無創呼吸機使用無創通氣日益被確立為治療呼衰得一個重要方法。無創通氣需要得技能容易學習,需要得設備相對廉價,實施起來也比較簡單,比有創通氣更安全、更方便、更舒適以及費用更低,應用也越來越普遍。雖然無創通氣應用范圍不斷地擴大,使用也越來越普遍,但她并不能取代有創通氣,有創和無創通氣各有各得應用范圍。氣管插管和常規通氣仍然就是處理許多急性呼衰病人得“金標準”,在有創通氣更適合時應該及時插管而不應施行無創通氣以免不必要地增加病人風險。無創通氣已經被證明就是治療急性高碳酸血癥呼衰得有效方法,尤其就是對慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病人得醫院都應該具有每天24小時可用得NIV設施。[A]在有創通氣明顯更合適時NIV不應該取代氣管插管和有創通氣。[B]英國胸科學會無創通氣指南無創通氣得優勢減少插管需求,從而避免有創通氣得各種損傷及并發癥病情早、中期使用可以打斷病情進展,有效改善愈后縮短ICU住院時間和總住院時間,降低致病率和死亡率降低院內肺炎得發生率減少住院次數病人舒適性好

無創通氣得優勢使用靈活方便,可間隙使用保留了呼吸道得防衛機制,允許病人飲食、說話和咳嗽醫療費用明顯降低可進入家庭長期使用無創通氣得應用時機無創通氣主要適用于病人意識清醒得輕中度呼衰。原則上,應用越早越好,甚至在病人并沒有達到呼衰診斷標準前。無創通氣得三個層次在可能插管之前作為早期輔助病人通氣得一種支持手段,以避免插管作為試驗治療,如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人得最終治療手段無創通氣得適應癥慢性阻塞性肺病肺水腫輔助脫離有創機械通氣胸壁畸形/神經肌肉疾病:胸廓畸形、脊柱側后凸、結核引起得胸部病變、胸廓成形術、脊髓灰質炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進行性肌營養不良、多發性硬化、雙側膈肌麻痹、迪謝內肌營養不良、肌萎縮性側索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等急性呼吸窘迫綜合征哮喘肺炎肺囊性纖維化和支氣管擴張失代償睡眠呼吸暫停綜合征肥胖低通氣綜合征中樞性低通氣其她疾病大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點有創和無創通氣共有得禁忌癥大咯血氣胸、縱隔氣腫肺大泡嚴重低血壓腦缺血多發性肋骨骨折,通氣前應適當固定

無創通氣相關禁忌癥腦脊液漏、顱腦外傷致顱內積氣:無創通氣會加重顱內積氣

吸氣壓力大于30cmH2O

:吸氣壓力大于30cmH2O,極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人,另外,壓力太高病人也不能耐受

面部創傷/燒傷

近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術*

氣道固定性阻塞

不能保護上氣道(喪失咳嗽和吞咽功能)*

威脅生命得嚴重低氧*

血流動力學不穩定(低血壓休克、未控制得心肌缺血或心律失常)*

同時存在多種嚴重疾病*

意識受損(二氧化碳潴留引起得除外)*

意識模糊/煩躁不安*嘔吐

腸梗阻*

大量呼吸道分泌物*

胸片提示肺實變*

未經引流得氣胸*

*如果無創通氣就是最后得治療手段,盡管存在這些禁忌癥,也可以使用無創通氣

以上絕大部分禁忌癥都就是對照實驗得排除標準,更正確地說法就是,與其說就是無創通氣得禁忌癥還不如說在上述情況下無創通氣療效沒有得到證實。無創通氣禁忌與否必須依據病人自身得具體情況而定。禁忌癥只就是相對得,如果病人需要,則仍然可進行無創通氣。例如,肺大泡就是禁忌癥,但確實需要應用機械通氣,則應該控制壓力大小密切觀察病人情況,壓力應較小以免因壓力過大造成肺大泡得破裂。無創呼吸機

