1、老年患者低鈉血癥的診治中國(guó)專(zhuān)家建議要點(diǎn)低鈉血癥是臨床上最為常見(jiàn)的電解質(zhì)素亂，在住院患者中的發(fā)生率可達(dá) 15%30% ,在老年人群中低鈉血癥更為昔遍，有文獻(xiàn)報(bào)道年齡60歲 的老年人發(fā)生低鈉血癥的平均危險(xiǎn)性是13-60歲人群的2.54倍,硏究發(fā) 現(xiàn)在老年醫(yī)學(xué)科就診的急診患者中低鈉血癥的患病率接近50%。盡管大多 數(shù)患者癥狀輕微，但低鈉血癥的診治仍需要重視,這是因?yàn)椋?1)急性、嚴(yán) 重的低鈉血癥加重患者病情，增加病死率；(2)合并基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生低 鈉血癥加重患者病情,預(yù)后差,病死率高；(3)慢性低鈉血癥糾正過(guò)快可引 起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷以致死亡；(4)慢性低鈉血癥可能增加老年人跌倒和 骨折的風(fēng)險(xiǎn)

2、，誘發(fā)各種基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。盡管從20世紀(jì)中葉開(kāi)始對(duì)低鈉血癥有所認(rèn)識(shí)，但時(shí)至今日這一常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂的基本原理仍然沒(méi)有解析透徹，各種疾病狀態(tài)下都可能發(fā)生低鈉血癥,誘因和病理生 理機(jī)制復(fù)雜多樣，急性和慢性低鈉血癥的癥狀和轉(zhuǎn)歸大相徑庭,以上種種 原因?qū)е吕硐氲牡外c血癥治療方案至今尚未完全建立。、定義、分類(lèi)和病因()定義 低鈉血癥是指血清鈉低于135mmol/L ,伴或不伴有細(xì)胞外液容量改變的 臨床狀況。老年患者中低鈉血癥的高發(fā)病率主要與以下因素有關(guān)：共病發(fā) 生率增加，經(jīng)常使用可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物以及身體維持水穩(wěn)態(tài)的能力下 降，見(jiàn)表1。分類(lèi)1 .根據(jù)血滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系，可將低鈉血

3、癥分為低滲性低內(nèi)血癥、 等滲性低鈉血癥和高鈉血癥分為低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥和高滲 性低鈉血癥，其中根據(jù)細(xì)胞外液容量的狀況又可將低滲性低鈉血癥分為低 容量性、等容量性和高容量性低鈉血癥，見(jiàn)表2。2 .血鈉水平分類(lèi)：（1）血內(nèi)130 135mmol/L為輕度低鈉血癥；（2）血鈉 125-129mmol/L為中度低鈉血癥;血鈉 125mmol/L為重度低鈉血 癥。3 .根據(jù)進(jìn)展速度分類(lèi)：低鈉血癥存在48h為急性低鈉血癥；（2）低鈉 血癥存在48h為慢性低鈉血癥;（3）若不能確定低鈉血癥存在時(shí)間，在除 外可引起急性低鈉血癥的因素（包括手術(shù)后期、煩渴、運(yùn)動(dòng)、結(jié)腸鏡檢查的 準(zhǔn)備、應(yīng)用甲基苯丙胺、催

4、產(chǎn)素、嚷嗪類(lèi)利尿劑、去氨加壓素、抗利尿激 素及靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等）后,建議考慮為慢性低鈉血癥。4 .根據(jù)有無(wú)臨床癥狀分類(lèi)：（1）任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀 定義為輕度癥狀低鈉血癥,其包括：注意力不集中、易怒、性格改變、抑 郁；（2）任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀定義為中度癥狀低鈉血 癥，其癥狀包括：惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛；（3）任何程度的血鈉降 低伴重度低鈉血癥癥狀定義為嚴(yán)重癥狀低鈉血癥,其癥狀包括嘔吐、心臟 呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷（Glasgow評(píng)分s8分）。（三）病因引起低鈉血癥的病因較多，見(jiàn)表3,低滲性低鈉血癥是臨床上最常見(jiàn)的低 鈉血癥。二、診斷、鑒別

