胸外科一般護理常規

一、術前護理

（--）了解患者的健康問題了解體溫、脈搏、呼吸和出、凝血時間及心、肝、腎功能，還

包括手術部位，皮膚有無化膿性病灶，各種化驗報告，女性患者月經來潮日期以及患者的情

緒等等。

（-）皮膚準備術前1日患者應沐浴、理發、剃須、剪指甲、更衣，不能自理者由護士協

助。按手術部位做好術野皮膚準備工作。

（三）遵照醫囑查血型、備血藥物的皮膚敏感試驗，如青霉素、普魯卡因。

（四）腸道準備一般術前12小時禁食，術前4-6小時禁水。

（五）準備術前用物特殊藥品、x線片、胸帶。

（六）術前指導患者做床上大小便的練習，床上翻身練習以及深呼吸有效咳嗽練習，防止

術后并發癥。

（七）手術日晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓；取下假牙、眼鏡、發卡、飾品、手表及貴重物

品交家屬，按醫囑給予術前用藥。

（八）準備床單位，鋪麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置、引流管以及各種監護設備。

（九）向患者說明本次手術的重要性、手術中、術后可能出現的情況以及注意事項，取得患

者配合。

二、術后護理

（一）接受麻醉醫生的交班，了解術中情況及術后注意點，按麻醉后常規護理。

（-）正確連接各種輸液管和引流導管及氧氣管，注意固定，導管保持通暢。

（三）正確執行術后醫囑。

（四）注意保暖，防止意外損傷。患者若有煩躁不安，應使用約束帶或床欄保護，防止墜床。

保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸道阻塞現象，防止舌后墜，痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。

（五）密切觀察生命體征的變化，觀察傷口有無滲液、滲血，如切口敷料外觀有潮濕，應及

時通知醫生換藥，并觀察記錄引流液的量及性質。

（六）禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔護理，留置導尿管者行會陰護理，協助床

上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡等并發癥的發生。

（七）根據醫囑進食，一般術后6小時進水，術后一日流食，然后過渡到半流質飲食或普通

飲食。

（八）疼痛采取寬慰患者，分散患者的注意力，改變體位，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如

疼痛劇烈者，術后1-2日可適當使用鎮靜鎮痛藥物。

（九）鼓勵患者床上翻身、抬臀以促進胃腸蠕動。如無禁忌，一般術后第1日要求床上活動,

第2日坐起，第3日在護理人員協助下在床邊坐或床邊活動，第4日可扶著上廁所，以后逐

漸增加活動量。

（十）病情危重者設危重病情記錄單，為治療提供依據。

三、健康指導

（一）加強營養，少食多餐、多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。

（-）逐步增加活動量，注意室內空氣調節，預防上呼吸道感染。

（三）保持大便通暢，多食粗纖維飲食，必要時給予緩瀉藥；食管術后患者，餐后應半臥30min,

防止食物返流。

（四）注意保持精神愉快，情緒穩定。

（五）門診隨訪，及時了解病情變化。

胸腔閉式引流的護理

一、目的

（…）使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預防其反流。

（二）重建胸膜腔正常的負壓，使肺復張平衡壓力，預防縱隔移位。

二、插管位置

（-）排氣左鎖骨中線第二肋間，引流管較細。

（二）排液腋中線第七-八肋間，引流管較粗，以便促進液體排出。

三、裝置

水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用，組成包括：一個無菌引流瓶，內裝無菌蒸儲

水或生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封住；長短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應在

水面下3-4cm.且保持直立，另-端和病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。

四、影響引流因素

（一）引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置于病人胸部水平下

60-80cm,搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在

病人的雙下肢之間。搬運后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開止血鉗。

（二）病人的體位半臥位，如果病人躺在插管側，注意不要壓迫胸腔引流管。

（三）引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降低到

引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時會牽拉到

引流管。

（四）維持引流系統的密閉為避免空氣進入胸膜腔，引流瓶應用緊密的橡皮塞，所有的接

頭應連接緊密。

五、維持引流通暢

密切觀察引流是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法，

觀察是否有氣體排出和長管內的波動。正常的水柱上下波動4-6cnio若波動停止，表明該系

統有堵塞或肺已完全膨脹。如發現氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應懷疑引流管被血塊堵塞,

設法擠壓引流管。擠壓引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管朝引流

瓶方向滑動。當引流液較多時，每30-60分鐘擠壓一次，通過擠壓引流管可使管子的血塊移

走，保持引流管通暢。

六、帶管病人的活動

留置胸腔引流管期間，應鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以促進肺擴張和胸膜腔內氣體和液體

的排出。當病人生命體征平穩時，可允許病人在床上或床下活動。病人早期下床活動時，要

妥善攜帶水封瓶，保持系統密閉，可不必夾管。

七、預防感染

各種操作遵守無菌原則，水封瓶內需裝無菌蒸偏水或生理鹽水。

八、引流量的觀察與記錄

水封瓶使用前需先倒入無菌生理鹽水，并在瓶上貼一長膠布注明液面高度、倒入液體量、

日期和開始時間。密切觀察引流量和性質。手術后第一個5小時內，需每小時記錄一次引流

量，以后每8小時記錄一次或按需記錄。正常引流量為：第一個兩小時內100-200ml,第一

個24小時內約500ml。若引流量多且為血性時，應考慮出血的可能，應立即通知醫生。引流

量過少，應查看引流量是否通暢。

九、胸腔引流管的拔除及注意事項

胸腔引流管安置48小時后，如查體及胸片證實肺已完全復張,24小時內引流量少于50ml,

無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應取半臥位或坐在床沿，鼓

勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，矚病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管后用無

菌紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情

況，是否繼續滲液，拔管后第二天應更換敷料。

肋骨骨折

一、概念

肋骨骨實質連續性或完整性中斷，稱為肋骨骨折。

二、臨床特點

（一）疼痛深呼吸、咳嗽或轉體位時加劇。

（-）合并癥狀肋骨骨折同時合并有氣胸，血胸時可出現氣促、呼吸困難、紫綃、休克等。

（三）體征受傷的胸壁有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感。

（四）多根多處肋骨骨折時，使該部胸廓軟化，產生反常呼吸，即吸氣時，胸腔內壓增高，

軟化部位向內凹陷，呼氣時，胸腔內壓減低，該胸壁向外凸出，又稱連枷胸。

三、醫療目標

解除疼痛，妥善固定，預防并發癥。

四、治療原則

（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發癥。

1.固定胸廓用多頭胸帶或膠布固定胸部。膠布固定的方法：由下向上，后起健側脊柱旁,

前方越過胸骨，行疊瓦式固定。

2.藥物鎮痛地西泮、嗎啡等鎮痛、鎮靜藥物或中藥三七片、云南白藥等，亦可用1%普魯

卡因行肋間神經阻滯或封閉骨折處。

3.防治并發癥鼓勵病人咳嗽排痰，以減少呼吸系統并發癥。

（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1.止痛、固定或局部加壓包扎；

2.處理合并癥出現反常呼吸運動、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞氣道時，應首先處理。可