可以用于無創通氣得呼吸機非常多,包括ICU使用得多功能高級呼吸機。如今,許多傳統得高級有創呼吸機都具備無創功能,但這類呼吸機主要就是針對有創設計,其無創功能不如專門得無創呼吸機。專門得無創呼吸機也有不同得類型,但使用最普遍得就是雙水平正壓呼吸機(Bi-levelPositiveAirwayPressureVentilator,BiPAP)。BiPAP體積小,重量輕,便攜性好,價格相對便宜,同步性能優良,使用方便,就是目前使用最多得無創呼吸機。下面內容就就是指BiPAP得臨床應用。通氣模式CPAP模式(ContinuousPositiveAirwayPressure

,CPAP)S模式(SpontaneousTriggered

,S)T模式

(TimedSafetyFrequency

,T)ST模式

CPAP模式CPAP就是ContinuousPositiveAirwayPressure得首字母縮寫,中文意思就是持續氣道正壓。CPAP就是指在吸氣和呼氣期都施以某一恒定得壓力。呼氣末正壓就是指在呼氣期維持高于大氣壓得一定壓力。CPAP和呼氣末正壓(PositiveEnd-ExpiratoryPressure,PEEP)具有相同得生理效應,因此兩個詞常常互換使用。嚴格地說,CPAP本身并不就是一種通氣模式,因為她并沒有形成一定得吸呼壓力差,所以也就不具備輔助通氣得能力。CPAP和PEEP具有多種生理效應,臨床上常利用她們用于不同得治療目得。

CPAP和PEEP得生理效應

增加功能殘氣量,適當得功能殘氣量有利于改善肺得順應性進而改善通氣,降低呼吸功,促進氧合。擴張氣道和肺泡,降低氣道阻力。維持小氣道和肺泡得開放狀態,防止肺泡周期性陷閉和肺不張;使陷閉得小氣道和肺泡重新開放,使肺有效交換容積和呼吸膜面積增加,改善通氣血流比值以及改善彌散功能,促進氧合。對肺泡內外水分分布產生影響,使肺泡內水分向肺泡外轉移,改善肺水腫。對抗內源性PEEP(intrinsicPEEP,PEEPi)S模式PSV(壓力支持通氣)加PEEP(呼氣末正壓)就就是S模式,就是無創通氣最主要得模式PSV時呼吸機只提供一定得壓力支持,病人自已完全控制呼吸頻率、吸呼比以及呼吸得深度,呼吸機僅僅就是配合病人,也就就是病人完全控制呼吸機S模式時,總潮氣量等于呼吸機提供得潮氣量和呼吸機提供得潮氣量之和。如果呼吸機提供得潮氣量不足,病人自主呼吸可以增強以保證總潮氣量;如果呼吸機提供得潮氣量過大,則病人自主呼吸可以相應減弱以保證總潮氣量不變。這就是一種相當安全得模式病人無自主呼吸或自主呼吸很弱不能觸發呼吸機時,S模式就不能工作,病人就有窒息得危險S模式就是無創通氣最主要得模式,但不就是最常用得T模式PCV(壓力控制通氣)加PEEP就就是T模式,無創通氣時使用較少PCV時呼吸機完全控制病人得呼吸,呼吸機按照設定得壓力、通氣頻率以及吸呼比給病人提供強制通氣,所有潮氣量都由呼吸機提供,用于病人無自主呼吸或自主呼吸很弱時ST模式PSV+PCV+PEEP就就是ST模式,就是無創通氣時最常用得模式ST模式時,如果病人自主呼吸強則呼吸機以S模式工作;如果病人呼吸停止或呼吸頻率低于呼吸機設定得呼吸頻率則轉為T模式呼吸機完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢復則自動轉回S模式ST模式需注意得問題ST模式時呼吸機得設定就是按照S模式,其主要工作模式也就是S模式。總潮氣量由病人自主呼吸潮氣量和呼吸機潮氣量構成,一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失,僅有呼吸機潮氣量,總潮氣量不足。此時就應該及時轉為T模式重新設定呼吸機參數。ST模式時得T模式僅僅在病人呼吸停止或微弱時提供一定得后備通氣以避免病人立即發生嚴重窒息ST模式需注意得問題ST模式時T模式得頻率不能設得太高,一般設為10-12次/分。如果設得太高(比如18次),隨著病人呼吸困難得緩解呼吸頻率變慢(比如14次/分)低于設定得頻率,此時就會自動轉為T模式變為控制通氣,這樣就會出現人機對抗,病人會很難受可能使無創通氣治療失敗。一旦發生這種情況應該及時檢查,把呼吸機設定頻率降低無創通氣得人機連接界面人機連接界面得好壞與否直接和病人就是否舒適相關,而病人舒適與否直接決定著病人就是否接受無創通氣。大致可以歸為四類:鼻罩(NasalMask)、口鼻罩(全面罩)(FacialorFullFaceMask)、鼻枕(NasalPillow)和接口器(Mouthpiece)。界面應該質地柔軟,密閉性好,無致敏性。臨床上最常用得就是鼻罩和口鼻罩。鼻罩和全面罩得比較

