第2頁共2頁2024年醫(yī)療質量與安全管理制度1.嚴格實施醫(yī)療核心制度，確保首診負責制、醫(yī)師分級責任制、死亡病例討論等制度的執(zhí)行。同時，嚴格遵守會診、疑難病例討論、危重患者搶救等相關規(guī)定，以及查對、值班與交接班、新技術準入、醫(yī)患溝通等制度。對于無抽搐電休克治療安全核查和病歷書寫管理制度，以及MECT術前訪視、準入和登記、預約制度，需保持嚴謹執(zhí)行。2.強化醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理措施。3.深化全員質量和安全教育，建立牢固的質量與安全意識，提升全體人員在質量管理與改進中的參與能力和水平，確保醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的嚴格執(zhí)行。4.完善全員培訓，確保所有醫(yī)務人員掌握"基礎理論、基本知識、基本技能"并達到規(guī)定標準。二、1.重新學習和理解《病歷書寫規(guī)范》，注重住院病歷質量的提升。2.確保病歷書寫的及時性和完整性，以及體檢的全面性和準確性。3.提高上級醫(yī)生查房的及時性，規(guī)范記錄內容的編寫。4.強調日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病例討論、搶救記錄、重要化驗結果的記錄和分析，以及會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。5.優(yōu)化治療知情同意記錄的規(guī)范性，確保住院病人在規(guī)定時間內完成知情同意談話記錄，特殊檢查和治療的知情同意記錄也需準確無誤。6.保證治療的合理性，特別是抗生素使用、更改、停用的記錄，以及藥物不良反應的報告和記錄，處方的合規(guī)性（包括精神類藥物）。7.病房管理應保持安靜、整潔、舒適和安全的環(huán)境。8.重視護理文書書寫的規(guī)范性。9.加強急救藥品和器械的管理。10.提升醫(yī)院感染應急處理能力，確保醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告的執(zhí)行。11.監(jiān)控清潔、消毒、滅菌的執(zhí)行情況。12.落實手衛(wèi)生與自身防護措施。13.促進抗菌藥物的合理使用。14.嚴格執(zhí)行一次性無菌物品的規(guī)范使用，防止多重耐藥菌的傳播。15.加強醫(yī)療廢物的管理，以及醫(yī)院感染預防與控制的各個環(huán)節(jié)。2024年醫(yī)療質量與安全管理制度（二）13、在規(guī)定時間內，醫(yī)務科長需組織相關醫(yī)務人員進行死亡病例討論并記錄，復雜病例需進行會診。醫(yī)務科長需協(xié)調相關人員進行院內會診，必要時需邀請上級醫(yī)院進行會診。若未按規(guī)定進行討論、會診，每次將扣除主管醫(yī)生的相應金額。若引發(fā)糾紛，主管醫(yī)生需承擔30%至一定比例的賠償費用，包括會診及鑒定費用。14、醫(yī)護人員需維持病房管理，防止火災、盜竊、觸電等安全事故，違者將對當事人進行罰款。同時，需完成消毒隔離記錄、物品藥品器械交接等工作，如有損壞或丟失，需賠償相應比例費用，并扣除管理人員的相應金額。若未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，每次將扣除相應金額，若引發(fā)糾紛，需承擔30%至一定比例的賠償費用。15、各科室需做好差錯與事故登記，未登記的每次將扣除管理者相應金額。一般差錯與事故每次扣除當事人相應金額，重大差錯與事故將扣除50%至一定比例的金額，并承擔相應比例的賠償費用。輔助檢查報告陽性率、甲級片陽性率未達標準，每次將扣除相應金額。16、公共衛(wèi)生科需按要求完成防疫保健記錄，確保醫(yī)務人員按規(guī)定填報傳染病疫情和公共衛(wèi)生事件。未按規(guī)定上報一次將扣除當事人相應金額。公共衛(wèi)生事件處理需遵循醫(yī)院預案，未按規(guī)定執(zhí)行將依據(jù)相關制度嚴肅處理，并承擔法律責任。同時，將扣除1至一定月數(shù)的獎金。17、醫(yī)生在無菌操作時，護士在治療時必須佩戴口罩和帽子，未遵守規(guī)定者將扣除相應金額，屢教不改者將扣除更多金額。下級醫(yī)生需執(zhí)行上級醫(yī)師指示，否則將扣除相應金額。若下級醫(yī)生向上級匯報，上級醫(yī)師未親自查看病人即做出處理，由上級醫(yī)師負責并扣除相應金額。