5、診斷和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液水的相對(duì)增多和鈉的相對(duì)減少導(dǎo)致低鈉血癥。（二）確定低滲性低鈉血癥1 .假性低鈉血癥：2.等滲性低鈉血癥或高滲性低鈉血癥:（三）不同低鈉血癥的機(jī)制低滲性低鈉血癥按照血容量的不同、機(jī)制、臨床表現(xiàn)分為以下三類(lèi)，見(jiàn)表 4。不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH ）是低鈉血癥首要原因，老年抗抗利尿激 素SIADH的病因復(fù)雜，見(jiàn)表5。低鈉血癥診斷要點(diǎn)1 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查僅可初步診斷低鈉血癥，需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度 及收集病史，包括患者的飲食、飲水情況、是否合并急性疾病或基礎(chǔ)疾病 惡化、是否有惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、月市部疾病、腦外傷等病史及近 期是否應(yīng)用可能導(dǎo)致低鈉血癥的藥物等。2.

6、血容量的判斷對(duì)于鑒別診斷有重要意義。血容量判斷:(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):(3 )實(shí)驗(yàn)室檢查：(4)血鈉、尿鈉、必要時(shí)測(cè)定血尿滲透壓及腎素-血管緊張素-醛固酮測(cè)定。補(bǔ)液試驗(yàn)(500 1000ml生理鹽水)：IADH的重要鑒別診斷是腦耗鹽綜合征(CSW ), CSW和SIADH的鑒 別點(diǎn)在于CSW低鈉血癥出現(xiàn)之前先有尿量、尿鈉增加和低血容量的表現(xiàn)。 SIADH患者本身容量正常，在輸注等滲鹽水之后尿量和尿鈉會(huì)立即増加， 血鈉無(wú)明顯增加，而CSW患者則有改善，見(jiàn)表6。3 .病史、滲透壓和容量的判斷對(duì)于低鈉血癥的診斷和鑒別診斷以及指導(dǎo) 治療有重要意義，見(jiàn)圖I。三、治療()冶療原則低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、

7、低鈉血癥的嚴(yán)重程度、發(fā)病快慢等采取不同 的處理方法，急性重癥的低鈉血癥應(yīng)緊急治療,慢性輕癥的低鈉血癥應(yīng)慢 性治療。低鈉血癥的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，但總的治療措施包括：對(duì)癥治療; 尋找病因，治療原發(fā)病，祛除誘因；治療并發(fā)癥。匚）對(duì)癥治療1. 嚴(yán)重癥狀低鈉血癥的治療：（1）嚴(yán)重癥狀低鈉血癥需緊急處理，預(yù)防腦 疝和大腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（2）密切監(jiān)測(cè)生命體征及生化指標(biāo)，積 極尋找低鈉血癥的原因,停止導(dǎo)致低鈉血癥的藥物及可能因素。（3）治療見(jiàn) 圖2。對(duì)于急性嚴(yán)重癥狀低鈉血癥,血鈉的糾正速度不必嚴(yán)格限制，也不 必降低過(guò)度糾正引起的血鈉升高。（4）配好3%高滲鹽水,以備應(yīng)急所需; 對(duì)于體重異常患者，可考慮

8、2 ml/kg的3%高滲鹽水輸注，不必限于 100ml ;因腦功能恢復(fù)需要時(shí)間，且應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、插管等均會(huì)影響判斷， 因此不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即恢復(fù)；如果患者同時(shí)有低鉀血 癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加。2 .中度癥狀低鈉血癥的治療：（1）中度癥狀低鈉血癥應(yīng)給予有限的高滲鹽 水、等滲鹽水、口服鈉鹽、限水或普坦類(lèi)藥物治療。（2）檢測(cè)血鈉濃度，如 果血鈉濃度増加，但癥狀不改善，建議尋找其他能解釋癥狀的診斷；如果 對(duì)因治療中血鈉進(jìn)行性下降,建議如嚴(yán)重癥狀低鈉血癥一樣管理。3 .無(wú)或輕度癥狀的慢性低鈉血癥的治療：（1）對(duì)于無(wú)癥狀的慢性低鈉血 癥不推薦以單純升高血鈉濃度為目標(biāo)的治療。去除誘因，