采用牽引固定或厚棉墊加壓包孔或手術內固定以消除或減輕反常呼吸，促使傷側肺復張。

3.保持呼吸道通暢，防止感染。

4.建立人工氣道，維持呼吸功能，對咳嗽物力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行氣管插

管或氣管切開呼吸機輔助呼吸。

（三）開放性肋骨骨折：清創縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。并應

用抗生素和破傷風抗毒素預防感染。

五、護理評估

（-）評估病人疼痛的性質、程度。

（-）評估所有止痛藥的作用，因為肋骨骨折不像身體其他部位的骨折，可以固定以減輕疼

痛，肋骨隨呼吸連續運動，所以很難護理這種疼痛。

（三）評估胸廓的移動度，胸廓的反常運動是連枷胸的一個癥狀。

六、護理目標

（一）疼痛減輕

（二）預防感染及并發癥

七、護理問題

（一）疼痛與胸部損傷有關

（-）低效性呼吸型態與胸部損傷、疼痛、呼吸道分泌物多有關。

八、護理措施

（-）嚴密觀察病情病化，及早發現并發癥做好搶救準備。觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀

態的變化。病情嚴重每隔15?30min測量血壓、呼吸、脈搏1次，并做好記錄。呼吸困難者,

給予吸氧，流量為2?4L/min并作好記錄。呼吸衰竭時，應加壓給氧或應用人工輔助呼吸。

（二）病人主訴疼痛后應及時處理。疼痛輕者，一般不需特殊治療一。疼痛重者，可用設普魯

卡因溶液行椎骨旁肋間神經阻滯。疼痛劇烈影響呼吸者，可用多頭胸帶固定兩周，鼓勵病人

做有效呼吸和咳嗽，避免發生肺部張、肺炎等并發癥。

（三）保持呼吸道通暢。呼吸道梗阻尤其在昏迷病人中是胸部損傷死亡的常見原因，因此保

持呼吸道通暢十分重要。

1.解除緊束胸部衣物，人工開放氣道，有舌后墜者鉗出舌頭。

2.輕癥者，應鼓勵病人咳嗽，并協助病人排痰，即在病人咳嗽時，護士用雙手掌按壓傷處，

以保護骨折部位，減少胸壁震動引起疼痛，吸氣時雙手放松，咳嗽時雙手加壓。

3.鼻導管吸引。對意識不清，痰多黏稠，咯痰無力，老弱或不合作的小兒，可用鼻導管吸弓I。

吸痰管在氣管內刺激病人咳嗽，能使肺泡或細支氣管內的分泌物排至支氣管或氣管內，便于

吸引。吸引時間一般以每次10?15s為宜。

4.氣管鏡吸引。如痰液較深，鼻氣管吸引效果不好時可采用氣管鏡吸引法，此法可能對聲帶

有不同程度的損傷，應避免多次應用。

5.氣管插管。氣管內分泌物不易吸出或傷員病情危重時，則需要做氣管內插管。

6.氣管切開。對嚴重呼吸功能障礙、肺水腫、肺不張、呼吸困難、高度缺氧者，應行氣管切

開。氣管切開后應經常濕化，在吸痰前向氣管套管注入少量無菌鹽水，既可刺激病人咳嗽，

又能稀釋痰液，如配合使用超聲霧化效果更好。

（四）對合并創傷性濕肺病人，輸液速度不宜過快，以20?30滴/min為宜，防止發生肺水

腫及心力衰竭。

（五）胸部情況的觀察

1.觀察胸部運動有無改變，由于呼吸表淺，皮下氣腫引起胸壁軟組織腫脹，或其他嚴重合并

傷的掩蓋，妨礙了胸壁運動的觀察，導致不能及時發現反常呼吸。

2.密切觀察皮下氣腫及縱膈氣腫的演變，記錄氣腫延伸范圍，如氣腫蔓延迅速，應立即告知

醫生，查找氣腫來源，采取措施予以控制。對氣腫張力極大，使病人痛苦難忍者，在胸骨柄

切跡上2cm做一橫行小切口至深筋膜排氣減壓。

（六）外固定的護理

1.觀察固定膠布有無脫落、過敏。過敏輕者給局部涂氟輕松軟膏，禁止抓撓，防止感染。起

水泡或潰破者，可涂以龍膽紫或無菌敷料覆蓋，并更換彈力胸帶固定。彈力胸帶松緊要適宜,

必要時給以調整。

2.肋骨牽引者，要定時檢查，防止布巾鉗從肋骨上滑脫。病人活動身軀時要注意保護牽引。

（七）有氣管切開者，應經常保持室內清潔，溫濕度適宜，定期空氣消毒，減少探視，禁止在

室內吸煙。

九、健康教育

（-）指導病人腹式深呼吸及有效咳嗽，進行有效的腹式呼吸可以緩解疼痛，減輕呼吸困難,

有效的咳嗽排痰，可保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染，防止肺部并發癥。

（二）對輕癥病人傷后不到4周即出院者，要告知其早期下床的危害性，要求遵醫囑臥床休

息。不要急于下床活動，防止發生意外。

（三）注意安全，防止意外發生。

（四）根據損傷的程度注意合理休息和營養。

十、出院指導

1.繼續加強呼吸功能鍛煉，可采用吹氣球，深呼吸，以增加肺的呼吸功能。

2.告知病人，如果突然發生咳嗽、咯血、呼吸困難者，應立即就近到醫院治療,

3.3個月以后復查X片，以了解骨折愈合情況。

4.忌食辛辣油膩，保持大便通暢。.