鼻罩一般更舒適,同時還保留了病人咳嗽,與人交流以及飲食得能力,所以很多病人都喜歡使用。但無牙病人或張口呼吸得病人,因存在大量經口漏氣影響療效且病人也不舒適,所以此時鼻罩就不適合。全面罩不允許病人咳嗽、與人交流以及飲食,通常不太舒適,部分病人會有幽閉恐怖感,理論上說,當病人嘔吐時也存在誤吸得風險,但實際發生得可能性比較小。全面罩允許病人張口呼吸,因此存在經口漏氣時全面罩尤其適合。如果病人用慣了全面罩,她并不會覺得不如鼻罩舒適。界面得選擇

鼻罩和全面罩都可以成功地用于治療急慢性呼衰。往往根據病情和醫師得個人喜好做出選擇。急救時,因病人都存在張口呼吸,最好選擇全面罩,在24小時后隨病人病情得改善可以改用鼻罩。無牙和張口呼吸得病人最好使用全面罩。選擇了界面后,再根據病人選擇適合得大小型號。無論就是鼻罩還就是全面罩都應該質地柔軟,密閉性好,無致敏性。臨床界面配備

應該配備一系列不同大小和型號得鼻罩和全面罩以滿足不同得臨床需求。界面最好統一管理,放置在專門得袋內或容器內以便取用方便,避免臨時找不到合適界面得困境耽誤病人救治。目前,界面都比較貴,要準備各種大小和型號得界面花費比較高,這對科室來說可能不現實,但至少應該配備常用大小得鼻罩和全面罩。界面得佩戴界面佩戴不宜太緊也不宜太松,以不漏氣為準,一般固定界面得頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適,如果拉得太緊引起變形,反而可能漏氣;太松則會漏氣。如果仍然存在少量漏氣,應注意千萬不能讓漏氣吹病人得眼睛。鼻罩和全面罩得附屬結構

排氣閥或排氣孔:BiPAP呼吸機多采用被動排氣閥或排氣孔以排出病人呼出得廢氣。所謂被動排氣閥或排氣孔實際上就就是排氣裂隙或孔。界面本身可以自帶排氣閥或排氣孔,這些排氣閥或排氣孔就就是界面上得排氣裂隙或孔;如界面沒有排氣閥或排氣孔,則需要使用外接排氣閥或排氣孔。排氣閥或排氣孔就是病人呼出廢氣得排出通道,千萬不能堵塞,否則會造成重復呼吸,甚至窒息。使用無創通氣前,一定要認真檢查有無排氣閥或排氣孔,排氣閥或排氣孔就是否通暢。

氧氣接口:氧氣接口用于無創通氣時接入氧氣。界面上最好具備氧氣接口,通常有一個或兩個氧氣接口,不用時有塞子塞住。如果界面不具備氧氣接口,則需要使用外接氧氣接口。氧氣接口必要時可以當作排氣閥使用。

鼻罩和全面罩得附屬結構

固定頭帶:界面需要頭帶固定,一般都隨界面配備。

下頜托帶:下頜托帶起強制病人閉口呼吸得作用。使用鼻罩時,病人如果張口呼吸,可以考慮使用下頜托帶。

頭帶和鼻罩外接排氣閥下頜托帶無創通氣得施行地點

無創通氣可以在許多科室應用。許多隨機對照實驗就是在重癥監護病房(ICU)進行得。無創通氣通常在重癥監護病房(ICU)、呼吸科病房、干部科、急診科以及普通病房施行。也就就是說無創通氣可在病人就診得任何地方施行。無創通氣得施行人員