若下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師指示，擅自更改或延誤診治，將扣除相應金額。如有不同意見，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，后續(xù)再進行學術探討。18、醫(yī)務人員需熱情接待病人，仔細檢查并精心治療。不得對患者采取不當行為，否則將扣除相應金額并向患者道歉。敷衍了事，延誤診治造成嚴重后果者，將扣除數(shù)月獎金，并承擔全部經濟賠償責任和相關法律責任。19、醫(yī)務人員不得收受或索要患者及家屬的錢物，如有特殊情況需在規(guī)定時間內上報并歸還。未按規(guī)定上報并歸還，將扣除相應金額，并按“一罰十”處理。情節(jié)惡劣、影響嚴重者將扣除數(shù)月獎金。20、醫(yī)務人員未經批準不得將病人介紹到其他單位或個人從中獲利，不得私自在外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，違者將扣除相應金額，情節(jié)嚴重者將扣除數(shù)月獎金，并承擔經濟賠償及法律責任。21、醫(yī)務人員不得出具虛假醫(yī)療文書，如發(fā)現(xiàn)一次將扣除相應金額，造成嚴重后果將承擔法律責任。22、醫(yī)務人員不得進行亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)一次將扣除相應金額，情節(jié)嚴重者將扣除數(shù)月獎金，并承擔一定比例的經濟賠償責任。23、醫(yī)務人員為病人診療時需遵守新型合作醫(yī)療的相關規(guī)定和制度，否則將按制度處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當事人承擔。24、接到行政總值班出診或加班電話，院內值班人員需在規(guī)定時間內到達指定地點，院外值班人員同樣需在規(guī)定時間內到達。危急重癥患者，院內人員需在規(guī)定時間內到達，院外人員也需在規(guī)定時間內到達。如有違反，將按職工勞動獎懲條例執(zhí)行，如造成不良后果，將按條例處理。相關人員未及時上報導致不良后果，所有相關人員將按制度處理。25、醫(yī)務人員在值班期間擅自離崗、脫崗導致醫(yī)療責任事故，造成病人傷害甚至死亡，以及較大社會影響的，由脫崗醫(yī)務人員承擔全部責任。____鎮(zhèn)衛(wèi)生院2024年醫(yī)療質量與安全管理制度（三）13、在規(guī)定時間內，醫(yī)務科長需組織相關醫(yī)務人員進行死亡病例討論并記錄，復雜病例需進行會診。醫(yī)務科長需協(xié)調相關人員進行院內會診，必要時需邀請上級醫(yī)院進行會診。若未按規(guī)定進行討論、會診，每次將扣除主管醫(yī)生的相應金額。若引發(fā)糾紛，主管醫(yī)生需承擔30%至一定比例的賠償費用，包括會診及鑒定費用。14、醫(yī)護人員需維持病房管理，防止火災、盜竊、觸電等安全事故，違者將對當事人進行罰款。同時，需完成消毒隔離記錄、物品藥品器械交接等工作，如有損壞或丟失，需賠償相應比例費用，并扣除管理人員的相應金額。若未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，每次將扣除相應金額，若引發(fā)糾紛，需承擔30%至一定比例的賠償費用。15、各科室需做好差錯與事故登記，未登記的每次將扣除管理者相應金額。一般差錯與事故每次扣除當事人相應金額，重大差錯與事故將扣除50%至一定比例的金額，并承擔相應比例的賠償費用。輔助檢查報告陽性率、甲級片陽性率未達標準，每次將扣除相應金額。16、公共衛(wèi)生科需按要求完成防疫保健記錄，確保醫(yī)務人員按規(guī)定填報傳染病疫情和公共衛(wèi)生事件。未按規(guī)定上報一次將扣除當事人相應金額。公共衛(wèi)生事件處理需遵循醫(yī)院預案，未按規(guī)定執(zhí)行將依據(jù)相關制度嚴肅處理，并承擔法律責任。同時，將扣除1至一定月數(shù)的獎金。17、醫(yī)生在無菌操作時，護士在治療時必須佩戴口罩和帽子，未遵守規(guī)定者將扣除相應金額，屢教不改者將扣除更多金額。下級醫(yī)生需執(zhí)行上級醫(yī)師指示，否則將扣除相應金額。若下級醫(yī)生向上級匯報，上級醫(yī)師未親自查看病人即做出處理，由上級醫(yī)師負責并扣除相應金額。若下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師指示，擅自更改或延誤診治，將扣除相應金額。