氣胸

一、概念

胸膜腔內積氣，稱為氣胸。分為閉合性、開放性和張力性氣胸三種。

詳見下表：

閉合性開放性張力性

項目

空氣經胸部傷U胸壁有開放性傷胸部損傷后、胸壁

或肺，支氣管破裂U,呼吸時空氣經傷口、肺、支氣管

口一次進入胸膜傷口自由出入胸裂口呈單向瓣，氣

腔后，傷口閉合，膜腔，稱為開放性體進入胸膜腔而

概念

稱為閉合性氣胸。氣胸。不能排出體外，使

胸膜腔內壓力不

斷升高，稱為張力

性氣胸，也叫高壓

氣胸。

少量積氣無明顯病人有顯著的呼病人表現為極度

癥狀，積氣大于吸困難，氣促、紫呼吸困難，紫維和

30%,會出現胸悶，絹，甚至休克，叩休克，有時胸膜腔

胸痛和氣促癥狀，診為鼓音，聽診呼內的高壓氣體會

臨床特點

氣管向健側移位，吸音減弱或消失，擠入縱隔擴散至

叩診呈鼓音，聽診氣管和縱隔向健皮下組織，導致

呼吸音減弱或消側移位。頸、面胸部等處皮

失。下氣腫。

少量積氣不需要①立即封閉傷口。①立即排氣、降低

特殊處理，1-2周②吸氧糾正休克，胸膜腔內壓力。②

積氣可以自行吸積極控制感染。③觀察病情變化，若

收，大量氣胸需行徹底清創、縫合傷胸腔閉式引流不

胸膜腔穿刺抽氣，口，并進行胸腔閉斷有大量氣體溢

治療原則必要時行胸膜腔式引流術。疑有胸出，病人呼吸困難

閉式引流術排除腔內臟器損傷或未見好轉，提示肺

積氣，同時應用抗活動性出血者剖及支氣管損傷，應

生素預防感染。胸探查。剖胸探查修補裂

口。并應用抗生素

抗感染治療。

二、醫療目標

（-）維護正常的呼吸、循環功能。

（二）缺氧改善。

（三）無并發癥發生

三、護理評估

（-）評估病人呼吸道是否通暢。

（二）評估呼吸困難的癥狀及體征。

（三）評估氣管的位置，氣管偏移是張力性氣胸的表現之一。

（四）評估并檢查胸壁有無明顯的開放性損傷，是否導致氣體進入胸腔。

（五）評估胸片檢查情況以判斷胸腔引流管放置是否正確，氣胸情況有無改善。

（六）評估有無皮下氣腫。

四、護理目標

（-）保持呼吸道通暢，呼吸困難癥狀減輕或消失。

（-）病人獲得適當的心理支持，焦慮程度減輕。

（三）病人的疼痛獲得適當處理。

五、護理問題

（-）氣體交換受損與肺組織萎陷有關。

（-）低效性呼吸型態與分泌物過多、疼痛和肺部損傷有關。

（三）清理呼吸道無效與肺擴張不全、疼痛有關。

（四）焦慮與急性損傷、呼吸困難、疼痛有關。

（五）疼痛與胸部損傷和引流管的刺激有關。

六、護理措施

（一）觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。

（二）吸氧

（三）若無禁忌證,應保持病人坐位，以利肺的膨脹。

（四）保持胸腔閉式引流通暢，觀察引流效果。

（五）鼓勵病人咳嗽和深呼吸,對咳痰無力的患者及時吸痰.定時霧化吸入,利于痰液排出。

（六）劇烈疼痛的病人，可遵醫囑給予止痛劑，并密切觀察用藥后病人有無呼吸抑制的現象。

（七）提供安靜、舒適的環境。保持室內空氣濕潤。

（八）用通俗易懂的語氣向病人或家屬解釋所有治療、護理過程，解除他們的焦慮感，并贏得

病人的信任。

七、健康教育

（一）減少活動，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時采取相應的通便措施。

（二）飲食應注意少食刺激性事物，增加營養，多進高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當進粗

纖維素食物。保證適量的水分攝入。

八、出院指導

（―）病人應禁煙、忌酒.

（-）氣胸痊愈后，1個月內避免劇烈運動，避免抬舉重物，劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，避

免屏氣。

（三）保持大便通暢，2天以上未解大便應采取有效措施。

（四）預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

（五）加強體育鍛煉，增加機體抗病能力和肺活量。

血胸

一、概念

胸膜腔內積血，稱為血胸。

二、臨床特點

與出血的量、速度以及合并損傷的嚴重程度有關。小量：成人小于0.5L,一般無明顯癥

狀。中量：0.5L-1.0L和大量：1.0L以上出血，尤其是快速出血病人可出現脈速、血壓下降、

氣促及低血容量的表現。積血壓迫肺臟和縱隔，出現呼吸困難、紫組癥狀，氣管向健側移位，

傷側胸部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

三、醫療目標

制止出血，排除積血，使肺膨脹。

四、治療原則

（一）血胸數量很少者如常見的肋骨骨折并發的血胸能迅速被吸收而不殘留后遺癥，無需特

殊處理。

（二）中等量以上血胸（1000ml以下）如出血已自行停止，病情穩定者，可作胸膜腔穿刺術

盡可能抽凈積血，或作肋間引流，促使肺擴張改善呼吸功能，并可預防并發膿胸。每次穿刺

抽血后可于胸膜腔注入抗生素必要時適量輸血或補液，糾正低血容量。

（三）胸膜腔進行性出血血胸已在胸膜腔內凝成血塊不能抽除，胸壁開放性損傷或胸內器官

破裂等情況，則應在輸血補液等抗休克治療開始后施行剖胸探查術，清除血塊和積血，尋找

出血來源肋間血管或胸廓內血管出血者，分別在血管破口的近遠端縫孔止血。

五、護理評估

（-）評估胸廓移動度，呼吸困難程度。

（二）評估生命體征及休克前兆。

（三）評估、測量、記錄胸腔引流量，以估計血液丟失量。

六、護理目標

防止休克，改善缺氧，維持充足的液體入量。

七、護理問題

（-）低效性呼吸型態與胸膜腔積血壓迫肺部有關。

（二）體液不足與大量出血有關。

（三）有感染的危險與組織損傷、積血有關。

八、護理措施

（-）吸氧、提高血氧飽和度。

（二）建立靜脈通路。

（三）遵醫囑查血型，進行交叉配血，補充丟失的血液。

（四）病人保持合理體位，血壓平穩后采取半坐臥位以利于引流。

（五）按醫囑綜合應用抗生素，預防胸內感染。

（六）術后2-3天做X線檢查以了解胸內情況。

九、健康教育

向病人介紹各種治療及護理的意義和目的，解除焦慮、恐懼的心理，積極配合各項操作。

十、出院指導

指導病人出院后注意休息，加強營養，如有不適及時到醫院就診行x線檢查了解胸內情

況。

膿胸

一、概念

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。按其病程長短可分為急性和慢性兩

種。

二、臨床特點

（-）急性膿胸表現為急性化膿性炎癥和呼吸功能障礙。病人有高熱、脈速、呼吸急促、

胸痛、食欲不振、全身乏力、白細胞計數增高等，積液較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰，嚴重