9、停用非必需的 液體、藥物和其他能夠?qū)е碌外c血癥的因素，并根據(jù)病因治療。(2)監(jiān)測(cè)臨 床表現(xiàn)和生化指標(biāo),根據(jù)患者血容量的不同進(jìn)行相應(yīng)的治療，低容量性慢 性低鈉血癥，以恢復(fù)細(xì)胞外容量治療為主；高容量性慢性低鈉血癥,以限 制液體量、預(yù)防容量超負(fù)荷治療為主。慢性低鈉血癥以等容量性低鈉血癥 為主，要明確是水多了還是鈉少了，從而采取不同的治療方法，鈉少了補(bǔ) 鈉，水多了限水利尿。治療總策略：限水；若患者不能配合限水，需藥物 治療。(3)慢性低鈉血癥的糾正不宜過(guò)快，否則可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征 (ODS),這是一種少見(jiàn)的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，由于慢性低鈉血 癥時(shí)腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，一旦迅速糾正，血漿滲

10、透壓迅速升高造成腦 組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘。易患ODS的高危因素:血鈉濃度120mmol/L 和/gk低鈉血癥持續(xù)時(shí)間48 h ;低鉀血癥;飲酒；營(yíng)養(yǎng)不良；肝病晚期。 治療目標(biāo)每日血鈉升高的速度為4 8 mmol/L 24h小于10mmol/L , 48h小于18mmol/L z 72h小于20mmol/L z直至血鈉濃度達(dá)到 130mmol/L。老年人實(shí)際治療目標(biāo)更應(yīng)保守z即血鈉升高速度24h小于 68mmol/L z 48 h 小于 12 14mmol/L , 72h 小于 14 16mmol/Lo 如果有ODS高危因素，任意24 h血鈉糾正不超過(guò)5mmol/L。4慢性低鈉血癥過(guò)度糾正處理:

11、如果24 h血鈉增加幅度10 mmol/L ,48 h18 mmol/L,建議立即采取措施降低血鈉并停止積極的補(bǔ)鈉治療；(2)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿 量和液體平衡的情況下口服補(bǔ)充水分或輸注10ml/kg 5%葡萄糖溶液，輸注速度3m1kg h-1 ;（3）持續(xù)輸液治療，每小時(shí)復(fù)測(cè)血鈉水平，直至血鈉降至目標(biāo)值；（4）上述 處理仍不能改善，可以考慮給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松4mgq6h胎療 2448h。（二）對(duì)因冶療1 等容量性低鈉血癥的治療：等容量低鈉血癥是老年人最多見(jiàn)的慢性低 鈉血癥，且老年人發(fā)生低鈉血癥往往是多因素的,需綜合判斷，對(duì)因治療。 有引起低鈉血癥的藥物要立即停用，由激素缺乏所致要補(bǔ)充替代治療

12、。其 中SIADH是等容量低鈉血癥最常見(jiàn)的病因。SIADH的治療原則如下：首先需要完整的實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)SIADH的診 斷，但可以在等待結(jié)果期間開(kāi)始治療。多數(shù)情況下SIADH是慢性低鈉血癥,治療應(yīng)遵循慢性 低鈉血癥的治療原則。（2）對(duì)輕中度患者限制液體量是最常用、最佳及危害 最少的一線治療,在限制入液期間，密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度（每46h）,直至 血鈉濃度穩(wěn)定在125mmol/L ,其后緩慢升高血鈉以防過(guò)度糾正。如果患 者限制入量24-48 h后無(wú)血鈉升高跡象，或不能耐受限制液體攝入的治 療，應(yīng)給予藥物治療。（3）目前更多應(yīng)用普坦類(lèi)藥物治療，患者在最初24 48h血鈉可迅速升高，此時(shí)無(wú)需限制液體量，患

13、者的口渴和增加攝入液體 量可以緩沖血鈉升高的速度。最常用的藥物有托伐昔坦和考尼伐坦，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)用于等容量和高容量低鈉血癥患者，歐盟僅批準(zhǔn)用于等容量低鈉血癥 患者。托伐普坦因是口服片劑，對(duì)老年人應(yīng)用更為方便，建議起始劑量從 7.5 mg起始，如48 h后血鈉濃度仍低于135mmol/L或升高幅度低于 5mmol/L ,可加量至 15 30mgo2. 低容量性低鈉血癥的治療：低容量性低鈉血癥主要是由于失鈉、失鉀 和水相對(duì)過(guò)多引起，其常見(jiàn)病因見(jiàn)表3,老年患者行動(dòng)不便、認(rèn)知功能下 降、共病狀況、營(yíng)養(yǎng)不良等因素可導(dǎo)致脫水。治療的關(guān)鍵是要明確證實(shí)存 在容量缺失。（1）遵循慢性低鈉血癥的治療原則。主要是以