如有不同意見，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，后續(xù)再進行學術探討。18、醫(yī)務人員需熱情接待病人，仔細檢查并精心治療。不得對患者采取不當行為，否則將扣除相應金額并向患者道歉。敷衍了事，延誤診治造成嚴重后果者，將扣除數(shù)月獎金，并承擔全部經濟賠償責任和相關法律責任。19、醫(yī)務人員不得收受或索要患者及家屬的錢物，如有特殊情況需在規(guī)定時間內上報并歸還。未按規(guī)定上報并歸還，將扣除相應金額，并按“一罰十”處理。情節(jié)惡劣、影響嚴重者將扣除數(shù)月獎金。20、醫(yī)務人員未經批準不得將病人介紹到其他單位或個人從中獲利，不得私自在外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，違者將扣除相應金額，情節(jié)嚴重者將扣除數(shù)月獎金，并承擔經濟賠償及法律責任。21、醫(yī)務人員不得出具虛假醫(yī)療文書，如發(fā)現(xiàn)一次將扣除相應金額，造成嚴重后果將承擔法律責任。22、醫(yī)務人員不得進行亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)一次將扣除相應金額，情節(jié)嚴重者將扣除數(shù)月獎金，并承擔一定比例的經濟賠償責任。23、醫(yī)務人員為病人診療時需遵守新型合作醫(yī)療的相關規(guī)定和制度，否則將按制度處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當事人承擔。24、接到行政總值班出診或加班電話，院內值班人員需在規(guī)定時間內到達指定地點，院外值班人員同樣需在規(guī)定時間內到達。危急重癥患者，院內人員需在規(guī)定時間內到達，院外人員也需在規(guī)定時間內到達。如有違反，將按職工勞動獎懲條例執(zhí)行，如造成不良后果，將按條例處理。相關人員未及時上報導致不良后果，所有相關人員將按制度處理。25、醫(yī)務人員在值班期間擅自離崗、脫崗導致醫(yī)療責任事故，造成病人傷害甚至死亡，以及較大社會影響的，由脫崗醫(yī)務人員承擔全部責任。____鎮(zhèn)衛(wèi)生院2024年醫(yī)療質量與安全管理制度（四）（一）醫(yī)療制度與醫(yī)療技術1.嚴格執(zhí)行并強化醫(yī)療核心制度的落實。包括但不限于首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度及知情同意談話制度等。2.加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的有效管理。3.深化全員質量與安全意識教育，確保每位員工均具備高度的質量與安全意識，提升全員在質量管理與改進方面的自覺性和參與能力，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范及常規(guī)。4.強化全員培訓，確保醫(yī)務人員的“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）水平均達到既定標準。（二）病歷書寫高度重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件不僅是醫(yī)護人員臨床思維的體現(xiàn)，也是診療過程的原始記錄，具有重要的法律證據(jù)作用。隨著醫(yī)學模式的轉變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了更高要求。因此，需加強醫(yī)療文書的內在質量管理，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.組織對《病歷書寫規(guī)范》的再學習與再領會。2.確保病歷書寫的及時性與完整性，字跡清晰可辨。3.強調體檢的全面性與準確性。4.強化上級醫(yī)生查房的及時性與記錄內容的規(guī)范性。5.注重日常病程記錄的及時性與完整性，涵蓋上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄與分析、會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.