患者王鐵剛，男，年齡：46歲主因“左下肢疼痛不適

2天余”于2014年9月19日以“左下肢深靜脈血栓形成”

急診收入。患者2天前無明顯誘因出現左下肢疼痛，伴行走困難。未予治療，入院小腿腫脹明顯，急診行雙下肢彩超示：左下肢脛后靜

脈血栓形成，COFI

未探及血流信號。查體：T36.5℃BP:120/80mmHg

R:19次/分P:78次/分雙側股動脈，胭動脈及足背

動脈搏動良好，左下肢呈輕度非凹陷性水腫。四肢關節活動正常，四

肢肌力正常。輔助檢查：1.左下肢脛后靜脈血栓形成2.右下肢靜脈未見靜脈腔內血栓3.雙下肢動脈未見明顯異常。既

往

史

：腰椎間盤突出

4年，口服中藥治療，無藥物及食物過敏史。診斷：左下肢深靜脈血栓形成。五病例：·

通過該病例的討論學習，能初步掌握下肢

深靜脈血栓的臨床表現、護理措施。●

熟悉下肢深靜脈血栓的護理診斷和健康教育。●了解下肢深靜脈血栓的定義、病因、檢查

方法。學習目標：●深靜脈血栓形成(DVT)指：血液在深靜脈內不正常

凝結引起的病癥，多發生在下肢，血栓脫落可以

起肺栓塞(PE)合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是

常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。●PTE

(肺血栓栓塞癥):指來自靜脈系統或右心

的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環功能障

礙性疾病。·VTE(靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和

PTE

是同一種疾病(VTE)的不同發展階段。定義：1.彤篾的

繁，血流緩慢和血液高凝狀態是血栓2.手術過程中的長時間仰臥，長期肢體制動或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。3.全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈

血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內膜損傷可繼

發與局部因素包括血管的直接損傷。4

.大手術后，由于手術的打擊，血液粘稠度增高。5.解剖因素也是下肢DVT

的重要原因，左髂總靜脈

被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總

靜脈長期處于前后壁接觸狀態，不但使左髂總靜

脈血流受阻，還可形成靜脈腔內粘連，是下肢深

靜脈血栓多形成于左側的主要原因。一病因：下肢深靜脈血栓形成有周圍型、中心型和混合型●周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形

成后，因血栓局限，多數癥狀較輕，臨床上

主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。

癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背

屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(

Homan陽性)及腓

腸肌壓痛

(Neuhof陽性)。二、臨床表現·中心型：也稱骼股靜脈血栓形成。左側多

見，表現為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及

患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深

靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜

脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混

合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人

生命。混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來

開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平

面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發現。

此出現臨床表現與血栓形成過程的時間

一致，也可以由中心型向下擴展所致其

臨床表現不易與中心型鑒別。圖

1下肢DVT的類型A.中心型：B.周圍型c.混合型·

下肢DVT

多見于左側且混合型較多，男

性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜

脈怒張是下肢DVT

的三大主要表現。另

外，股青腫和股白腫是下肢DVT

的特殊

類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，

需緊急手術取栓，方能挽救患肢。深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成1.靜脈內的緩慢湍

流誘導血液淤滯，

促進凝血2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊

3.血凝塊增長靜脈血栓形成的臨床后果·

以下肢多見，通常首先

發生在腓腸肌深靜脈內，

向上可以延伸至腘靜脈、

股靜脈和髂靜脈；上肢

深靜脈血栓較少見，可

繼發于靜脈炎和導管留

置術后。常見部位：

B超：是一種無創性檢查，診斷下肢DVT具有很

高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造

影。·順行靜脈造影：是診斷DVT最準確的方法

·血漿D二聚體測定·

彩色多普勒超聲探查(可作為ICU患者DVT的常

規檢查方法)·放射性核素血管掃描檢查·螺旋CT靜脈造影●三

、輔助檢查：·一、疼痛：與血栓形成血運不暢有關·二、體液過多：與受累靜脈內血液瘀滯，回流受阻有關

·三、有感染的危險：與帶入性創面有關·

四、自理缺陷：與患肢疼痛，行走困難有關·五、營養失調——低于機體需要量：與貧血有關

·六、睡眠形態紊亂：與擔心疾病預后以及下肢疼痛、浮腫有關·七、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關·八、焦慮：與擔心疾病預后不良和環境改變有關護理診斷五、護理措施：(一)一般護理(二)平臥位療法護理(三)用藥護理(四)腫消散外敷的護理(五)彈力襪和彈力繃帶的應用(六)心理護理(一)一般護理·抬高患肢，盡可能地滿足對舒適的需要。通過參加有趣的活動如看報、聽音樂、與家人交談等方法分散注意力。