14、恢復(fù)細(xì)胞外容量 為主，應(yīng)注意液體復(fù)蘇后,輸注含鉀或堿性液體可糾正血鈉下降；靜脈輸 注等滲鹽水或口服鈉鹽。（2）停用嚷嗪類(lèi)利尿劑，應(yīng)用氫化可的松糾正鹽皮 質(zhì)激素缺乏。（3）CSW是指在顱內(nèi)病變的進(jìn)程中，由于鈉鹽經(jīng)下丘腦-腎臟 途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征，可行口 服或靜脈補(bǔ)鈉。當(dāng)CSW容量缺失糾正后，給予等滲鹽水即可。3 .高容量性低鈉血癥的治療：高容量性低鈉血癥的常見(jiàn)病因見(jiàn)表3 ,治療 應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。（1）限制液體攝入量是第一步的，每日液 體攝入量少于尿量和不顯性失水的總和。（2）大多數(shù)高容量性低鈉血癥應(yīng)避 免使用氯化鈉片，以防口渴，水?dāng)z入増多致水潴

15、留増加加重病情，應(yīng)予限 液+祥利尿劑，以防容量過(guò)多。（3）不能耐受或限制液體不成功，可選擇普 坦類(lèi)藥物治療。老年患者應(yīng)從小劑量開(kāi)始，托伐普坦7.5mg/d逐漸加量 至15 30mg/d ,應(yīng)用2 4周后暫停，評(píng)估是否需要長(zhǎng)期應(yīng)用。有潛在 肝病或肝硬化患者限制應(yīng)用，嚴(yán)重腎功能不全可能療效不佳。（4）對(duì)于老年 患者，在糾正低鈉血癥的同時(shí)，控制原發(fā)病更為重要。（四）治療并發(fā)癥在糾正低鈉血癥的同時(shí)，積極尋找病因，停止可以導(dǎo)致低鈉血癥的藥 物，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。四、治療藥物介紹氯化鈉1.食鹽：其主要化學(xué)成分是氯化鈉，對(duì)老年慢性輕度低鈉血癥患者，可 以通過(guò)適量増加食鹽攝入來(lái)提升血鈉。2氯化鈉片：適用于老

16、年慢性低鈉血癥患者，輕度或中度低鈉血癥并且 癥狀輕到中度患者，使用方法：0.9g 口服，1 3次/d ,但在嚴(yán)重心功能 不全時(shí)，經(jīng)消化道吸收鈉的量可能會(huì)受到影響。3 . 0.9%氯化鈉注射液：等滲溶液，常被用于老年急性低容量性低鈉血癥 伴有臨床癥狀，或無(wú)法確認(rèn)等容還是低容的老年低鈉血癥患者。使用方法: 0.9%氯化鈉注射液100ml , 2 3次/d ,但在老年人使用超過(guò)5 d以上有 升高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。4. 3%氯化鈉注射液：用于伴有中重度癥狀的低鈉血癥”尤其是急性低鈉 血癥患者，可以靜脈輸入或微量泵泵入，對(duì)血鈉在120130mmol/L的 中度缺鈉的重度癥狀患者，酌情使用微量泵以10 15ml

17、/h的速度靜脈補(bǔ) 充3%氯化鈉溶液;對(duì)血鈉120mmol/L的重度缺鈉患者，且有反應(yīng)遲鈍、 意識(shí)淡漠等癥狀時(shí)，則酌情使用微量泵以1520ml/h的速度靜脈補(bǔ)充 3%氯化鈉溶液，應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鈉并調(diào)整用量。5.5%氯化鈉注射液： 可以應(yīng)用于血鈉120mmol/L重度缺鈉伴有嚴(yán)重癥狀如反應(yīng)遲鈍、意識(shí) 淡漠等的老年患者，暫不推薦靜脈點(diǎn)滴，對(duì)急性、嚴(yán)重癥狀且重度低鈉血 癥的患者可酌情、慎重地使用微量泵以5 10ml/h的速度靜脈補(bǔ)充5%氯 化鈉溶液，應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鈉并調(diào)整用量。靜脈高滲氯化鈉注射液應(yīng)用 過(guò)程中尤其需要注意相應(yīng)的不良反應(yīng)：高鈉血癥、ODS、惡心、嘔吐局 部皮膚壞死。（二）非肽類(lèi)AVP

