提高冠脈介入手術術前準備合格率匯報人：AAA

XXX目錄CONTENTS關于XX圈主題選定計劃擬定現況把握目標設定對策擬定010203040507對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進08091011解析06/01關于XX圈關于XX圈圈的組成圈名：XX圈成立時間：2021年5月1日成員人數：8人平均年齡：32.5歲圈長：AAA輔導員：UUU活動期間：2021年5月—2021年9月圈主圈：提高冠脈介入手術術前準備合格率圈成員介紹姓名圈內職務職務（職稱）學歷工齡分工AAA圈長主管護師本科15組織協調、成果報告書寫、成果匯報BBB圈員護師大專10監管管理活動、對策實施CCC護師大專15組織成員活動、對策實施DDD護師大專4數據收集與統計、對策實施EEE護士大專10數據收集與統計、對策實施FFF護士大專6對策實施、照片采集GGG護士中專6對策實施HHH護士中專10組織協調、成果報告書寫、成果匯報制表人：AAA

時間：2021.5現場采用頭腦風暴法，共征集8個圈名及圈徽，由8名圈員投票決定，每人投1票，票數最高的確定為圈名及圈徽；討論圈名選定關于XX圈圈的組成侯選圈名第一輪得票排序第二輪得票排序選定提案人向陽圈2212

AAAXX圈3161√BBB新心圈1304

CCC環形圈1413

DDD新生圈060

EEE脈脈圈070

FFF天使圈150

GGG愛心圈080

HHH注：8個圈員每人提議一個圈名，每名圈員投1票，票數最多者選定為圈名。

制表人：AAA

時間：2021.5關于XX圈圈徽確定制表人：AAA時間：2021.3.07候選圈徽第一輪得票排序第二輪得票排序選定提案人

2212

AAA

3151√BBB

1313

CCC

1414

DDD15

EEE06

FFF07

GGG08

HHH制表人：AAA

時間：2021.5關于XX圈圈的意義XX圈由指我們所有圈員的一種美好愿望，希望我們能為患者帶去陽光與活力，希望通過我們的努力，讓更多的人變得越來越健康“醫學十字”：代表健康、綠色的心去感動患者，促進康復，體現人文關懷。綠葉：病患的健康除了需要自身的意志外，也需要我們醫護人士的幫助與支持！關于XX圈01主題選定02活動計劃擬定03現狀把握04目標設定05解析06對策擬定07對策實施與檢討08效果確認09標準化10檢討與改進沒有效果時有效果時活動步驟/02主題選定主題選定選題過程注：共8人參與選題過程，第一順位為本次活動主題。評價說明制表人：AAA

時間：2021.5主題評價題目領導重視程度重要性本期達成性圈能力總分順序選定提案人提高手衛生依從性323432241323

BBB提高冠脈介入手術術前準備合格率384040401581★AAA提高科室物品放置規范率343032261322

CCC降低護理記錄書寫的錯誤率323232241304

DDD提高護士培訓方法的多元化率20242020848

EEE降低器械相關性壓瘡發生率30202424986

FFF提高基礎護理質量24203020947

GGG提高醫患溝通的有效率323028241265

HHH評價說明分數領導重視程度重要性本期達成性圈能力

1一般重視不重要12個月內需多個部門配合

3重視重要6個月內需一個部門配合

5很重視非常重要3個月內自行解決

備注：8名圈員經5.3.1評分法逐一評分，總分為140分，根據80/20法則，分數≥112分，且最高者勝選。

主題選定主題說明冠狀動脈介入術，又簡稱為PCI，它只需在皮膚作一小切口，將帶有球囊擴張器的導管插入腿或手部的動脈送至狹窄的冠狀動脈進行擴張，使心肌的供血得到改善名詞解釋冠脈介入手術術前準備合格率＝術前準備合格率/總手術數量*100%計算公式是指在開展手術前，做好患者，家屬、護士、醫生與麻醉師的各項準備工作，加強手術健康宣教工作，提高健康宣教的質量，消除患者及其農忙對手機的恐懼心理，使患者在各方面都處于最佳下配合完成手術治療術前準備主題選定參考文獻參考文獻何芳，周利瓊.術前指導對手術患者的干預效果觀察[J].重慶醫學，2007年22期.劉春麗.術前心理護理相關問題及分析[J].中國醫藥導報，2009劉敏.情景式術前指導對冠心病介入治療患者焦慮和自我護理依從性的影響[J].護理實踐與研究.2015.張秀月，曹玲.術前指導對腹部手術病人焦慮的影響[J].中國實用護理雜志，2000年09期主題選定選題意義對同仁而言提高個人專業能力，增加患者對醫護人員的信任，體現職業價值感。對醫院而言能減少術前準備不完善所導致的手術延緩，減少術前準備不完善所導致的醫療費用的增加，減少術前準備不完善所導致的手術不安全。對患者而言能降低手術風險、提高手術安全性，提高患者對醫院及醫護的滿意度。對護士而言可以明確工作目標，使護理工作有章可循，密切護患關系，拓展優質護理內涵，促進護理服務質量的提高。主題選定活動前無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均責任心162.00積極性182.25榮譽感141.75和諧程度162.00團隊精神162.00QCC手法121.50制表人：AAA

