關于膀胱處理指南概要第2頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內壓和較高尿道壓力儲存尿液；規律地排出尿液。儲尿和排尿在中樞神經和周圍神經（交感、副交感和軀體神經）的控制下協調完成。當神經系統損傷或疾病導致神經功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發生障礙時，即發生神經源性膀胱。第3頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱控制障礙的病理基礎中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性表現為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經損傷，導致膀胱的神經支配完全喪失，代表性表現為真性尿失禁。第4頁,共124頁，星期六，2024年，5月下尿路解剖排尿控制的外周結構逼尿肌括約肌內括約肌：后尿道平滑肌+膀胱頸外括約肌：盆腔與尿道周圍橫紋肌第5頁,共124頁，星期六，2024年，5月逼尿肌：由內縱、中環和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成第6頁,共124頁，星期六，2024年，5月尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變為圓形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。第7頁,共124頁，星期六，2024年，5月內括約肌第8頁,共124頁，星期六，2024年，5月內括約肌-儲尿時塌陷-關閉第9頁,共124頁，星期六，2024年，5月內括約肌-排尿過程變圓-開放第10頁,共124頁，星期六，2024年，5月外括約肌內環外環第11頁,共124頁，星期六，2024年，5月下尿路神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配交感神經副交感神經軀體神經中樞控制下相互協調第12頁,共124頁，星期六，2024年，5月副交感神經-支配逼尿肌-排尿副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節或壁內神經節交換神經元，發出節后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。第13頁,共124頁，星期六，2024年，5月交感神經-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11~L1,2發出纖維經腹下神經到達腹下神經節交換神經元后發出節后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。第14頁,共124頁，星期六，2024年，5月軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。第15頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱的神經支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經第16頁,共124頁，星期六，2024年，5月中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節脊髓排尿初級中樞。第17頁,共124頁，星期六，2024年，5月中樞排尿反射-對膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。第18頁,共124頁，星期六，2024年，5月大腦皮質（1）額葉：存在逼尿肌運動中樞，在正常儲尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時可出現逼尿肌反射亢進，常表現為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動。第19頁,共124頁，星期六，2024年，5月丘腦：在排尿沖動的傳遞方面起上傳下達的作用。內囊：為白質纖維，大腦皮質所有與排尿有關的神經纖維均經過此部。第20頁,共124頁，星期六，2024年，5月基底節：可影響與控制逼尿肌的活動，如帕金森病的患者基底核變性后會產生逼尿肌反射亢進如急迫性尿失禁。邊緣系統：通過與下丘腦和腦干網狀結構間的聯系，控制全部自主神經系統。第21頁,共124頁，星期六，2024年，5月小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；（2）控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節律和強度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協調逼尿肌和尿道外括約肌的活動。第22頁,共124頁，星期六，2024年，5月腦橋存在排尿中樞（M區）和儲尿中樞（L區），具有排尿、儲尿兩相轉換的開關機制。M區興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。第23頁,共124頁，星期六，2024年，5月腦橋及其以上的神經通路損傷（1）自主控制排尿的能力減退，表現為主動啟動、中斷或延遲排尿的能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經中樞的易化作用，逼尿肌不能產生持久而有力的收縮；同時排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經的協調作用，出現逼尿肌括約肌失協調；（3）儲尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經的抑制作用，表現為逼尿肌亢進；（4）傳入神經通路損害，儲尿期的感覺缺失或減退。第24頁,共124頁，星期六，2024年，5月脊髓控制下尿路活動的下級中樞，根據脊髓在排尿和儲尿過程的不同作用，將其分為三個中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓的副交感中樞，主要支配逼尿肌的活動，興奮時逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌的初級控制中樞，沖動經陰部神經傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經中樞：T11-L2為脊髓的交感中樞，興奮時使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。第25頁,共124頁，星期六，2024年，5月儲尿過程良好的儲尿反射是由副交感神經的完全抑制，交感神經及軀體神經的激活來完成的。副交感神經的抑制作用機制為：膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經傳入骶髓，其中一部分沖動對骶髓逼尿肌中樞直接產生抑制；另一部分沖動從骶髓上傳到大腦皮質，當大腦皮質沒有發出排尿指令時，大腦經下行神經纖維對骶髓逼尿肌中樞也產生抑制。第26頁,共124頁，星期六，2024年，5月交感神經的激活作用機制膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經傳入脊髓，上行興奮脊髓胸腰段的交感神經元，發出沖動經腹下神經作用于：①興奮逼尿肌的β受體，松弛逼尿肌，保持膀胱內低壓狀態；②興奮膀胱頸和后尿道的α受體，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；③抑制副交感神經的活性。第27頁,共124頁，星期六，2024年，5月另外，在儲尿過程中，如果大腦沒有排尿指令，將加強陰部神經（屬于軀體神經）的興奮，產生隨意性的尿道外括約肌收縮。隨著膀胱容量的增加，尿道外括約肌的活動也逐步增加。第28頁,共124頁，星期六，2024年，5月排尿過程在充盈初始階段，膀胱內沒有任何感覺；當膀胱充盈到一定程度時，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發出沖動沿盆神經傳入骶髓排尿中樞，再經脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當大腦額葉發出允許排尿的指令時，腦橋啟動排尿過程，排尿中樞M區活動，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經興奮M受體使逼尿肌收縮；同時抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。第29頁,共124頁，星期六，2024年，5月