18、受體拮抗劑1 非肽類(lèi)AVP受體拮抗劑的分類(lèi)：根據(jù)其與受體結(jié)合的不同分為選擇性 AVP受體拮抗劑和非選擇性AVP受體拮抗劑。2 .低鈉血癥中非肽類(lèi)AVP受體拮抗劑的應(yīng)用，見(jiàn)表7。(1 )托伐晉坦(Tolvaptan):應(yīng)用范圍：慢性充血性心衰伴低鈉血癥、正 常容量和高容量性低鈉血癥、SIADH伴低鈉血癥。使用方法：口服，1次 /d J 5mg/d起始劑量，對(duì)虛弱的老年患者可以從7.5mg/d為起始劑量, 48h后血鈉濃度仍低于135mmol/L可加量至15mg ,維持1mg/d ,大 多數(shù)情況下第四天左右血鈉恢復(fù)正常，可減半至7.5mg維持應(yīng)用，用藥 期間不需要限制水的攝入。不良反應(yīng)：口感、口渴

19、、小便頻繁、頭暈、惡 心、體位性低血壓、高鈉血癥、而低鉀血癥、肝損傷、ODS、肝硬化患者 的胃腸道出血偶有發(fā)生。注意事項(xiàng)：服用托伐昔坦時(shí),應(yīng)考慮其禁忌證，包括低容量性低鈉血癥、 對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)、與強(qiáng)效CYP3A抑制劑合并應(yīng)用、 無(wú)尿癥和對(duì)托伐昔坦過(guò)敏；不得緊接在其他治療低鈉血癥方法后應(yīng)用普 坦類(lèi)治療,尤其是應(yīng)用3%NaCI之后;治療最初2448h不限制液體 攝入量，如果限制液體量會(huì)使血鈉糾正過(guò)快，且開(kāi)始治療的最初24-48 h 應(yīng)每68 h監(jiān)測(cè)血鈉濃度;嚴(yán)重的有癥狀的低鈉血癥應(yīng)該接受3%NaCI 治療,這比普坦類(lèi)藥物糾正血鈉更加快速有效。沒(méi)有足夠證據(jù)支持普坦類(lèi) 藥物在重度(血

20、Na +v120mmol/L)低鈉血癥中的應(yīng)用，這類(lèi)患者應(yīng)慎用并 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；服用托伐普坦時(shí)，應(yīng)注意其不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致ODS、高鈉血癥 及其對(duì)患者日常生活的影響,如果發(fā)生了過(guò)度糾正，應(yīng)按慢性低鈉血癥過(guò) 度糾正的治療，使血鈉降至安全范圍；注意其他的不良反應(yīng),如肝損傷, 有潛在肝功能異常的均是相對(duì)禁忌證,超過(guò)1周應(yīng)用需要監(jiān)測(cè)肝功能，如 果懷疑肝損傷是由托伐普坦引起，應(yīng)迅速停止用藥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煵⑦M(jìn) 行檢查以確定可能的因素;腎功能不全不是禁忌證,無(wú)需調(diào)整用藥，但 是其療效降低；注意托伐晉坦與其他藥物的相互作用，如與酮康瞠合用 可顯著増加托伐晉坦的暴露量、與地高辛合用時(shí)可増加地高辛的暴露量 等。(2)考尼伐坦(Conivaptan)和莫扎伐昔坦(Mozavaptan)g前在國(guó)內(nèi)未上 I |j O(3) 尿素口服尿素后，吸收入血、經(jīng)腎排泄腎小管里的尿素被引入腎皮質(zhì)以提高其 滲透濃度，促使水分從腎小管滲透回身體再利用。方法：3060mg/d , 口服。老年患者需注意氮質(zhì)血癥的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦應(yīng)用于腎功能受損的老 年患者。(4) 氫化可的松除非明確的腎上腺皮質(zhì)功能減退合并低鈉血癥,般很少在低鈉血癥中使 用，但在老年伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征的低鈉血癥患者中可以少量短期應(yīng) 用。使用方法：氫化可的松10mg ,靜脈,1次/d , 3 5d。其他5%葡萄糖氯化鈉、碳酸氫鈉注射液、低