時間：2021.5主題選定QCSTORY適用判定課題達成型關系程度問題解決型1.以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作1.254.001.欲解決原來已在實施工作中的問題2.欲大幅度打破現狀1.504.002.欲維持或提升現狀水平3.欲挑戰魅力性品質、魅力性水平1.754.003.欲保障質量現狀、當前水平4.欲提前應對可預見的課題1.753.504.欲防治再發生已出現的問題5.通過方案，IDEA的追究與實施可達成目標2.004.005.透過真因探究而消除問題判定結果合計得分判定結果×8.2519.5√注：1.關系程度三段評價：大=5;中=3；小=12.圈員8人，實到8人，各自評價給分合計后確定

3.關系程度的合計分數差應大于高分者的1/3制表人：AAA時間：2021.5/03計劃擬定計劃擬定計劃實施制表人：BBB

時間：2021.5/04現況把握現況把握改善前流程圖制表人：AAA

時間：2021.05醫學開具手術醫囑護士執行醫囑完善術前準備一般準備完善病房核對工作與介入室人員交接本次活動改善重點術前宣教皮膚準備病號服準備腕帶佩戴評估患者轉運方式治療準備建立靜脈通道術前因素情況術中物品準備患者手術現況把握改善前查檢WHO:AAAWHEN:2021年5月21日~2021年6月07日WHERE:病房WHAT:2021.5.21-2021.6.07冠脈介入手術患者的術前準備合格率WHY:分析冠脈介入手術患者的術前準備合格率不足原因HOW:查檢表收集原因HOWMANY:共收集2018年6月至2018年12月共約66例數據資料進行分析現況把握改善前查檢表術前準備合格率查檢表日期床號姓名主要診斷意識需要準備需要核對檢查人皮膚準備藥品準備手術衣褲物品準備腕帶手術交接單手術及麻醉方式查檢時間：2021年5月21日—6月07日查檢地點：XXX查檢人：AAA查檢對象：手術患者查檢內容：見查檢表查檢方式：數據統計備注：用“正”號來記錄事件發生次數，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：AAA

制作日期：2021-5-1制表人：AAA

時間：2021-05現況把握改善前查檢對象：冠脈介入手術患者的術前準備合格率時間：2021年5月21日~2021年6月07日方法：制作查檢表、收集數據共調查護理記錄66份，其中術前準備合格率為46例，術前準備不合格率為20份冠脈介入手術患者的術前準備合格率查檢表匯總項目不合格項目百分比%累計百分比%靜脈通路不合格1050.00%50.00%手腕帶佩戴不合格525.00%75.00%未準備手術衣褲315.00%90.00%未皮膚準備15.00%95.00%未核對手術交接單15.00%100.00%合計0100%制表人：AAA時間：2021.2.07現況把握改善前原因分析根據柏拉圖分布的結果顯示，“靜脈通路不合格、手腕帶佩戴不合格”這兩個因素在所有的原因中占了75%，故將此2項列為本期活動的改善重點。結論制作人：BBB

制作時間：2021.06/05目標設定目標設定圈能力目標現狀冠脈介入手術患者的術前準備合格率69.69%圈員能力表制表人：AAA時間：2021.2.14圈員A工作年資（60%）B學歷改善能力（40%）品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值AAA1575本科801087BBB1050大專60054CCC1575大專601079DDD420大專60036EEE1050大專60054FFF630大專60042GGG630中專40034HHH1050中專40046圈能力54%注：（1）工作年資每年5分，>20分年均為100分。（2）學歷能力值：中專40分，大專60分；本科80分；碩士100分。（3）品管圈經驗值：有參加品管圈1次的在圈能力上加10分，以此類推。（4）計算公式：圈能力=A*60%+B*40%+品管圈經驗值故確定圈能力為54%。目標設定目標設定目標設定目標值=現狀值+（1-現況值）*改善重點*圈能力*100%