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌第30頁,共124頁，星期六，2024年，5月概要排尿控制的解剖生理基礎排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓練技術第31頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱容量測定的簡易裝置殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量安全膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗第32頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱容量測定技術設置支架、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至體溫。患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導尿管周圍溢尿情況，并進行相關記錄。第33頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱壓力容積測定膀胱內壓、直腸內壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內壓0.49~1.47kPa，順應性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總容量400~500ml；排尿及中止排尿受意識控制。第34頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱容積和排尿第35頁,共124頁，星期六，2024年，5月排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續低張力狀態，直至因膀胱粘彈性處于極限出現第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現逼尿肌反射；IV期出現即逼尿肌反射。

第36頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關系第37頁,共124頁，星期六，2024年，5月逼尿肌反射亢進示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復出現明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現急迫性尿失禁。

第38頁,共124頁，星期六，2024年，5月低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。

第39頁,共124頁，星期六，2024年，5月簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩第40頁,共124頁，星期六，2024年，5月第41頁,共124頁，星期六，2024年，5月新型膀胱功能測定訓練儀第42頁,共124頁，星期六，2024年，5月第43頁,共124頁，星期六，2024年，5月第44頁,共124頁，星期六，2024年，5月主要參數膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動狀態逼尿肌痙攣程度括約肌狀態逼尿肌/括約肌協同能力治療干預的作用膀胱功能持續監測和訓練第45頁,共124頁，星期六，2024年，5月殘余尿排尿后膀胱內殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導尿等方法輔助排出。第46頁,共124頁，星期六，2024年，5月安全容量是關鍵對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現漏尿提示尿道括約肌功能正常第47頁,共124頁，星期六，2024年，5月兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上：容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例：6月齡兒童

（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童

（4÷2+6）×30=240ml第48頁,共124頁，星期六，2024年，5月概要排尿控制的解剖生理基礎排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓練技術第49頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱障礙分類失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應性高流出道：高排出壓伴低尿流率、內外括約肌協調不良、括約肌過度活躍失禁+潴留：逼尿肌過度興奮合并尿道括約肌活動下降

