三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)中提到的制度第一章堅持醫院公益性序號條款內容11．3．4．11．有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。21．3．4．12．有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。31．3．4．1（B）有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。41．4．2．1（★）5．醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。第二章醫院服務序號條款內容12．1．3．11.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程22．3．2．1（★）4.制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程32．3．2．2（★）1.建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。42．3．3．12.急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程52．4．1．11．執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。62．8．1．11．有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。第三章患者安全序號條款內容13．1．3．13．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程23．2．1．12．醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。33．8．1．11．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。43．10．2．11．邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。第四章醫療質量安全管理與持續改進序號條款內容14．2．1．12．有醫療質量管理考核體系和管理流程。24．2．2．12．對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程。34．3．1．12．有指定部門負責醫療技術管理工作，有統一的審批、管理流程。44．5．6．13．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。54．5．8．11．新生兒室建筑布局符合醫院感染防控要求，做到潔污區域分開，功能流程合理。64．6．6．21．對手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程。74．7．1．32.有心肺復蘇流程84．7．4．21．有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程：（1）有及時報告的流程94．7．4．3有麻醉效果評定的規范與流程。104．7．5．2（★）1．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。114．7．5．2（★）4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。124．7．6．1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程134．7．7．12．有麻醉科與輸血科溝通的流程。144．8．1．41．有統一規范的急診（含搶救）服務流程。154．8．2．23．有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。164．8．4．11．有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫技檢查→住院→手術/介入）與規范。174．8．4．12．明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。184．9．2．1（★）1．醫院有對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程194．9．2．1（★）5．有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。204．9．3．2[A]有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程214．10．1．1[A]有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。214．10．2．11.（3）有感染性疾病患者就診流程規定并公示。224．10．2．31．協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。234．10．3．1[B]1．有職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。244．12．2．13．有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。254．12．3．22．有康復意外緊急處置預案與流程。264．12．3．31．有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。274．12．3．32．有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。284．13．4．1有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序294．15．2．94．有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。304．15．3．53．有調劑處方流程314．16．1．41.有新項目審批及實施流程。324．16．2．22．合理設計工作流程以避免交叉污染。334．16．2．52．有職業暴露的應急措施與處置流程。344．16．2．63．有標本溢灑處理流程。354．16．2．7依據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程364．16．2．81．建立微生物菌種、毒株的管理規定與流程。374．16．7．22．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程384．16．7．21．實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。394．16．7．35．室內質控重點項目：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數的質量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程404．17．6．15．有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。414．17．6．7（6）特殊染色質量達到室間質評的合格標準，有相關操作規定與流程。424．17．6．10（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。434．18．1．31．有緊急意外搶救預案流程444．18．1．32．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。454．18．4．32．有輻射損傷的具體處置流程和規范。464．18．5．16．有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。474．19．3．23．醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。484．19．4．3（★）1．有采集血標本的流程。494．19．5．2（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。504．19．6．32．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。514．20．3．31．有醫院感染暴發報告流程與處置預案。524．21．1．14．有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。534．21．2．11．根據衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范，制定實施細則文件與管理流程544．21．4．1（2）醫院對不可重復使用的一次性介入診療器材有使用流程554．22．2．11．有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。564．22．2．42．有常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程。574．22．4．32．有各種透析器材提取使用流程584．22．4．34．記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。594．22．6．23．有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。604．22．6．25．廢棄血液透析器有登記、有處理流程。614．22．7．21．血液透析室有運行數據收集的流程。624．24．3．15．有高壓氧治療完整的工作流程。操作項目、時間與簽名等內容及時準確記錄。634．25．4．21．有放射治療效果評價的規范與流程。644．25．6．12．有預防放射治療意外的處置措施、規范與流程。654．26．3．2放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。664．26．3．31．有書面質量控制流程和檢查設備性能。674．26．6．12．有保證醫療服務質量的相關制度，至少應有：（3）應急預案，包括處置流程與措施。684．27．1．22．有病案工作流程。695．3．4．21．有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。705．3．6．11．有醫囑核對與處理流程。第五章護理管理與質量持續改進序號條款內容15．3．4．21．有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。25．3．5．11．有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。35．3．6．11．有醫囑核對與處理流程。45．4．3．1【B】應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。55．4．6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。65．5．1．3．14．有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。75．5．2．3．11．科室有規章制度、工作流程及應急預案。85．5．2．3．1【B】1．規章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。95．5．3．1．1有護理管理制度、規范、崗位職責、工作流程