正確對待并規(guī)范處理家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂應體現(xiàn)雙向性，醫(yī)護人員需保持清醒頭腦，充分尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，并在治療過程中精益求精，盡量避免意外發(fā)生。7.確保治療的合理性，包括但不限于抗生素的使用、更改、停用記錄及藥物不良反應的報告與記錄，以及處方（含精神、麻醉處方、引產藥物）的合格率等。8.督促歸檔病歷的及時上交，并確保項目完整。（三）醫(yī)院感染管理1.提升醫(yī)院感染的應急處理能力。2.落實醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報告制度。3.嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)范。4.強化手衛(wèi)生與自身防護措施的落實。5.促進抗菌藥物的合理使用。6.確保一次性無菌物品按規(guī)范使用。7.加強多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制。8.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。9.全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.強化術前、術中及術后感染控制措施。（四）臨床路徑及按病種付費管理深入學習并貫徹相關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，充分發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，提出有效的整改措施，確保安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高全員對醫(yī)療安全不良事件管理的認識，自覺認真履行崗位職責。定期開展質量管理教育，提升全員的質量管理意識。對發(fā)生的不良事件應及時上報、分析原因并迅速整改。2024年醫(yī)療質量與安全管理制度（五）13、死亡病例的討論以及疑難病例的會診必須由醫(yī)務科長組織相關醫(yī)務人員進行，并確保記錄的完整性。如未進行討論、會診，每次將對主管醫(yī)生罰款，若引發(fā)糾紛，需承擔30%至一定比例的賠償費用，包括會診及鑒定費用。14、醫(yī)護人員需維持病房管理，預防火災、盜竊、觸電等安全事故，違者將對當事人罰款。同時，需完成消毒隔離記錄、物品交接等工作，如有損壞或丟失，需賠償相應比例費用，并對管理人員進行罰款。對于醫(yī)療廢物的處理，必須按規(guī)定進行分類、消毒、毀形等操作，違反規(guī)定者將被罰款，若引發(fā)糾紛，需承擔30%至一定比例的賠償費用。15、各科室需做好差錯與事故的登記工作，未登記的每次將對管理者罰款，一般差錯與事故將對當事人罰款，重大差錯與事故罰款50元至一定金額，并承擔相應比例的賠償費用。輔助檢查報告陽性率、甲級片陽性率需達到規(guī)定標準，未達標準者每次將被罰款。16、公共衛(wèi)生科需按要求完成防疫保健記錄，并監(jiān)督醫(yī)務人員是否按規(guī)定上報傳染病疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件，未按規(guī)定上報者將對當事人罰款。公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，需按照醫(yī)院預案處理，違反規(guī)定將嚴肅處理，并承擔法律責任。同時，將扣發(fā)1至一定月數(shù)的獎金。17、醫(yī)生在執(zhí)行無菌操作時，護士在治療時必須佩戴口罩和帽子，未遵守規(guī)定者將對當事人罰款，屢教不改者罰款加重。下級醫(yī)生必須遵循上級醫(yī)師的指示，否則將對下級醫(yī)生罰款；若上級醫(yī)師未親自查看病人即做出處理，所造成的后果由上級醫(yī)師負責并扣款；下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師指示導致延誤診治，由下級醫(yī)生負責并扣款。如有不同意見，下級醫(yī)生應在執(zhí)行后與上級醫(yī)師探討。18、醫(yī)務人員需熱情接待病人，仔細檢查并精心治療。對患者采取不當行為者將被罰款并向患者道歉，敷衍了事導致嚴重后果者，將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔醫(yī)療糾紛的全部