=69.69+30.31*75*54*100%

=81.69%改善幅度=（目標值-現狀值）/現狀值=（81.69-69.69）/69.69*100%

=17.21%12%制表人：AAA時間：2021.06/06解析解析為什么冠脈介入手術患者的術前準備合格率魚骨圖制表人：CCC

時間：2021.06物人法管理要因病患依從性差不愿意配合重視不夠適應性訓練術前準備流程宣教資料沒有明顯宣教資料協調溝通不足為什么冠脈介入手術患者的術前準備合格率低護士不重視未掌握標準宣教不足無標準不統一未說明重要性緊張經驗不足宣教流程不順暢藥物準備未按醫囑準備未備齊皮膚準備無專人負責操作不熟練未確認溝通成效質量督導考核方法不統一考核不到位考核不夠不重視檢查結果未送到速度慢醫師病情變化臨時更換手術室安排安排不足時間長解析為什么冠脈介入手術患者的術前準備合格率要因解析制表人：CCC

時間：2021.06要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8總分備注法術前準備流程無標準3131313318不統一55355535364適應性訓練方法方法不統一3131313318考核不到位3331313320手術室安排安排不足3331313320時間長3131313318管理協調溝通不足未確認溝通成效3353333122未說明重要性3131313318宣教資料沒有明顯宣教資料3353333324宣教流程不順暢3353333324質量督導考核不夠考核不夠55335535345不重視3353333122根據要因擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為40分，根據80/20原則，大于32分為主要因素解析為什么冠脈介入手術患者的術前準備合格率要因解析制表人：CCC

時間：2021.06要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8總分備注人病患重視不夠3331313320不愿意配合3331313320依從性差3131313318緊張3353333324護士未掌握標準55555553381不重視55355535362宣教不足3131313318經驗不足3331313320醫師臨時更換3331313320病情變化3131313318物藥物準備未按醫囑準備53555535363未備齊3353333324未皮膚準備無專人負責3131313318操作不熟練53335535326檢查結果未送到3331313320速度慢3131313318根據要因擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為40分，根據80/20原則，大于32分為主要因素解析真因驗證制表人：曾水招時間：2021.07

日期

原因

01.21-02.07收集人核實人不重視

不統一

質量督導考核不夠

未掌握標準

未按醫囑準備

操作不熟練

查檢說明：

1.收集時間：本次數據收集時間為2021年7月5月至2021年7月15日。

2.收集地點：內一科病區。

3.發生時間請在對應日期內畫“正”。

4.收集人員：由責任護士收集，圈長長AAA驗證核實。

解析真因驗證因驗證項目時間（分）百分比%累計百分比%不重視533.33%33.33%不統一320.00%53.33%質量督導考核不夠320.00%73.33%未掌握標準213.33%86.67%未按醫囑準備16.67%93.33%操作不熟練16.67%100.00%合計15100%制表人：AAA

時間：2021.07制表人：曾水招時間：2021.07/07對策擬定對策擬定wathwhyhowwho

決策總分排序制定whenwhere主題主要原因真因對策擬定負責人可行性經濟性效益性制定日期地點提高術前準備完善率護理因素不重視加強對護理人員的培訓工作AAA3634381042是2021.04.07辦公室改變護士人員的排班方式，減輕工作量AAA34362894否辦公室未掌握標準優化術前準備的流程圖AAA323630984是2021.04.07辦公室第三人進行檢查并確認AAA3836381081是2021.04.07辦公室流程不統一優化流程，并開展培訓工作AAA283038965是2021.04.07辦公室加強操作規范性與統一性，定期進行培訓，并列入考核AAA3434321003是2021.04.07辦公室督導考核不到位定期開展培訓，并列入考核內容，加強護士責任心AAA323630984是2021.04.07辦公室根據真因擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為120分，根據80/20原則，大于96分為對策制表人：AAA

時間：2021.06對策擬定對策一定期開展培訓，并列入考核內容，加強護士責任心對策二優化相關操作的流程，并開展培訓工作對策三優化術前準備的流程圖并經第三人進行確認檢查對策合并/08對策實施與檢討對策實施與檢討對策1對策一對策名稱定期開展培訓，并列入考核內容，加強護士責任心原因督導考核不到位、不重視改善前：督導考核不到位、不重視對策內容：1、定期開展培訓2、并列入考核內容，加強護士責任心對策實施：負責人：AAA、BBB實施時間：2021.06.24-2021.07.07實施地點：辦公室1.2021.06.24小組成員通過調查考核不到位、不重視的細節情況，對出錯頻次多的的細節進行討論，統一思想和標準，制定課件。2.2021.06.26由BBB進行課件講解和授課。3.2021.07.05將課件講解內容納入新護士及哺乳期返崗護士培訓計劃。對策處置：經由效果確認后將課件講解內容納入新入職護士和哺乳期返崗護士培訓計劃。對策效果確認：1.通過定期展開培訓，