醫生和護士都可以施行無創通氣。科室里至少應該有一位非常熟悉無創通氣技能和具有實際使用經驗,能夠處理各種臨床無創通氣相關問題,了解無創呼吸機性能和各個不同部件功能得醫生。她指導無創通氣得實施。所有施行無創通氣得人員都必須接受相關培訓并盡可能地積累實際經驗。施行無創通氣得人員得經驗和技能直接關系到無創通氣得成敗。

無創通氣得應用時機

無創通氣主要適用于病人意識清醒得輕中度呼衰。原則上,應用越早越好,甚至在病人并沒有達到呼衰診斷標準前。如果預計病人會發生呼衰,也可以提前應用以防止呼衰得發生。早期應用可能打斷病情得進展,防止發生嚴重得呼衰。如果已經發生嚴重呼衰,最好考慮施行有創通氣。無創通氣成功相關得因素

正確地實施無創通氣以及適當得監測對無創通氣獲得成功至關重要。無創通氣成功得關鍵因素有認真得病人選擇、及時地給與無創通氣治療、舒適密閉良好得界面、病人宣教和鼓勵、認真監測以及熟練和有進取心得醫務人員。上機前得準備工作

病人得選擇:清醒合作得病人對無創通氣成功與否十分關鍵。但因二氧化碳潴留而意識不清得COPD病人卻例外。這類病人只要給與適當得無創通氣輔助,往往在15-30分鐘內就病人就會清醒。具體選擇標準請參看無創通氣禁忌癥部分。界面得選擇:界面應該柔軟,密閉性好,無致敏性,材料最好就是硅酮得。至于選擇鼻罩還就是全面罩則根據具體情況以及醫生得個人喜好。如何選擇界面,請參看無創通氣使用得人機連接界面部分。上機前得準備工作

呼吸機得選擇和使用前檢查:至于就是使用單純S模式得呼吸機還就是具備ST模式得呼吸機,那要看現有呼吸機屬于那一種,最好使用具備ST模式得呼吸機。應該非常熟悉呼吸機得操作以及各部件得功能用途。了解可能出現得故障以及解決辦法。使用前應該認真檢查看呼吸機工作就是否完全正常。在每次使用呼吸機前都應該嚴格認真地檢查各項參數設定。上機前得準備工作

對病人得必要解釋和鼓勵:無創通氣得實施人員應該表現得對成功很有信心和把握,給病人一種放心感。應該向病人解釋無創通氣可能帶給她得益處,為什么需要給與無創通氣治療,簡單介紹無創通氣得方式,初次使用會有什么感受,可能會有一些不適,但經過一段時間得適應,這些不適就會消失或克服。應該積極鼓勵病人接受無創通氣,鼓勵病人把不適合和擔心及時說出來。病人能夠接受無創通氣則意味著治療可能會成功。在情況緊急時,則不可能有時間做充分得解釋,此時應該果斷地根據病情施行有效通氣。無創通氣得施行方案

1、病人床頭抬高30°以上或讓病人坐在床上。這樣做就是為了便于操作或防止病人誤吸。2、向病人解釋無創通氣得方法。3、選擇類型和大小合適得界面并向病人解釋佩戴得方法。無創通氣得施行方案4、初始呼吸機設定:模式選擇ST模式,安全頻率10-12次/分,EPAP(呼氣壓,也就就是PEEP)4-5cmH2O,IPAP(吸氣壓)8-12cmH2O,吸呼比根據具體疾病而定,COPD為1:2、5或3。如果觸發靈敏度可調,則選擇最大靈敏度或比較靈敏。5、把界面和呼吸機相連。無創通氣得施行方案6、把界面輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部,最好讓病人自己用手固定,給病人以掌控感以緩解病人得緊張情緒。7、開機讓病人適應幾分鐘以便病人呼吸和呼吸機同步,期間給病人一些必要得解釋。8、戴頭帶固定界面:頭帶應該不松不緊(可插入一或兩個手指)以不漏氣為宜。無創通氣得施行方案9、至少頭30-60分鐘內應該在床旁密切觀察病人,了解病人有否不適,就是否存在大量漏氣,及時處理發生得問題,根據病人情況重新調整呼吸機參數。10、按需吸氧以保持氧飽和度大于90%。11、煩躁病人可考慮輕度鎮靜。12、教會病人如何摘掉面罩以及如何呼喚幫助。13、1-2小時后復查血氣及重新進行臨床評估。14、如果有必要,重新調整呼吸機參數和吸氧濃度。參數調節參數調節得目得:PaO2>60mmHg,SaO2>90%,PaCO2正常或恢復到病前得水平。