者出現紫絹和休克。

（-）慢性膿胸表現為慢性全身中毒癥狀及慢性咳嗽、膿痰、胸悶不適等癥狀。病人長期

感染和營養消耗導致了消瘦、低熱、貧血、低蛋白血癥。

三、醫療目標

（一）急性膿胸

1.有效控制感染。

2.徹底排凈膿液，使肺復張。

3.控制原發感染。

（二）慢性膿胸

1.改善全身營養情況，增進體質。

2.消除致病原因。

3.消除膿腔。

4.盡力使肺復張、恢復肺功能。

四、治療原則

（一）急性膿胸全身治療、抗感染和膿液引流。

1.抗感染盡早胸腔穿刺抽取膿液作細菌培養及藥物敏感試驗，選擇敏感有效的抗生素，盡

快控制病情。

2.膿液引流（1）胸腔穿刺抽吸（2）胸腔閉式引流

3.消除病因，如食管吻合口嘍、外傷感染等。

4.全身治療鼓勵患者進食飲水注意補充電解質多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情

危重體質虛弱的患者應給予靜脈補液，必要時輸入靜脈營養、血漿白蛋白或少量多次輸入新

鮮血，以糾正貧血并增強抵抗力，促進早日恢復。

（-）慢性膿胸

1.非手術治療

（1）改善病人全身情況，糾正中毒癥狀和營養不良。

（2）消除致病原因，閉合膿腔。

2.手術治療胸腔引流，使受壓的肺復張，恢復肺功能。

常用手術方法：胸膜纖維板剝除術、胸廓成形術、胸膜肺切除術、改進引流手術。

五、護理評估

（一）評估全身情況及營養狀態。

（-）評估感染程度及用藥效果。

（三）評估心理狀態，不良心理反應。

六、護理目標

（一）加強營養，提高體質。

（二）感染得到控制。

（三）肺功能得到改善。

七、護理問題

（一）營養失調低于機體需要量與急性或慢性感染消耗大量能量有關。

（-）低效性呼吸型態與肺膨脹不全有關。

（三）體溫過高與感染性中毒有關。

（四）潛在并發癥支氣管胸膜瘦。

（五）焦慮與對疾病認識不足，擔心手術后能否恢復正常呼吸有關。

八、護理措施

（一）常規護理

1.給病人安靜、舒適的環境。

2.每日用紫外線照射消毒病室一小時。

（二）專科護理

1.合理調配飲食、積極加強營養、糾正貧血低蛋白血癥和水、電解質絮亂，增強病人的抗病

能力，必要時少量多次輸血或靜脈高營養。

2.吸氧，必要時協助醫生進行胸穿抽取膿液。

3.高熱給予物理降溫，并鼓勵病人多飲水。

4.保證胸腔引流通暢，引流口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發生皮炎。

5.痰量較多者，應協助病人排痰或體位引流，保證呼吸道通暢。

6.病人營養狀況差，機體抵抗力明顯下降，易發生壓瘡，應定時協助病人翻身和床上肢體活

動，及時更換汗濕的衣被，保持床單平整干凈，防止壓瘡。

（三）病情觀察

注意生命體征，如出現胸悶、心悸、氣促、脈搏增快、口唇紫絹、鼻翼煽動，應立即通知醫

生進行相應處理。觀察胸腔閉式引流情況，觀察引流液的量、性狀。

九、健康教育

（一）說明飲食與疾病的關系，指導病人進食高營養，易消化的飲食以增強機體抵抗力，促

進康復。安撫病人情緒，鼓勵樹立信心，保持樂觀態度，積極配合治療和護理，及時有效地

治療急性膿胸，預防慢性膿胸的發生。

（二）術后指導病人進行肺功能鍛煉，可采用吹氣球，深呼吸，以增加肺的呼

吸功能。

十、出院指導

（一）.繼續加強呼吸功能鍛煉。

（-）指導病人加強營養，多進食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。

（三）告知病人，如果有不適應立即到醫院檢查。

縱隔腫瘤

一、概念

原發縱隔的腫瘤稱為縱隔腫瘤。

二、臨床特點

無特殊臨床特征，主要取決于腫瘤的位置、性質、大小和有無合并感染，系因其他疾病或

健康查體時X線檢查而發現。原發腫瘤中以良性為多見，但也有相當一部分為惡性，臨床表現

為：

(1)呼吸道癥狀：胸悶、胸痛一般發生于胸骨后或病側胸部。惡性腫瘤侵入骨骼或神經時一，

則疼痛劇烈。咳嗽常為氣管或肺組織受壓所致，咯血較少見。

(2)神經系統癥狀：由于腫瘤壓迫或侵蝕神經產生各種癥狀：如神經纖維瘤壓迫脊髓神引起

截癱；壓迫支氣管引起肺不張；壓迫喉返神經可引起聲音嘶啞；壓迫交感神經出現頸交感神

經，出現頸交感神經麻痹綜合癥；壓迫上腔靜脈，常見頸部及上胸部靜脈怒張，上腔靜脈壓

力增高等。

(3)感染癥狀：如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時，則出現一系列感染癥狀。

(4)壓迫癥狀：食管，氣管受壓，可出現氣急或下咽梗阻等癥狀。

(5)特殊癥狀：患者咳出皮脂物及毛發。

三、醫療目標

原發性縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放療外，絕大部分病人應行外科治療，

防止惡化。

四、治療原則

1.手術治療為主，惡性變可能者、轉移者，輔以化療、放療。

2.惡性淋巴瘤可放療、化療相結合。

五、護理評估

(…)仔細評估病人的全身狀況。

(-)病人疼痛程度及神經系統癥狀和壓迫癥狀程度。

(三)能否配合醫護人員進行功能鍛煉。咳嗽、咳痰，預防術后肺部并發癥。

(四)對出院后的繼續治療、復查情況是否清楚。

六、護理目標

切除腫瘤，防止惡化，順利度過圍術期。

七、護理問題

（-）睡眠型態絮亂與擔心疾病產生的壓力有關。

（二）焦慮與知識缺乏、擔心預后效果有關。

（三）知識缺乏與缺乏接觸、認知有限有關。

八、護理措施

（一）術前護理

1.作好心理護理。關心病人，了解病人的思想、生活及工作情況。消除病人對疾病的恐懼心

理和悲觀情緒。積極主動配合各種治療及護理。

