第第頁(yè)高處作業(yè)安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位X車(chē)間作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間XXX年X月X日X時(shí)X分作業(yè)地點(diǎn)Xxx#橋式起重機(jī)械作業(yè)內(nèi)容起重機(jī)維修作業(yè)高度Xm高處作業(yè)級(jí)別一級(jí)作業(yè)單位起重機(jī)械維修廠家監(jiān)護(hù)人張三作業(yè)人李四、王五作業(yè)負(fù)責(zé)人張三關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果高處墜落、起重傷害、機(jī)械傷害、物體打擊、觸電作業(yè)實(shí)施時(shí)間自XXX年X月X日X時(shí)X分至X年X月X日X時(shí)X分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求√安全員2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求√安全員3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用√安全員4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩√安全員5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定Na6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施Na7梯子、繩子符合安全規(guī)定√安全員8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求Na9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固N(yùn)a10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求√安全員1130m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具Na12作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)√安全員13露天作業(yè)，風(fēng)力滿(mǎn)足作業(yè)安全要求Na14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票Na15其他安全措施：編制人：安全交底人張三接受交底人李四、王五作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)同意作業(yè)簽字：XXX年X月X日X時(shí)X分所在單位意見(jiàn)同意作業(yè)簽字：XXX年X月X日X時(shí)X分審核部門(mén)意見(jiàn)同意作業(yè)簽字：XXX年X月X日X時(shí)X分審批部門(mén)意見(jiàn)同意作業(yè)簽字：XXX年X月X日X時(shí)X分完工驗(yàn)收高處作業(yè)已完成簽字：XXX年X月X日X時(shí)X分高處作業(yè)安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度高處作業(yè)級(jí)別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具12作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)13露天作業(yè)，風(fēng)力滿(mǎn)足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審核部門(mén)意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分審批部門(mén)意見(jiàn)簽字：