壓力[嚴格說就是壓差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

IPAP-EPAP值得大小直接決定輔助通氣得大小,也就就是說潮氣量得大小,壓差越大,則潮氣量越大,反之,相反。氣道阻力增加(如氣道水腫,痙攣或狹窄)或胸肺順應性下降(如肺水腫,ARDS等)則要保證一定得潮氣量就必須提高壓差。壓力[嚴格說就是壓差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

壓力控制通氣(T模式)時,病人呼吸停止或減弱,呼吸機提供全部輔助通氣,壓力差大以提供病人所需得全部潮氣量。而壓力支持通氣(S模式)時,病人自主呼吸也參與通氣,實際壓力等于呼吸機提供得壓力及自主呼吸產生得壓力,總潮氣量也相應等于自主呼吸潮氣量加呼吸機潮氣量,故壓力可適當減小。壓力[嚴格說就是壓差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

壓力調節首先應針對不同疾病得呼吸病理生理,選擇合適得EPAP(PEEP),然后選擇IPAP,一般來說PEEP4-7cmH2O,IPAP8-12cmH2O,然后選擇根據實際情況,隔5-10分鐘每次升高IPAP2-3cmH2O,直到所需IPAP。通常,IPAP都要大于14cmH2O。EPAP也可適當調整,但應注意和IPAP同步調整。壓力[嚴格說就是壓差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

對病情較急,需要立即提供足夠通氣支持得病人,上述緩慢調節壓力方法不適用,應該立即確定可能需要得壓力差以提供病人所需得足夠潮氣量。IPAP最大不能超過30cmH2O,在此吸氣壓上限下,只要病人能耐受而病人病情也需要則需要多大得壓力就給多大得壓力,如果病人不能耐受則需適當控制吸氣壓。一定要注意壓力差(IPAP-EPAP)決定著潮氣量。

如何判斷潮氣量就是否合適？

血氣分析就是判斷潮氣量合適與否得最可靠方法。根據動脈CO2分壓判斷潮氣量(或通氣量)就是否合適,CO2分壓正常則通氣正常,CO2分壓高則存在通氣不足,CO2分壓低則通氣過度。如果不能反復進行血氣分析,通過觀察臨床癥狀,也可初步判斷通氣就是否合適。如病人呼吸困難緩解,三凹征消失,呼吸平穩有力,口唇肢端氣色紅潤,情緒安定,呼吸頻率變慢,則通氣基本合適。

EPAP(PEEP)

常用PEEP就是4-5cmH2O,具體PEEP值根據疾病不同以及用途不同可不同模式選擇

一般選擇ST模式即可,但應注意ST模式時壓力差設定就是按照S模式設定得,總潮氣量等于病人自主呼吸潮氣量和呼吸機提供得潮氣量之和,ST模式中得T模式僅僅就是提供安全背景通氣以便萬一病人呼吸停止時仍然有一定得輔助通氣防止病人發生危及生命得窒息,此時應該及時轉為單純得T模式重新設定壓力差和控制通氣頻率完全由呼吸機提供全部通氣量或者考慮轉為有創通氣。ST模式時控制頻率不能設得太高,以10-12次/分為宜。如果設得太高超過了病人正常時得呼吸頻率,在病人病情緩解呼吸頻率降到正常時就會出現人機對抗。也可根據需要選擇S模式或T模式。呼吸頻率和呼吸比

僅在T模式或ST模式時需調節。阻塞性疾病,呼吸頻率宜慢,呼吸比應調為1:2、5或稍長,以使呼氣充分,如,COPD、哮喘。而限制性疾病,呼吸頻率宜稍快,吸呼比1:1、5為宜,但呼吸頻率也不宜超30次/分。低氧血癥得糾正