2.協助醫生盡快完善術前各項檢查，為手術做好充分準備。

3.鍛煉病人咳嗽、咳痰，床上使用便器。

（二）術后護理

1.中心監護，流量氧吸入。

2.保持引流管道通暢，觀察顏色、量及性質。記錄生命體征及出入量。

3.鼓勵病人咳嗽、咳痰，預防肺部并發癥。

九、健康教育

（一）講解該病的發生、發展及預后及癥狀的有無，對判斷其病變的良、惡性有一定的意義。

要定期查體，做到早發現、早治療。

（二）對不能完全切除或不能切除的縱隔腫瘤，要告知家屬應行化療或放療。講解化療放療

的意義、目的、方法及注意事項。

（三）術后飲食無禁忌，日常活動量力而行，適度即可。

十、急危重癥的觀察及處理

晚期惡性腫瘤

（-）觀察

1.密切觀察病情變化，注意觀察生命的體征。

2.有無呼吸急促、紫維及呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭。

（二）處理

1.臥床休息，持續吸氧。

2.中心監護，必要時器官插管呼吸機輔助呼吸或氣管切開。

十一、出院指導

同健康教育，定期復查。

胸腺瘤

一、概念

來自胸腺的腫瘤，稱胸腺瘤。

二、臨床特點

10250%的胸腺瘤病人伴有重癥肌無力。7%病人合并單純性紅細胞再生障礙貧血。少數病

人合并Gushing氏綜合征。

三、醫療目標

胸腺廣泛切除，同時術后局部放療，以防復發。

四、治療原則

胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除。理由是腫瘤繼續生長增大，壓迫鄰近組織器官產生

明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現難以判斷腫瘤的良惡性質；而且良性腫瘤也可惡性變。

因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治

療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀延長病人存活時間。

五、護理評估

（一）評估病人肌力、肌張力、握力的程度。

（二）呼吸狀況是否良好，動脈血氧飽和度是否滿意。

（三）評估能否自主呼吸，能否自動咳痰。

（四）飲食情況有無飲水嗆咳，吞咽困難等。

六、護理目標

順利度過圍術期，防止肌無力危象及膽堿能危象的發生。

七、護理問題

（-）有窒息的危險與肌無力、分泌物不能自行咳出有關。

（二）睡眠型態絮亂與呼吸肌無力，呼吸費力有關。

（三）吞咽功能障礙與肌無力有關。

（四）呼吸型態絮亂與術后肌無力恢復差、機械通氣有關。

八、護理措施

（一）術前護理

1.按胸外科術前一般護理常規。

2.了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。

3.遵醫囑術前給予服用膽堿能藥物，并嚴密觀察用藥后反應。

4.對于咳嗽無力的患者，術前需幫助訓練有效咳嗽及深呼吸。

5.有吞咽乏力者應給予靜脈營養支持以改善營養不足。

6.床邊須準備好氣管切開包和簡易呼吸器，必要時備呼吸機。

（-）術后護理

1.按胸外科術后一般護理常規。

2.密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強對患者呼吸的監護，若出現呼吸困難癥

狀，應立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機輔助呼吸。

3.根據術前用藥量及術后的情況，嚴密觀察用藥后反應，正確判斷用藥不足和用藥過量的不

同癥狀。

4.要注意觀察呼吸狀況，加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持

氣道通暢，氣管切開患者須加強氣管切開術后的護理。

5.術后應盡量避免一切加重神經-肌肉傳遞障礙的藥物。如：地酉泮、嗎啡、利多卡因及某

些抗生素藥等。

6.加強營養給低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣的飲食，以補充營養，減少糖皮質激素治療的副

作用，咀嚼無力或吞咽困難者，以軟食、半流、糊狀或流質等為宜，并在藥物生效后小口緩

慢進食，嗆咳明顯不能緩解者給予鼻飼流質，以免發生窒息或誤吸。進食宜在口服抗膽堿脂

酶藥物后30—60min,以防嗆咳。

7.心理支持與自我調節指導病人常眼瞼下垂，語音低沉，不便與外界交流，醫護人員應主

動與其交談，幫助適應住院環境及日常生活，因本病呈進行性加重趨勢，需長期休養。如癥

狀加重，可能長期臥床不起，要多安慰病人，穩定情緒，消除惡性刺激，鼓勵病人保持樂觀

情緒，使其積極配合治療。

九、健康教育

（…）加強認識告之病人及家屬有關胸腺瘤導致肌無力的癥狀。眼臉下垂、復視、飲水嗆

咳、四肢無力、呼吸無力、吞咽困難。要做到早發現早治療

（二）除手術外，要堅持按醫囑治療，不能擅自停藥，過早停藥。

（三）避免勞累，避免濫用抗生素、心血管類藥物，

（四）用藥指導交代服藥注意事項，藥物的目的、方法，

1.忌用對神經-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基甘類抗生素（慶大霉素、鏈霉素、卡那霉

素、丁胺卡那霉素等）、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪，以及各種肌肉松弛

劑等。

2.抗膽堿酯隨劑：常用有溟化新斯的明、毗咤斯的明等，應從小劑量開始，用藥間隔時間盡

可能延長，如劑量不足，可緩慢加量，若發生蕈毒性反應如嘔吐、腹痛等，可用阿托品拮抗;