第50頁,共124頁，星期六，2024年，5月逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關系第51頁,共124頁，星期六，2024年，5月失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮第52頁,共124頁，星期六，2024年，5月失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第53頁,共124頁，星期六，2024年，5月失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第54頁,共124頁，星期六，2024年，5月潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制第55頁,共124頁，星期六，2024年，5月潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第56頁,共124頁，星期六，2024年，5月潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮第57頁,共124頁，星期六，2024年，5月損傷位于T11和S2之間交感神經控制喪失副交感神經過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害第58頁,共124頁，星期六，2024年，5月脊髓S2-4損傷下尿路的神經控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁第59頁,共124頁，星期六，2024年，5月治療目標控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空保持或改善膀胱功能第60頁,共124頁，星期六，2024年，5月核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？第61頁,共124頁，星期六，2024年，5月失禁型障礙治療此型相當于傳統分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。第62頁,共124頁，星期六，2024年，5月抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經阻斷或選擇性骶神經根切斷膀胱康復訓練第63頁,共124頁，星期六，2024年，5月增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術：人工括約肌植入生物反饋、有規律排尿刺激等行為治療第64頁,共124頁，星期六，2024年，5月其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續性導尿尿流改道術第65頁,共124頁，星期六，2024年，5月潴留型障礙相當于傳統分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。第66頁,共124頁，星期六，2024年，5月治療原則保持規律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染第67頁,共124頁，星期六，2024年，5月增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、膀胱訓練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支。可采用經皮電刺激或直腸內刺激第68頁,共124頁，星期六，2024年，5月減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張尿道內括約肌：經尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約肌：尿道擴張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術藥物治療：baclofen，肉毒毒素第69頁,共124頁，星期六，2024年，5月處理策略和流程對于神經源性膀胱的處理，應從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個體化的處理方案。總的原則是：（1）恢復膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發癥。總體目標是使患者能夠規律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日常活動，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發癥。第70頁,共124頁，星期六，2024年，5月早期處理策略因膀胱功能不穩定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況，早期處理以留置導尿為主。可以采用經尿道或經恥骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。第71頁,共124頁，星期六，2024年，5月恢復期的處理策略進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功。第72頁,共124頁，星期六，2024年，5月概要排尿控制的解剖生理基礎排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓練技術第73頁,共124頁，星期六，2024年，5月清潔導尿在清潔條件下，定時將尿管經尿道插入膀胱，規律排空尿液的方法。清潔的定義是所用的導尿物品清潔干凈，會陰部及尿道口用清水清洗干凈，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無菌操作。每４~６小時導尿一次，或據攝入量定。理想膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時，可停止導尿。第74頁,共124頁，星期六，2024年，5月目的（1）IC可使膀胱規律性充盈與排空接近生理狀態，防止膀胱過度充盈。（2）規律排出殘余尿量，減少泌尿系統和生殖系統的感染。（3）使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。第75頁,共124頁，星期六，2024年，5月適應證（1）神經系統功能障礙如脊髓損傷、多發性硬化、脊柱腫瘤等導致的排尿問題。（2）非神經源性膀胱功能障礙如前列腺增生、產后尿潴留等導致的排尿問題。（3）膀胱內梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測的樣本；精確測量尿量；用于經陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動力學檢測。第76頁,共124頁，星期六，2024年，5月禁忌證（1）不能自行導尿且照顧者不能協助導尿的患者。（2）缺乏認知導致不能配合插管者或不能按計劃導尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄，尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）嚴重的尿失禁。第77頁,共124頁，星期六，2024年，5月（8）每天攝入大量液體無法控制者。（9）經過治療，仍有膀胱自主神經異常反射者。（10）下列情況需慎用IC：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體等。另外，醫務人員導尿時還應特別注意患者是否有出血傾向。第78頁,共124頁，星期六，2024年，5月并發癥并發癥包括尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經異常反射（多發生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結石等。第79頁,共124頁，星期六，2024年，5月操作總原則謹防損傷、避免感染，保證操作過程中手法輕柔。第80頁,共124頁，星期六，2024年，5月導尿管種類選擇合適的導尿管可降低并發癥的發生率。理想導尿管應滿足以下條件：（1）無菌，當條件限制或需要重復消毒非親水性涂層的導尿管時，可采用以下方式：用抗菌液浸泡、放在水中煮沸、橡膠導尿管放在紙袋中用微波消毒等。（2）生物相容性好。（3）柔軟易彎曲。（4）由高保形性材料制成。（5）無創傷。（6）即取即用。第81頁,共124頁，星期六，2024年，5月導尿管尖端導尿管尖端可制成不同類型，但不是在任何國家都能找到所有的類型和尺寸，也不是所有的類型都適用于任何病人。(1)直頭導尿管：對男性、女性和兒童病人均適用，尿液由導尿管的兩個引流開口流入導管腔。第82頁,共124頁，星期六，2024年，5月彎頭導尿管:尖端設計為弧形，配有1至3個引流開口。該導尿管可用于通過前列腺增大患者的尿道膜部和前列腺部。對于那些有特殊適應證（如前列腺增大）的男性病人（成人或兒童），優先選擇這種彎頭導尿管第83頁,共124頁，星期六，2024年，5月軟圓頭導尿管:尖端柔軟靈活，以通過結構或梗阻程度不同的各種尿道。導尿管尖端設計成特殊的圓形通常適用于所有病人，可以預防導管通過時造成的尿道損傷第84頁,共124頁，星期六，2024年，5月導尿管的潤滑(1)非親水涂層：對于非涂層型或普通導尿管必須使用潤滑劑。使用潤滑劑可以降低導尿管與尿道粘膜間的摩擦力，使導尿管順利插入膀胱。潤滑劑按是否含麻醉劑分為兩種，視患者情況選擇。第85頁,共124頁，星期六，2024年，5月(2)親水涂層：親水涂層的成分為聚乙烯吡咯烷酮（PVP）。PVP是一種聚合物，能吸收重達10倍自身重量的水分。涂層遇水后即變得濕潤光滑，可降低插管過程中導尿管表面與尿道粘膜間的摩擦力。涂層材質分為兩種，一種是立等可用的預制涂層，由已活化的親水材料制成；另一種是干性涂層，需在滅菌水中浸泡30秒，使涂層材料活化后方能使用。親水涂層導尿管不僅較少引起癥狀性泌尿道感染和血尿等并發癥，還能降低尿道損傷的風險，是間歇性導尿導管的首選。第86頁,共124頁，星期六，2024年，5月導尿管標準長度范圍女性長度：7-20cm男性長度：30-50cm兒童或青少年長度：7-30cm第87頁,共124頁，星期六，2024年，5月直徑Ch或FG計量導尿管外徑（1Ch=直徑1/3mm）合適規格的導尿管能使病人感覺舒適并充分引流。導尿管越粗，尿道刺激癥狀和尿道損傷的發生率也越高。因此細腔導尿管應成為醫務人員的首選。第88頁,共124頁，星期六，2024年，5月尚無隨機對照試驗能明確指出最適合成人和兒童的導尿管直徑，根據相關文獻和實踐經驗推薦：成人導尿：首選直徑12-14Ch的導尿管。小于6月齡的兒童：直徑為5Ch的導尿管。大于6月齡的兒童：男性兒童從6-8Ch開始，女性兒童從8Ch開始，根據兒童具體情況選擇合適的直徑。如果插管過程有任何問題，或發現尿液中含血凝塊或碎片（沉渣）時，往往提示當前直徑不合適。第89頁,共124頁，星期六，2024年，5月操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。第90頁,共124頁，星期六，2024年，5月操作技術手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油以減小插入阻力。第91頁,共124頁，星期六，2024年，5月操作技術（續）導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第92頁,共124頁，星期六，2024年，5月使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿。第93頁,共124頁，星期六，2024年，5月注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。患者每日保持尿量1000ml/d左右，根據尿量確定進水量。盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。第94頁,共124頁，星期六，2024年，5月導尿時機