使護理人員的術前準備合格率從原來的69.69%上升到750%PDAC制表人：DDD

時間：2021.08對策實施與檢討對策1對策實施與檢討對策2對策二對策名稱優化相關操作的流程，并開展培訓工作原因未掌握標準、流程不統一改善前：未掌握標準、流程不統一對策內容：優化相關操作的流程，并開展培訓工作對策實施：負責人：FFF實施時間：2021.07.08-2021.07.21實施地點：辦公室1.2021.07.08制定術前準備流程圖2.2021.07.09科室例會講解流程圖3.2021.07.10全科開始實施對策處置：經由效果確認，該對策為有效措施，并將該措施全科推廣。對策效果確認：1.通過優化相關操作的流程，并定期展開培訓，使護理人員的術前準備合格率從原來的69.69%上升到80%PDAC制表人：DDD

時間：2021.08對策實施與檢討對策2對策實施與檢討對策3對策三對策名稱優化術前準備的流程圖并經第三人進行確認檢查原因未掌握標準改善前：部分護理人員未掌握標準對策內容：1.優化術前準備的流程圖，實施前經第二人進行確認檢查2.外請不同的專家，按專家要求，靜脈通路建立在醫生要求的位置上。3.護士長召集人員不定期進行質控。對策實施：負責人：HHH實施時間：2021.07.22-2021-08.11實施地點：辦公室1.2021.07.22優化術前準備流程圖并實施前經第二人進行確認檢查。2.2021.07.23召集護士進行培訓并講解質控計劃。3.2021.07.24開始實施對策處置：經由效果確認，該對策為有效措施，并將該措施全科推廣。對策效果確認：1.通過優化術前準備的流程圖并經第三人進行確認檢查，使護理人員的術前準備合格率從原來的69.69%上升到91%PDAC制表人：AAA

時間：2021.08對策實施與檢討對策3/09效果確認效果確認有形成果改善后術前準備合格率查檢表制表人：BBB

時間：2021.08

術前準備合格率查檢表

日期床號姓名主要診斷意識需要準備需要核對

檢查人

皮膚準備藥品準備手術衣褲物品準備腕帶手術交接單手術及麻醉方式

查檢時間：2021年8月15日—8月28日查檢地點：內一科查檢人：AAA查檢對象：手術患者查檢內容：見查檢表查檢方式：數據統計備注：用“正”號來記錄事件發生次數，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：AAA

制作日期：2021-6-1效果確認有形成果情況改善前改善后2021.1.21-2021.2.072021.6.1-2021.6.15例數百分比（%）例數百分比（%）合格率4669.69%6491.4%不合格率2030.31%68.6%合計66100%70100%改善前后數據制表人：BBB

時間：2021.08效果確認有形成果術前準備合格率查檢匯總表制表人：BBB

時間：2021.08項目不合格項目百分比%累計百分比%排序藥品準備不到位233.33%33.33%1未皮膚準備116.67%50.00%2未準備手術衣褲116.67%66.67%3未核對腕帶116.67%83.33%4未核對手術交接單116.67%100.00%5合計0100%

備注：共調查護理記錄70份，其中術前準備合格率為64例，術前準備不合格率為6份，改善后術前準備合格率為91.4%效果確認有形成果改善前后柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖制表人：AAA

時間：2021.09效果確認有形成果目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=(91.4-69.69)/(81.69-69.69)×100%=101.08%進步率＝（改善后－改善前）/改善前×100%=(81.82-69.69)/69.69×100%=17.4%制表人：AAA

時間：2021.09效果確認無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法應用162324.002團隊精神182.25324.001.75專業知識141.75324.002.25溝通協調162283.501.5腦力激蕩162324.002參與度121.5303.752.25制表人：BBB

時間：2021.09制表人：AAA

時間：2021.09/10標準化標準化標準化類別

流程改善提升質量臨床路徑名稱：制定了術前準備流程標準圖編號QCC-1主管部門：XXX科一、目的：制定了術前準備流程標準圖二、適用范圍：XX科三、說明：對術前準備進行了統一的規范，并制定明確的規范細則，幫助全科護士盡快掌握方法，按照流程開展工作。

四、圖表：

五、附則

1.該細則自2021年7月1日正式全面實施2.修訂依據，若工作流程有所變更，本標準隨時修正

修訂次數核定XXX審核主辦人修訂日期制定日期：2021年6月21日