若發現肌無力加重，瞳孔縮小、流涎、出汗、肌束顫動或大小便失禁等則為膽堿能危象的表

現應立即停用抗膽堿酯酶，確保呼吸道通暢，積極作好搶救準備。

十、急危重癥的觀察及處理

肌無力危象

（一）多發生在術后24-48小時內，應嚴密觀察，如出現原有癥狀急劇惡化，當病人出現呼

吸費力、胸悶、氣急、大汗、面色紫鉗等肌無力癥狀時，甚至呼吸肌麻痹、發綃、呼吸嚴重

困難則為肌無力危象的表現，及時報告醫生。

（二）處理一旦出現重癥肌無力危象，應迅速通知醫生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切

開、人工呼吸機的準備工作；備好新斯的明等藥物；果斷地行氣管切開術，呼吸機輔助呼吸，

盡快解除危象，防止窒息發生。

十一、出院指導

（一）堅持按時服藥，不可隨意更改藥物劑量與用法，隨身帶有卡片，包括年齡、姓名、住址、

診斷證明，目前所有藥物及劑量以便必要時參考。

（二）注意安全，切勿單獨外出，以防外傷和突發病。如出現癥狀加重而出現呼吸困難等，須

立即就醫。

（三）根據天氣增減衣服，預防受涼感冒。

（四）避免過度疲勞，保證充足睡眠，生活要有規律，避免勞累，堅持午睡。

（五）保持樂觀情緒，定期復查，病情加重時及時就醫。

（六）育齡婦女應避孕。

肺癌

一、概念

原發性支氣管肺癌（簡稱肺癌），是最常見的肺部原發性惡性腫瘤。

二、臨床特點

（一）肺部癥狀刺激性咳嗽、咯血、胸痛、發熱、氣短及胸悶。

（-）肺外表現聲音嘶啞、上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，大量血性胸水、杵狀指、

骨關節病。

（三）胸外轉移表現晚期多出現疼痛、胸水。

（四）全身表現厭食、體重下降消瘦、全身乏力、最后出現惡液質。

三、醫療目標

肺癌的治療以手術切除為主。原則是徹底干凈地切除病變，但要最大限制地保留健康的

組織，清除相應的淋巴結，并輔以放療、化療。

四、治療原則

多采用手術、放射.、化學藥物、中藥、免疫綜合治療。凡n期以前的肺癌均應爭取早期手

術，其中鱗狀上皮細胞癌手術機會多，5年生存率高，腺癌次之，小細胞癌最差。凡不適于手

術切除者可選擇放療或化學藥物治療。小細胞未分化癌對放療最敏感，鱗狀上皮細胞癌次之

,腺癌最差。可根據細胞類型選用化學藥物進行治療，未分化小細胞癌對化療最敏感，鱗狀上

皮細胞癌次之，腺癌最差。

五、護理評估

（一）營養狀況有無貧血、低蛋白血癥。

（-）重要器官功能有無伴隨性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等。

（三）生命體征平穩，麻醉是否清醒，呼吸狀況是否良好，動脈血氧飽和度是否滿意，呼吸

音是否清晰，胸腔閉式引流通暢與否，有無傷口參血，皮下氣腫。

（四）主動咳嗽的能力、效果如何，有無胸悶、氣緊、呼吸淺快、肺部濕啰音等。

（五）食欲是否改善，睡眠如何，自我感覺是否良好。

（六）康復訓練和早期活動是否配合，對出院后的繼續治療是否清楚。

六、護理目標

順利度過圍手術期，預防或減少并發癥，延長患者的生命。

七、護理問題

（一）氣體交換受損與肺組織切除，氣體交換面積減少有關。

（-）低效性呼吸型態與肺膨脹不全，呼吸道分泌物潴留，肺換氣功能降低有關。

（三）疼痛與手術創口有關。

（四）有感染的危險與手術、放療、化療引起的免疫抑制有關，潛在肺不張

有關。

八、護理措施

（一）術前護理

1.觀察呼吸道癥狀、改善呼吸功能，給予低流量氧吸入，必要時霧化吸入，稀釋痰液，以助

排痰，囑病人戒煙。

2.咯血的病人，要備好搶救用物，做好搶救準備，以防發生窒息。

3.加強口腔衛生，及時處理口腔慢性病灶。

4.改善營養，提高機體抵抗力，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。必要時靜脈補

充營養。嚴重貧血者予以輸血，提高機體抵抗力。

5.預防呼吸道感染，如有感染按醫囑用藥控制感染。

（二）術后護理

1.按胸外科術后護理常規及麻醉后常規護理。

2.動態檢測生命體征，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸變化，術后4小時內，每30-60分鐘測量

一次，穩定后可延長間隔時間。必要時檢測血氣，并做好記錄。

3.持續低流量氧吸入。根據肺葉切除大小，考慮呼吸代償情況，酌情增加氧量和時間。注意

氧的濕化，必要時給予面罩吸入，觀察P02和PC02的變化。

4.讓患者保持平靜，減少燥動，以最大限度減少氧耗。

5、注意觀察病情變化及胸腔出血情況，觀察引流液的性狀及量，如發現病人呼吸困難、脈搏

加快、頸部氣管移位、呼吸音減弱、血壓下降或引流量增多等，及時通報醫生，并備好氣管

內插管、支氣管鏡、氣管切開包及呼吸機。

6、注意支氣管胸膜屢的發生，如體溫上升，體位性咳嗽、吐咖啡色痰等應及時通報醫生。

7、為預防肺不張，應鼓勵和協助病人咳嗽咯痰，必要時可用吸痰器吸出口鼻內分泌物。肺段

切除術后早期咳嗽，往往有血痰咳出，應給予耐心解釋，消除顧慮。注意雙側肺呼吸音。

8、全肺切除后的胸腔引流管，用于肺內調節壓力用，故應夾閉引流管，不能隨便開放。如病

人呼吸困難，同時氣管偏移健側較重，應通知醫生，開放夾子，調節胸腔內壓力，開放時，

囑病人勿劇烈咳嗽。

9.靜脈補液的護理觀察出血失液情況，注意糾正水、電解質平衡。補液速度不宜過快。

九、健康教育

（…）反復宣傳吸煙及空氣污染對肺部健康的危害。

（二）注意口腔衛生。如有口腔感染要及時治療。

（三）指導病人咳嗽、咳痰、術后預防肺不張、肺部感染等。

（四）肺葉切除術者，供氧時間不宜過長，保持濕化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢。

（五）講解胸腔閉式引流的目的，注意事項及引起的不適原因。

（六）向病人講解術后早期功能鍛煉的重要性。

（七）向病人講解術后配合化療、放療的重要性。

十、急危重癥的觀察及處理

肺不張、肺炎

（一）麻醉、傷口深而大、傷口疼痛，胸部包扎過緊等，均限制呼吸運動，加之病人術后虛

弱、咳痰無力，分泌物堵塞支氣管引起肺不張、肺炎。

（二）處理：協助病人坐起、拍背、咳痰。必要時霧化吸入或氣管鏡吸痰。

急性肺水腫

（一）術后「2天如患者出現嚴重的呼吸困難、發絹、心動過速、激烈的咳嗽，咳出泡沫痰,

檢查發現雙肺濕羅音，動脈血氧分壓明顯下降，氧飽和度持續下降，應考慮急性肺水

腫的發生。

（二）處理：立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強心等治療，酒精濕化吸氧等。

心律失常

（-）密切觀察心率、心律、血壓、血氧的變化，及時去除并發心律失常的誘因。

（二）處理：頻發的室性早搏需盡早處理，利多卡因靜滴以減少或避免出現室速、室顫。

十一、出院指導

（…）告訴病人出院后數星期內，仍應進行呼吸運動及有效地咳嗽。

（二）保持良好的營養狀況，每天有充分的休息和活動。

（三）若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，應立即就診。

（四）化療藥物有抑制骨髓造血功能和胃腸道反應，治療過程中應注意血象的變化，定期復

查血細胞和肝功能等。

（五）避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧化學刺激物的接觸，定期進

行胸部X線檢查，尤其是反復呼吸道感染久咳不愈者，咳血者更應提高警惕，以求早

診早治。

（六）出院后繼續對術側肩關節、手臂做進一步大幅度范圍鍛煉。

食管癌

一、概念

發生于食管粘膜上的惡性腫瘤。

二、臨床特點

（一）早期吞咽時哽咽感、食管內疼痛、胸骨后燒句脹痛感、吞咽后食管內異物感。

（-）中期進行性吞咽困難，持續胸痛或背痛。嘔吐致逐漸消瘦，脫水。

（三）晚期多因壓迫及并發癥引起。可以發生淋巴和血行轉移。壓迫氣管引起咳嗽和呼吸

困難，侵犯氣管形成食管氣管屢。侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞。侵犯主動脈可引起大出血。

因咽下困難可出現高度消瘦、脫水等惡病質。若有肝、腦等重要臟器的轉移，可出現黃疸、

腹水、昏迷等癥狀。

三、醫療目標

切除腫瘤后，恢復接近正常的吞咽功能，延長病人的生命。

四、治療原則

手術治療為主，輔以放射.、化療藥物，營養支持等綜合治療:

