1791331383933康復科124110253096012463095.16%97.58%100.00%老年科136584151123113521098.52%99.26%100.00%泌尿科32321827917659內分泌2053252348039205000100%100%100%兒科41001229392103410110097.32%100.009%普外18214365462249182150091.76%100.00%100.00%普外Ⅱ133921032419全科17816416382956神內二200834248456520030098.50%100.00%100.00%神內一193543555426119341097.93899.48%100.00%神外140523628146214011099.29%99.29%100.00%腎內化32021581118804132026B591.88%97.50%97.67%心胸外851100011內二1884764216340188157292.02%96.28%95.74%心內一1825947368117181207088.95%96.13%100.00%新生兒55507239165550090.91%100.00%100.00%眼科2421784578556424282496.69%99.17%97.75%中醫科136102633334413610099.26%100.00%100.00%腫瘤二259160685886472591714093.44%94.59%100.00%腫瘤一2581495466904825883096.90%98.84%100.00%ICU(中)545261611185150090.20%100.00%100.00%ICU(縣)151512104合計58093185115410371141108544172026094.79%98.45%99.23%圖3-2023年7月編碼員完成編碼工作量圖4-2023年7月病案首頁質控核心指標一級質控落實情況在院領導的正確領導下，經多方協調，于2023年6月7日正式開始啟用【病案綜合管理系統】進行出院病歷一級質控，實現了電子化、后臺提取質控數據，替代紙質版的《***人民醫院住院病歷質量考核評分表》,大部分科室逐漸落實，但是還有科室幾乎沒有行動，現將具體情況通報如下。如表5所示，一級質控完成良好的科室(病區)有11個：婦科、感染科、骨科Ⅱ、呼吸內科一區、內分泌科、全科醫學科、神經外科、腎內科、消化內科、新生兒科、ICU(縣醫院),尤其是骨科Ⅱ、呼吸內科一區、神經外科質控落到實處，指出了科室存在的部分乙級病歷和丙級病歷。其他如呼吸內科二區、康復科、泌尿外科、普外Ⅱ、心胸外科、心內科二區、眼科也已全面開展電子化一級質控工作。質控已全面開展但流于形式的科室(病區)有6個：耳鼻喉科、骨科Ⅲ、骨科I、普外I、神內二區、神內一區。一級質控完全沒有落實的科室(病區)有1個：兒科。落實力度不夠的科室有9個：產科、急診科、普外Ⅲ、老年病科、心內科一區、中醫科、腫瘤科二區、腫瘤科一區、ICU(中醫院)。請這10個科室盡快落實科室一級質控。整體來看，7月份出院病歷5809份，質控病歷3313份，質控完成率57.03%,甲級病歷率99.22%,具體如圖5、圖6所示。表5-2023年7月各科室一級病歷電子化質控落實情況科室名稱出院數質控數質控率甲級乙級丙級甲級率備注產科21524162400100%落實不力耳鼻喉科22420892.86%20800100%證于形式婦科14811779.05%117001000%優秀感染科706998.57%6900100%優秀骨科二19118898.43%1853098.40%優秀骨科三12210787.70%10700100%流于形式骨科一1087569%7500100%流于形式呼吸二14313493.71%13400100%呼吸一17717498.31%1722098.85%優秀急診科6469.38%600100%落實不力普外Ⅲ1793217.88%301193%落實不力康復科12410181.45%1010010%老年病科13675.15%700100%落實不力泌尿外科32319058.82%1882098.95%內分泌科20517484.88%1730199.43%優秀兒科41000.00%沒有落實普外18214479.12%14400100.00%流于形式普外Ⅱ1338563.91%8500100.00%全科醫學17817598.31%17500100.00%優秀神內二2009447.00%9400100.00%統于形式神內一19310654.92%10600100.00%流于形式神經外科14011682.86%10401289.66%優秀腎病內科15013892.00%13800100.00%優秀消化內科32031197.19%31100100.00%優秀心胸外科857385.88%7300100.00%心內二18813973.94%1380199.28%心內一1822513.74%2500100.00%落實不力新生兒科555396.36%5300100.00%優秀眼科24217170.66%17100100.00%中醫科1362216.18%211095.45%落實不力腫瘤二25993.47%8088.89%落實不力腫瘤一258249.3%2400100.00%落實不力ICU(中)54712.96%700100.00%落實不力ICU(縣)1515100.00%141093.33%優秀合計5809331357.03%3287111599.22%圖5-2023年7月電子化一級病歷質控落實情況圖6-2023年7月一級質控核心指標概況病案管理質量控制指標2021版(內涵質控)落實情況病案管理質量控制指標2021版共有27個，其中24個指標與臨床密切相關，經多方協調最終在HIS系統實現了結構化表單填寫+質控核查模式，于6月底正式啟用。