間歇導尿宜在病情基本穩定、無需大量輸液、飲水規律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期（8～35d）開始。第95頁,共124頁，星期六，2024年，5月導尿間隔時間導尿間隔時間取決于殘余尿量，一般4～6h1次。根據簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導尿次數不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。當每次殘余尿量<100ml時，可停止IC。第96頁,共124頁，星期六，2024年，5月IC注意事項（1）切忌待患者尿急時才排放尿液。（2）如在導尿過程中遇到障礙，應先暫停5～10s并把導尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會影響導尿管的插入，因此，女性在導尿前應將陰道填塞物除去。第97頁,共124頁，星期六，2024年，5月（5）插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，注意當尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯合前下方和下方的彎曲部和尿道內口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道粘膜損傷。（6）如遇下列情況應及時報告處理：出現血尿；尿管插入或拔出失敗；插入導尿管時出現痛苦增加并難以忍受；泌尿道感染：尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。第98頁,共124頁，星期六，2024年，5月（7）每次導尿需記錄在專用的排尿情況記錄表上。（8）膀胱容量足夠、膀胱內低壓力以及尿道有足夠的阻力是間歇導尿的前提。膀胱內壓應低于40cmH2O。無論是無菌性間歇導尿還是清潔間歇導尿，在進行導尿前1～2d教會患者按計劃飲水，24h內均衡地在攝入水分，每天飲水量控制在1500～2000ml。第99頁,共124頁，星期六，2024年，5月保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。第100頁,共124頁，星期六，2024年，5月注意：避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管第101頁,共124頁，星期六，2024年，5月菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。65歲以上10~25%社區居民和25~40%家庭護理患者發現存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預防治療。第102頁,共124頁，星期六，2024年，5月膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3癥狀：尿急/頻/痛，寒顫、發熱和白細胞升高明確致病菌后立即全身使用敏感抗生素第103頁,共124頁，星期六，2024年，5月上尿路感染明顯發熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應連續口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。第104頁,共124頁，星期六，2024年，5月改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數，比較菌落數變化，可以確定感染來源。第105頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱控制訓練適應證上運動神經元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤。第106頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱再訓練膀胱再訓練是根據學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。第107頁,共124頁，星期六，2024年，5月習慣訓練習慣訓練是基于排尿規律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。第108頁,共124頁，星期六，2024年，5月延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發生。第109頁,共124頁，星期六，2024年，5月排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。第110頁,共124頁，星期六，2024年，5月膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約肌），每次收縮持續10s，重復10次，每日3~5次。第111頁,共124頁，星期六，2024年，