遵醫囑給予活血化瘀等對癥治療。為防止出血，減少穿

刺次數，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。·保持局部皮膚清潔、干燥，床單位清潔干燥。避免搔抓，

穿寬松舒適棉鞋。·解釋疾病、營養、治療效果的聯系，使病人了解營養的

重要性。鼓勵病人清淡易消化飲食，忌食油膩、辛辣等

食物，進低脂且多食用些含鐵豐富及富含纖維素的食品。保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢

靜脈回流。定期檢測病人營養狀況·抬高患肢15～30°,保持環境安靜，避免不良刺激。

使患者保持良好的精神狀態，有利于氣血運行及疾病的康復。給予心理護理、有計劃安排護理活動。·

向病人及家屬宣教有關保健知識及疾病相關知識，使

其樹立戰勝疾病的信心。鼓勵病人進行有效溝通。安

慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予其反饋。·熱情接待病人，介紹病區環境及床位醫生和責任護士。

多與病人交流了解病人心理狀況，積極開導病人，鼓勵病人保持樂觀積極的心態。保持病室環境安靜舒適，空氣通暢。解釋各種檢查和治療的必要性。·病情穩定后即可開始做肢體的被動運動，即幫助病人

受限肢體做伸曲運動。(二)平臥位療法護理急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢

抬高，高于心臟水平20~30cm,

待血栓

機化粘附于靜脈內壁，以防栓子脫落引

起肺栓塞。膝關節屈曲15度，使髂股靜

脈呈松弛不受壓狀態，并可緩解腘靜脈

牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜

脈回流。·

1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使

用抗凝劑后，注意有無出血傾向。·

2、溶栓藥物的化學性質大多不穩定，制作均為干

燥結晶體，溶解后于常溫狀態下很容易失去活性，

因此應選用新鮮溶液，現用現配。·

3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺

靜脈血流后，用輸液泵持續滴注溶栓藥物，可使溶

栓劑流經血栓表面，效果更好。(三)用藥護理·

4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血

管強烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。·

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每

日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記

錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢

高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足

背動脈搏動消失，說明有發生股青腫或股白腫的

可能，應立即通知醫師緊急處理。(四)腫消散外敷的護理·腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用

芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通

透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減

輕肢體張力，促進側支循環的開放，改善

血液循環，達到肢體消腫的目的。·

1、藥物：冰片10g、芒硝1000g。·

2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，

然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更

換一次袋內藥物，5~7天為1療程.適用于

下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患

者。·

a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的

滲透作用；·b

、芒硝用量要適中，厚度應均勻，勿呈球形，以

保證有效接觸面積；·

c、芒硝外敷過程中，應嚴密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm

點、小腿以髕骨下緣10cm

點測周長，以觀察芒硝

外敷效果；·

d

、加強皮膚護理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓

傷；·

e

、外敷芒硝應有連續性，不能間斷，因此應備足

夠的芒硝和布袋，以便交替使用。3、護理(五)彈力襪和彈力繃帶的應用·

急性期過后，開始下床活動時，需穿醫用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來

增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的

靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈

力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者

已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體10分鐘，

使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合

患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，

逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。

應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。·

臨床工作中，我們發現此類患者大多出現不同程

度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。

我們對不同患者采取不同護理措施。·

憂郁型患者的護理護士反復進行開導安慰，說

明憂則氣郁，思則氣結，而人體以氣機調暢為貴，

氣行則血行，氣機郁結，則易致瘀血阻滯，脈絡

不通，不利治療。·

煩躁易怒型患者的護理

護士要給予耐心說服和

安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣

結，則氣血運行不暢，同樣可以導致瘀血阻滯，

脈絡不通而加重病情的道理，使其配合治療。(六)心理護理●注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內一定溫度，以免在缺血狀態下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食

鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液

粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院

后仍需穿彈力襪3～6個月，做好彈力襪保養，臥床

時抬高患肢；堅持適量活動，不可長時間保持同一

姿勢，如久站久坐，以防復發；禁煙；定期門診復

查，隨診，如有不適及時就診。做好出院后藥物服

用指導及注意事項的宣教，告之患者持續應用抗凝

藥對預防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下

出血、腦出血等危險，囑患者嚴格按醫囑劑量按時

服藥，定期復查凝血酶原時間。七、健康宣教和出院指導謝謝大家!1、下肢深靜脈血栓

的主要并發癥?2、針對并發癥如何觀察3、未發生時如

何預防Contents·

血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內最不穩定，極

易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內及

溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活

動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防

血栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞的觀察●肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、

咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突

然發生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓

塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸

入，積極配合搶救。·

用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀

察有無臨床出血傾向或出血發生，觀察有無

牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道

或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、

意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應

密切觀