2023年7月大部分科室已經使用內涵質控結構化表單《住院病歷質控登記表》,但還有少數科室(病區)憲全沒有落實或落實不力，現將具體各科室(病區)落實情況進行通報，三級質控具體情況如表6、圖7所示。7月份內涵質控管床醫生(一級)落實極差的科室(病區)有4個：兒科、急診科、骨科Ⅲ、內分泌科。落實不力的科室(病區)有12個：骨科Ⅱ、骨科I、普外Ⅲ、康復科、老年病科、普外I、腎內科、心內科二區、中醫科、腫瘤科二區、腫瘤科一區、ICU(中)。科室質控員(二級)落實極差的科室(病區)有10個：兒科、急診科、骨科Ⅲ、內分泌科、骨科Ⅱ、普外Ⅲ、康復科、神經內科二區、神經內科一區、ICU(中)。表6-2023年7月各科室病案質控指標2021版落實情況出院科室病歷總數一級質控二級質控三級質控一級質控比例二級質控比例產科2151741563780.93%72.56%耳鼻喉科224102792645.54%35.27%婦科148108873272.97%58.78%感染科704735567.14%50.00%骨科II191403520.94%1.57%骨科III1226024.92%0.00%骨科I1082714025.00%12.96%呼吸科II1436963348.25%44.06%呼吸科84%55.93%急診科642133.13%1.56%普外III1792013411.17%7.26%康復科124220117.74%0.00%老年病科1362314416.9%10.29%泌尿外科323163841050.46%26.01%內分泌科20514626.83%2.93%普兒科4100000.00%0.00%普外I1827325340.%13.74%普外IⅡ1336419248.12%14.29%全科醫學1789252851.69%29.2%神內I2009916349.50%8.0%神內I1938114341.97%7.25%神經外科1406441545.71%29.29%腎病內科1504531330.0%20.6%消化內科320239232574.69%72.50%心胸外科854623254.12%27.06%心內科I79%17.55%心內科79%19.78%新生兒科554646683.64%83.64%眼科2421441261659.50%52.07%中醫科1365151837.0%37.50%腫瘤科II2599463936.29%24.32%腫瘤科I2587044627.13%17.05%ICU(中)54142625.93%3.70%ICU(縣)1585053.33%33.339總計58092323151323739.99%26.05%圖7-2023年7月病歷內涵質控落實情況7月份內涵質控共有2328份有效數據，統計各項指標如表8所示：表82023年7月病歷內涵質控數據質控類型質控具體內容分子分母質控數據時效性指標入院記錄是否24小時內完成2239225299.42%手術記錄是否24小時內完成82988293.99%出院記錄是否24小時內完成2325232899.87%病案首頁是否24小時內完成2215232895.15%檢查記錄指標CT或MRI檢查是否記錄970101295.85%病理檢查是否記錄22630075.33%細菌培養檢查是否記錄56972079.03%診療行為記錄指標抗菌藥物使用是否記錄83090292.02%惡性腫瘤化療是否記錄10411788.89%惡性腫瘤放療是否記錄3933.335手術相關記錄是否完整59159898.83%植入物相關記錄是否符合14515295.39%臨床用血相關記錄是否符合334082.50%三級醫師查房記錄是否完整2291232898.41%搶救記錄是否及時完成23725294.05%歸檔指標出院病歷是否完整歸檔2317232899.53%是否存在不合理復制病歷1923285.11%知情同意書是否規范簽暑2108211799.57%績效考核(HQMS)首頁數據情況指標數值月份省份機構名稱機構類別年月出院患者總人次數出院患者總手術人數指標4.出院患者手術占比（%）指標5.出院患者微創手術占比出院微創手術人數出院手術患者微創手術比例（%）指標6.出院手術患者四級手術比例出院四級手術人數出院手術患者四級手術比例（%）指標8.手術患者井發癥發生率擇期手術患者并發癥發生人次數擇期手術總人數（排除妊娠、分娩、產得期、兒童)手術患者并發癥發生率(×)指標9.Ⅰ類切口手術部位感染率Ⅰ類切口手術總感染人數Ⅰ類切口手術總人數Ⅰ類切口手術部位感染率（%）指標10：單病種質控急性心肌梗死收治總例數出院患者占用總床日數平均住院日總住院費