（一）手術治療

1.適用于全身情況和心肺功能良好、無明顯遠處轉移征象的病人。一般以頸段癌長度V3cm、

胸上段癌長度＜4cm、胸下段癌長度＜5cm者切除的機會較大。2.對較大的鱗癌切除機會難

度大而病人全身情況良好者，可先進行放療，待瘤體縮小后再手術。

（-）放射治療

1.放射聯合手術治療

2.單純放射療法

（三）化學藥物治療

采用化療與手術治療相結合或與放療、中醫中藥、營養支持相結合的綜合治療。

五、護理評估

（一）術前

1.營養狀況，體重下降情況，有無貧血、脫水或衰竭。

2、飲食情況，有無吞咽困難、嘔吐，目前能進的飲食種類。

3、疼痛部位，性質及改善程度。

（二）術后

1、胸腔閉式引流及胃腸減引流和性質。

2、對康復訓練是否配合，對出院后的繼續治療是否清楚，是否掌握飲食調理的原則。

六、護理目標

順利度過圍術期，術后基本恢復吞咽功能，維持正常生活所需的基本能力。

七、護理問題

（一）營養失調低于機體需要量與腫瘤消耗，攝入不足，低于機體的需要量有關。

（二）吞咽障礙與腫瘤阻塞有關。

（三）有體液不足的危險與術后禁食，胃腸減壓有關。

（四）有感染的危險與中心靜脈插管，手術傷口及術后抵抗力下降有關。

（五）焦慮、恐懼與擔心手術及預后有關

八、護理措施

（一）術前護理

1.按胸外科一般術前護理常規。

2.營養補充，改善全身狀況。根據患者的吞咽程度給予合理高營養飲食，有貧血、脫水、營

養不良者酌情給予輸血、補液、靜脈高營養等。

3.加強口腔護理，積極治療口腔慢性病灶，保持口腔清潔，減少術后感染；對于有明顯食管

狹窄和炎癥的患者，術前口服腸道抗生素，減輕炎癥和水腫。

4.加強病人及家屬的溝通，根據病人具體情況，實施耐心的心理疏導，爭取親屬在心理上，

經濟上的積極支持和配合，解除病人后顧之憂。

（-）術后護理

1.按胸外科術后護理常規及麻醉后常規護理。

2.術后應重點加強呼吸道護理，必要時行鼻導管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌物，促

進肺擴張。

3.禁食期間加強口腔護理，保持口腔清潔，囑患者勿吞咽口水。

4.按胃腸減壓常規護理。

5.按胸腔引流的常規，注意胸液的性質和量。若術后血清樣胸液過多或粉紅色中伴有脂肪滴,

應警惕乳糜胸可能。

6.觀察切I」滲出情況，保持局部清潔，注意有無切I」感染、裂開及吻合口疹的征象。

7.飲食護理

（1）禁食期間給予靜脈營養支持，保持中心靜脈管的暢通，給予葡萄糖，氨基酸，電解質及

維生素，營養液等維持營養。要求24小時均勻滴入，保持中心靜脈插管處的清潔、干燥、預

防感染。

（2）食管及賁門術后5—7天，根據胃腸功能的恢復及術中吻合口張力、血供情況而決定進

食時間。先少量飲水，無不良反應時可逐步進流食、半流食，三周后方可進普食，要少量多

餐。結腸代食管術后進食時間宜適當延遲。

（3）胃代食管術后，要少量多餐，避免睡前、躺著進食，進食后務必慢走，或端坐半小時，

防止返流，褲帶不宜系得太緊，進食后避免有低頭彎腰的動作。

（4）給予富有營養的高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進食后有無梗阻、疼痛、

嘔吐、腹瀉等情況。若發現癥狀應暫停飲食。

九、健康教育

（-）解釋病情，說明手術的必要性及積極配合的方法。

（-）禁食的目的術前禁食是防止因麻醉或術中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息，防止術后

胃脹滿，減輕吻合口的張力，利于吻合口的愈合。

（三）飲食原則少量多餐，由稀到稠，食量逐漸增加，注意觀察進食后的反應，避免刺激

性的食物及碳酸飲料。避免進食過快、過量及硬質食物，以免導致吻合口疹。

（四）半臥位的意義防止進食后嘔吐，利于肺膨脹，利于引流，

（五）活動的意義及注意事項

1、增加肺通氣，利于分泌物排出，減少肺部并發癥。

2、促進血循環，防止下肢靜脈血栓。

3、術后肩關節活動可預防關節強直和肺的萎縮。

4、定期復查，堅持治療。

十、急危重癥的觀察和處理

吻合口并發癥

分為吻合口嘍和吻合口狹窄兩類，還有少見而致死的吻合口主動脈嘍。吻合口嘍常危及

病人生命，故必須從術前準備開始采取措施防止其發生。吻合口狹窄多數發生于術后1?2個

月時也有遲到二年以上始出現的。表現癥狀為吞咽困難復現。

吻合I」瘦

（-）病人多以呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀。高熱、休克、白細胞計數增高。吻合

口屢多發生在術后5-7天。

（二）診斷依據：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內容物;