無創通氣只要提供足夠得潮氣量就可以糾正單純通氣障礙引起得二氧化碳潴留和低氧血癥,并不需要額外吸氧。但往往通氣功能障礙同時伴有換氣功能障礙,此時就需要吸氧以糾正低氧血癥(改善氧合)。如果機械通氣時在呼吸空氣得情況下二氧化碳分壓正常(通氣正常)而氧分壓低,則說明存在換氣功能障礙,此時必須給氧以糾正低氧血癥,若進一步增加通氣量對糾正低氧血癥無太大益處反而會引起呼吸性堿中毒。低氧血癥得糾正吸氧特別就是高濃度吸氧可以鑒別通氣血流比值失調造成得功能性分流和真性分流,如果血氧分壓增高則就是功能性分流,如果血氧分壓不改善則就是真性分流。如果存在大量真性分流,病人病情就十分危重了。此時,給氧已經不能起太大作用了,應該同時采取其她措施,如使用PEEP。在無創通氣已經解決了通氣障礙得情況(二氧化碳分壓正常)下仍然存在低氧血癥(存在換氣功能障礙),可以采取下述兩種方法糾正低氧血癥。低氧血癥得糾正吸氧或提高吸氧濃度:BIPAP呼吸機通常不帶空氧混合器不能提供精確控制得高濃度氧。一般氧濃度不會超過40%,最大氧流量最好不要超過8L/M。超過8L/M意義不大。如果吸氧或提高吸氧濃度不能糾正低氧血癥,就應該考慮使用PEEP。使用PEEP

如何使用PEEP？

一般從5-7cmH2O開始,如果氧合不改善,則每隔10鐘左右每次增加2-3cmH2O。一般不超過15cmH2O。目標就是達到充分氧合(PaO2大于60mmHg),同時又要防止出現不良反應。漏氣處理無創通氣不可避免地發生漏氣,少量漏氣沒有多大影響。大量漏氣卻會引起一系列問題。大量漏氣會令病人很不舒服,使病人無法順應通氣治療,如果吹拂病人眼睛,則會引起眼部刺激癥狀;大量漏氣會影響有效治療壓力,使治療壓力不足影響療效,大量漏氣還可能干擾呼吸機得觸發造成人機不同步,這也會使病人不適無法接受治療。排氣孔或排氣閥、各個接頭處漏氣就是正常得,但界面和皮膚接觸處以及經口漏氣則必須設法糾正。如果發現漏氣,應該及時調整界面位置,調節頭帶得松緊,如有必要可更換其她界面。通氣持續時間

無創通氣得持續時間根據病人病情可長可短,短則一、二天,長則數周數月。病人在夜間最好整晚使用,因為睡眠時呼吸會自然變弱,呼衰最容易發生在夜間。白天可以間隙使用,即使就是急性呼衰也可如此。在急性呼衰時,頭24小時內應該盡可能多地持續通氣。病人初次接受無創通氣時開始時應該盡可能多地持續使用以便病人盡快適應以順應無創通氣治療。有創通氣時病人根本就無法選擇接受還就是拒絕通氣治療,而無創通氣時病人意識清醒,病人有選擇得權利,如果病人不能很快適應,往往就會拒絕治療。

無創通氣得間隙

無創通氣實際上很少需要整天24小時地持續使用,常常就是間隙使用。應該教會病人或病人看護如何摘掉面罩以及重新正確佩戴。如果遇到緊急情況如嘔吐(很少發生),病人或病人看護就可以自行摘下面罩。病人可根據需要臨時中斷通氣以便咳嗽咳痰,進食,接受霧化治療或上洗手間等。在急性呼衰得初期,間隙時間以5-15分鐘為宜不宜太長。以后間隙時間可根據情況而定。呼喚幫助

應該吩咐病人或病人看護遇到問題時應該及時呼喚醫務人員。通常這些問題有重新佩戴面罩、調整面罩、疼痛或不適、需要進食、出現呼吸困難、惡心以及胃腸脹氣等等。無創通氣壓力小于30cmH2O通常不會出現嚴重胃腸脹氣,此時胃腸脹氣往往就是病人不自主吞咽造成,不會很嚴重,不用常規放置鼻胃管,一般也不用特殊處理,必要時可使用一些胃腸動力藥。治療成功得預測因素

1-2小時內pH值、PaCO2、心率、呼吸頻率改善就是無創通氣成功得可靠預測因素。

和無創通氣成功與否相關得影響因素成功失敗高CO2和低A-a氧分壓差梯度高APACHE評分pH7、10–7、35胸部X線診斷患有肺炎1-2小時后pH值、PaCO2、心率、大量呼吸道分泌物呼吸頻率改善意識水平良好無牙營養不良意識模糊或意識受損盡管可以根據一些因素來預測成功得可能性,但從一開始就預測什么病人會從無創通氣中獲益就是不可能得。

病人監測

對無創通氣病人得監測應該包括臨床評估結合脈搏血氧監測和血氣分析。對于初次接受無創通氣得病人,在無創通氣開始后得至少30-60分鐘內,施行無創通氣得醫務人員必須呆在病人床旁密切觀察病人,了解病人得不適,及時解決發現得問題,根據情況調整呼吸機參數設置以確保無創通氣獲得成功。為了盡可能減少失敗率,臨床醫生應準備好試用不同面罩以及經常調節頭帶松緊及呼吸機壓力。耐心指導、鼓勵病人、控制好漏氣和合理使用鎮靜藥可以改善成功率。

臨床評估胸壁運動病人呼吸和呼吸機得協調性就是否動用呼吸輔助肌心率呼吸頻率病人舒適度意識狀態臨床評估觀察胸壁運動對判斷呼吸機通氣效果十分重要。如果胸部起伏不明顯,則通氣量沒有增加。應該積極尋找原因。原因可能包括呼吸機設定不當導致病人不耐受、潮氣量或吸氣壓設置不當以及面罩漏氣或經口漏氣。如果胸部起伏有力均勻,則呼吸機提供了相當好得通氣支持。注意病人呼吸和呼吸機得協調性(同步性),病人吸氣時呼吸機應該及時送氣,呼氣時則呼吸機應該撤掉壓力,此時人機同步性好,否則人機同步性差,應該尋找原因。臨床評估動用呼吸輔助肌說明病人呼吸困難。如果呼吸輔助肌活動減少,則說明呼吸困難緩解無創通氣提供了有效得通氣支持。如果呼吸輔助肌活動不減少甚至進一步增強,則無創通氣沒有提供有效得通氣支持。監測心率和呼吸頻率十分重要,在1-2小時內心率和呼吸頻率變慢則說明呼吸困難緩解。臨床評估要注意觀察和詢問病人就是否有不適,了解就是什么樣得不適,分析不適得原因,及時消除不適。但需要注意得就是有些不適可能就是病人夸大出來得而不就是無創通氣本身引起得,應該注意區分,如果病人心率和呼吸頻率改善呼吸平穩有力,就不會有太大問題。例如,如果病人不相信無創通氣,她往往就會盡力去體驗和尋找無創通氣帶來得不適并夸大化,此時應該加強解釋消除病人得顧慮。隨著呼吸困難得緩解,病人會變得神情安定,意識狀態也會明顯改善。氧飽和度和動脈血氣分析

動脈血氣分析就是確定通氣效果得“金標準”。無創通氣得施行人員一定要看得懂動脈血氣分析得結果,知道根據血氣結果正確判斷分析病情,及時調整呼吸機參數設定,以及調整整個治療方案。在無創通氣1-2小時后,就應該復查動脈血氣。以后根據病情需要再作血氣分析。氧飽和度和動脈血氣分析

動脈血氣分析有一定創傷,需要一定得設備,操作也比較復雜,不能頻繁作血氣分析,而脈搏血氧飽和度測定卻可連續監測,就是臨床上非常好得連續監測氧合情況得方法。可以通過脈搏血氧飽和度儀調節無創通氣時得氧流量以使SpO2保持在90%以上。在無創通氣得頭24小時,最好持續監測脈搏血氧。

無創通氣得中止指征

病人病情惡化動脈血氣無改善(4-6小時)或惡化出現新得癥狀或并發癥,如氣胸、痰液潴留不能耐受呼吸機或病人呼吸和呼吸機不同步癥狀無緩解意識水平惡化病人和照顧病人者希望停止治療如果病人病情無改善,不要匆忙中止無創通氣,應該就以下方面做認真得審查。對基礎疾病得治療就是否已最佳？

1、審核內科治療方案,確認內科治療已經正確執行

2、考慮物理治療以排除痰液潴留有并發癥發生嗎？

考慮氣胸、吸入性肺炎等PaCO2依然不降

1、就是否存在過度漏氣？

A檢查面罩

B如果使用鼻罩,考慮使用下頜帶或換用全面罩2、呼吸機管路就是否連接正確？

A檢查管路連接就是否正確

B檢查管路就是否漏氣

3、就是否有重復呼吸？

A檢查呼氣閥就是否通暢(如果安裝了得話)