③口服染料后胸腔穿刺液被染；④頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。

（三）處理：囑病人立即禁食，行胸腔閉式引流，抗感染治療及靜脈營養支持。嚴格觀察生

命體征，積極抗休克，必要時再次手術。

乳糜胸

（一）病人表現為胸悶、氣短、心悸、甚至血壓下降。胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液,

量較多，多因傷及胸導管所致。

（二）處理：及時引流胸腔內乳糜液，使肺膨脹，可持續負壓吸引，必要時行胸導管結扎術,

同時給予腸外營養支持治療。

十一、出院指導

（-）注意飲食成分的搭配，每天攝取一些高營養飲食，以保持身體良好的營養狀態。

（-）告訴病人術后進較干、硬食物時可能會出現輕微哽噎癥狀屬正常，如若進半流食有咽

下困難，應來醫院復診。

（三）囑病人加強口腔衛生。

（四）術后返流癥狀嚴重者，睡眠時最好半臥位，并服用抑制胃酸分泌的藥物。

胸壁結核

一、概念

胸壁結核系胸壁軟組織、肋骨和胸骨的結核病變，多繼發于肺部或胸膜結核。

二、臨床特點

早期癥狀，起初胸壁結核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，大多無明

顯全身癥狀，約1/3的病人有低熱、乏力、盜汗等表現。按壓時可有波動感，穿刺可抽出黃

白色膿液或少量干酪樣物質。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈

合的慢性竇道，長期流膿。

三、醫療目標

徹底清除病灶，控制或治愈結核病，預防或控制全身感染。

四、治療原則

胸壁結核是一種全身慢性感染，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗痍藥物

治療。早期、聯合、適量、規則、全程合理應用抗結核藥是基本的治療原則。胸壁結核的局

部治療，根據病變的嚴重程度和有無混合感染，選用以下方法：

（-）對無骨質破壞的較小的單純胸壁軟組織膿腫，可選用穿刺抽膿。膿液抽盡后，向膿腔

內注入鏈霉素0.5g和異煙冊200mg,加壓包扎，每周2-3次，一部分病人可望獲得治愈。如

效果不佳，則行病灶清除。

（-）病灶清除是治療胸壁結核的主要方法。將膿腫、竇道、破壞的肋骨或胸骨等，予以徹

底清除。在合并有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人，不應采取手術治療一。只有在

肺部或全身其它部位的結核癥得到有效控制和基本穩定以后，方可對胸壁結核施行手術治療

（三）在合并混合感染時，先切開排膿；待炎癥完全控制后，再作病灶切除治療。如已有慢

性竇道形成，在經過局部及周身抗感染及抗跨藥物治療后，應作胸壁竇道及結核病灶的徹底

切除手術。

五、護理評估

1.營養狀況，病人的抵抗力。

2、病變的嚴重程度以及有無混合感染情況。

3.對疾病的認識程度，以及對手術后的繼續治療、復查情況是否清楚。

六、護理目標

1.維持足夠的營養和液體。

2.預防感染，促進傷口愈合。

3.預防結核復發。

4.穩定病人情緒，消除焦慮。

七、護理問題

（一）營養失調低于機體需要量與結核病變消耗有關。

（-）有感染的危險與抵抗力下降有關。

（三）焦慮、恐懼與擔心手術及預后有關。

八、護理措施

（-）術前護理

1.改善一般狀態囑病人進食高蛋白、易消化營養豐富的食物。

2.觀察藥物的治療效果一般病人術前均進行■■定時間的抗結核治療，因此要密切觀察藥物

治療效果，決定是否手術。同時抗結核藥物毒性較大，易造成肝、腎損害，觀察藥物副作用

可及早發現病情變化，及時處理。

3.心理護理（1）胸壁結核病灶清除術后，為了避免殘腔形成導致疾病復發，用胸帶加壓包扎2

周以上，講清加壓包扎的重要意義，避免術后病人因不舒適自行放松胸帶,而影響疾病的康復。

（2）術中切除病變侵蝕的肋骨，術后會引起疼痛，所以術前要教會病人腹式呼吸，以減輕術后

因疼痛而不敢呼吸引發的呼吸困難。消除病人對疾病的恐懼心理，積極主動配合各種治療及

護理。

（二）術后護理

1.嚴密觀察病情，重點是觀察引流情況，勤擠壓引流管,促進傷U滲出的盡快排出，同時觀察引

流液的顏色、性質及量，準確做好記錄。

2.指導病人合理搭配飲食，加強營養，多進食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。

3.術后抗結核治療6T2個月，以防止結核復發。

4.預防感染

（1）術后三日內每日測4次體溫，及時觀察白細胞變化。

（2）保證抗生素的正確應用，預防感染發生。

（3）切口敷料有浸濕及時更換。

（4）保持引流通暢，早期拔管避免異物刺激使分泌物增多，減少感染機會。

九、健康教育

（一）向患者講述術前術后在飲食、臥床、帶管等方面的注意事項。

（二）講述抗結核治療長期持久用藥的意義。

（三）講述避免焦躁情緒，保持愉快心情，良好的心理素質對結核病的治療意義。

（四）指導病人合理搭配飲食，加強營養，多進食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。

（五）防止過度勞累，應從事輕一些的體力工作,做到勞逸結合，使疾病早日康復。

十、出院指導

（一）術后抗結核治療6-12個月，以防止結核復發。

（二）預防感冒和各種感染。感冒或感染時，機體抵抗力低下，疾病容易復發。因此,病人在

飲食起居、個人衛生方面都應加倍小心,應適當鍛煉身體,氣溫變化時隨時加減衣服,預防感冒

的發生。

（三）飲食療法。囑患者多食牛羊肉、豆類制品，多喝牛奶、豆漿，時令蔬菜因富含維生素,

也是必不可少的。

（四）定期復查。胸壁結核有容易復發的特點，所以，痊愈出院的患者分別于1個月、3個月、

6個月到醫院復查，早期確診疾病的轉歸，以利治療。

肺膿腫

一、概念

肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織感染性炎癥，繼而壞死、

液化，外周有肉芽組織包圍形成膿腫。急性肺膿腫常為一般上呼吸道、口腔常存菌的混合感

染。病程遷延3個月以上者，稱慢性肺膿腫。

二、臨床特點

急性肺膿腫起病急驟，畏寒，高熱，體溫高達39—40℃。慢性肺膿腫可有不規則發熱。

常見咳嗽、咳痰，早期少量膿痰，膿腫破入支氣管后可咳大量有臭味的膿痰，有時可帶血，

典型肺膿腫痰靜置后可分為三層：上層為粘液及泡沫，中層為漿液，下層為膿液及壞死組織。

炎癥波及胸膜時可有胸痛。全身疲乏無力，食欲差，慢性者伴有消瘦、貧血。病變部位語顫

增強，叩診呈濁音，呼吸音減弱，或聞管性呼吸音、濕羅音。慢性者有杵狀指（趾）。

由于肺膿腫的發病原因不同，臨床表現除有共同的癥狀外，也有各自的特點。

（-）吸入性或原發性肺膿腫的臨床表現：此類型肺膿腫多見于青壯年，男性多于女性。患

者往往有著涼或過度疲勞史。

1.起病急劇、高熱、畏寒，體溫可高達39?40℃以上，呈弛張熱型。

2.咳嗽咯粘液痰或膿性痰。膿腫破潰到支氣管，痰量突然增加，每日達數百毫升，為膿性

痰，靜置后可分三層，上層為泡沫狀，中層為清薄的粘液，下層為壞死的膿性組織。若為厭

氧菌感染痰液甚臭。大量膿痰咯出后，全身癥狀有所好轉，體溫漸下降。有時膿腫可穿破引

起急性張力性氣胸或支氣管胸膜瘦。

3.咯血約83%的患者伴有咯血，以膿血痰為主，大咯血者每次量可達100?500ml。

4.全身情況病變范圍較大時，可有氣急、全身乏力，精神不佳，脈搏增快、多汗、食欲減

退，炎癥波及胸膜時可有胸疼。急性肺膿腫如遷延3個月以上即轉入慢性期。慢性病例多呈

消耗病容，面色灰白、消瘦、浮腫、有杵狀指（趾）。少數患者可發生肺源性肥大性骨關節

病。

（-）血源性肺膿腫的臨床表現：往往先有原發病灶引起的全身膿腫敗血癥的癥狀，經數日

后出現肺部癥狀，如咳嗽、咯痰等，痰量不多，極少有咯血。

（三）繼發性肺膿腫臨床表現：一般多在原有病變的基礎上發生的肺組織細菌感染和膿腫形

成。如繼發于金黃色葡萄球菌或克雷白桿菌肺炎的肺膿腫，肺梗塞后的肺膿腫、支氣管肺癌、

支氣管擴張、肺結核空洞、肺寄生蟲病、支氣管或肺內異物等均可引起繼發性肺膿腫。

三、醫療目標

控制感染、支持療法、預防并發癥

四、治療原則

早期抗生素治療，營養支持治療、手術治療（慢性肺膿腫，因纖維組織大量增生，膿腔

壁發生上皮化，并發支氣管擴張，內科治療不奏效，療程2個月以上病變仍不吸收或反復發

作；危及生命的大咯血；支氣管高度阻塞使感染難以控制時;需行外科手術治療。）

五、護理評估

（一）病人的營養狀況。

（-）病變的嚴重程度以及合感染情況。

（三）對疾病的認識程度。

六、護理目標

（一）補充足夠的營養，提高機體抵抗力。

（二）控制感染，促進治愈。

（三）穩定病人情緒，消除焦慮。

七、護理問題

（