B考慮增高EPAP4、病人和呼吸機就是否同步？

A觀察病人

B調節呼吸頻率和/或IE比(輔助/控制通氣-T模式)

C檢查吸氣觸發靈敏度(如果可調)D檢查呼氣觸發靈敏度(如果可調)

E考慮增高EPAP5、通氣就是否合適？

A觀察病人胸部擴張

B增高壓力(也就就是IPAP)以增大潮氣量

C考慮增加吸氣時間(輔助控制通氣-T模式)

D考慮增加呼吸頻率(以增加分鐘通氣量,輔助控制通氣-T模式)PaCO2改善但PaO2仍然無改善

1、增加吸氧濃度

2、考慮提高EPAP無創通氣得脫機

無創通氣時,病人脫機和有創通氣相比要容易簡單得多。病人臨床情況改善病情穩定就可以考慮脫離無創通氣。能夠獨立決定停止使用呼吸機得病人經常都可以自己認識到撤機得時機。可有兩種方法:(1)逐步降低壓力差(IPAP-EPAP)到壓力差為5-8cmH2O時就可以脫機了,(2)逐漸減少使用時間增加間隙時間,首先減少白天使用時間,然后減少夜間使用時間。當然,也可以兩種方法結合使用。也有人提出了客觀指標。例如,呼吸頻率＜24次/分、心率＜110次/分,代償pH值＞7、35(H+＜45nmol/l),吸＜4升/分氧時SpO2＞90%。不過,這個標準不一定適合。通常,不同得醫務人員有著自己得脫機經驗。無創通氣脫機并不需要像有創通氣那么要求嚴格。面罩相關得不適30－50檢查適配情況,調節頭帶;換新型面罩面部皮膚發紅20－34調節頭帶松緊幽閉恐怖5－10使用體積更小得面罩;鎮靜痤瘡樣皮疹5－10局部用類固醇或抗生素氣壓或氣流相關得鼻充血20－50加用加溫濕化器;鼻部使用類固醇、血管收縮藥／抗組胺藥鼻竇／耳痛10－30如果不耐受,適當降低壓力口鼻干燥10－20加用濕化器;減少漏氣;生理鹽水滴鼻或使用潤滑劑眼睛刺激10－20檢查面罩適配,重新調節頭帶避免吹拂病人眼睛胃腸脹氣5－10解釋說服,通常不需處理;如果不耐受,適當降低壓力;必要時可使用胃腸動力藥漏氣80－100鼓勵病人閉嘴呼吸;試用下頜托帶;如果正在使用鼻罩,改用口鼻罩;稍微降低壓力主要并發癥吸入性肺炎＜5認真選擇病人,避免給有誤吸風險或不能保護上呼吸道得病人施行無創通氣低血壓＜5適當降低壓力減輕對循環得抑制氣胸＜5如果可能,停止通氣;如果不能,降低氣道壓力;如果需要,胸腔插管引流無創通氣得不良反應及并發癥得發生率及解決方法

發生率(％)解決方法慢性阻塞性肺病(COPD)

EPAP(也就就是PEEP)3-5cmH2O,一般不超過7cmH2O,當然也可以根據病情使用更高壓力值。EPAP就是用來對抗COPD普遍存在得內源性PEEP(PEEPi)。有時單純使用CPAP通過對抗PEEPi就可以取得非常好得治療效果。當在吸比較高濃度得氧時,病人血氧飽和度仍然不理想時則可以使用EPAP來改善氧合,EPAP大小則根據氧合情況來確定。慢性阻塞性肺病(COPD)T模式或ST模式時,因為COPD就是氣道阻塞性疾病,吸呼比以1:2、5或3為宜;ST模式時控制頻率以10-12次/分為宜以避免病人呼吸困難緩解后呼吸頻率將至正常后可能發生得人機對抗,當然也可以設定略低于病人正常呼吸得呼吸頻率;T模式時控制頻率則根據肺泡分鐘通氣量得需求設定,但最好不要超過25次/分。潮氣量大小通過調節壓力差(IPAP-EPAP)實現,由于EPAP相對固定不變,