關于血液透析動靜脈內瘺修補技術的運用血液透析相關介紹主要內容PTA的定義PTA手術的方式DSA引導下PTA的護理PTA的優缺點第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月血液透析的作用及開展條件血液透析是終末期腎臟病病人進行腎臟替代治療最主要方式；血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的質量，直接影響到患者的透析和生存質量。因為血管通路的原因住院，是維持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫療花費的主要因素。第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月血管通路的選擇血管通路應首選自體動靜脈內瘺(AVF)。當自體AVF無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺(AVG)。中心靜脈留置導管(CVC)應作為最后的選擇。

目前我國統計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析的主要血管通路類型，CVC是第二位的通路類型，移植物內瘺(AVG)所占比例最低。遵循“內瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。第4頁,共30頁，星期六，2024年，5月動靜脈內瘺定義動靜脈內瘺是一種血管吻合的小手術，將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個動靜脈內瘺。動靜脈內瘺的血管為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月動靜脈內瘺的并發癥

1.內瘺血管狹窄（最常見）

2.內瘺血栓形成

3.血管瘤形成

4.內瘺流量過大

5.血管徑路感染

6.內瘺竊血綜合癥第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄的類型I型狹窄：指的是吻合口及其鄰近血管發生的狹窄；II型狹窄：指的是穿刺部位血管發生的狹窄；II型狹窄：指的是流出道與深靜脈連接部位發生的狹窄。第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月PTA的定義

PTA（percutaneoustransluminalangioplasty）是經導管等器械擴張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開始應用的。

PTA原來主要用于肢體血管，以后擴展至內動脈，如腎動脈、冠狀動脈，并且由動脈發展至靜脈，如擴張治療腔靜脈狹窄，以至治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月超過50%的狹窄；引起血流動力學明顯改變的靜脈狹窄：血管通路體格檢查異常動脈壓或靜脈壓超過閾值連續3次以上再循環率超過5%通路血流量較前次下降500ml/min(超聲稀釋法)動脈瘤后的狹窄應積極處理PTA適應證與禁忌證第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月中國血液透析血管通路指南（2014）：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：①內瘺自然血流量＜500ml/min；②不能滿足透析處方所需血流量；③透析靜脈壓升高，穿刺困難；④透析充分性下降

PTA適應證與禁忌證禁忌證：①嚴重出血傾向；②導絲和導管不能通過重度狹窄/閉塞性病變。第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月一、PTA治療具有微創、美觀的優勢PTA的優點做PTA時，在患者皮膚表面僅僅需要有一個2-3mm大小的破損，其損傷幾乎可以忽略不計。尤其相對于開放式手術而言，其微創本身便是最大的一個優勢。第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月二、保護血管資源開放式手術最常見的術式是高位重建，每做一次手術，就有一段血管被廢棄掉；自體血管的資源本身是有限的，尤其雙側上肢可供穿刺的頭靜脈，少一段是一段。PTA治療對血管資源是重要的保護措施。尤其部分閉塞性病變，在P完之后，可穿刺的血管長度并不受影響，甚至還能夠增加之前無法穿刺的部位。PTA的優點第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月三、治療多發性病變更有優勢AVF的狹窄并不一定是單一性病變，由于血管的牽拉、血管瓣膜的存在、內膜的病變、反復穿刺的影響等多種原因導致的多發性病變在臨床上并不罕見；手術開刀方式能夠解決的臨床問題相對單一，PTA則可以通過一次治療解決多個部位的狹窄，甚至還可以解決部分的血栓。PTA的優點第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月四、對于中心靜脈狹窄或者高位狹窄，PTA的優勢更加明顯對于頭靜脈弓以近部位的狹窄，尤其中心靜脈的狹窄，傳統上的開刀方式往往捉襟見肘，而在DSA下進行PTA治療幾乎已經成為了這部分狹窄甚至閉塞的獨門利器。而PTA加或不加支架（Stent）治療在此部分開刀的盲區具有諸多開刀不具備的優勢。PTA的優點第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月五、可避免中心靜脈置管的過渡手術解決方案：患者在開刀重建之后還需要中心靜脈導管—或者頸內，或者股靜脈—的過渡。PTA術：即P即用PTA術更能體現人文關懷，更能夠延長患者和血管通路的壽命。PTA的優點第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月六、可在同一部位反復操作PTA術后再狹窄的發生幾乎是不可避免的，但只要加強平時的監測，在患者尚未發生嚴重狹窄病變之前，再次在原穿刺部位進行PTA治療，就可以防患于未然，保證患者足夠充分的透析治療。PTA的優點第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月PTA的缺點PTA與外科手術相比,損傷較小,并發癥發生率也低,但仍然可有一定的并發癥發生,一般可有:1.周圍血管栓塞；2.由于導絲的操作引起的血管壁的分割和穿孔；3.因膠囊質量不佳或膨脹過度可發生膠囊破裂第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月PTA手術的方式數字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)超聲引導我院采用DSA引導PTA手術方式DSA引導PTA手術超聲引導PTA手術第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術前護理：護士需要參與術前討論，了解病人的病史及相關檢查結果，評估其術中可能出現的特殊風險。與病人及其家屬做詳細溝通，告之手術相關事宜，介紹成功病例，消除其恐懼心理，取得病人的主動配合。第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術前護理：①病人準備：術前沐浴，剪指甲，在非術側肢體建立靜脈通路，保持通暢性，以便術中用藥。術前再次用洗手液刷洗術側手及前臂；②環境準備：手術室備齊搶救藥物及器械，紫外線消毒手術室，時間不低于30min，以達到消毒效果。第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術前護理：碘過敏試驗：造影劑1ml緩慢注入靜脈,觀察15-20分鐘，出現結膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等為陽性；建立靜脈通道（左側肢體）：治療及麻醉用藥第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術中護理：術中嚴密監測心電參數變化，密切觀察病情，包括瞳孔、呼吸、血壓、血氧飽和度、肢體活動、語言清晰度及意識狀態，皮膚情況等（防止大劑量造影劑注射引起過敏反應，或導管、造影劑等對血管的刺激而引起血管痙攣）第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術中護理：根據病人術中出現的問題給予相應的處理①病人出現血壓升高心率增快時，給予心理疏導，指導病人深呼吸，放松心情，必要時舌下含服速效降壓藥硝苯地平片10mg控制血壓；②病人血壓下降，行持續監測防止低血壓發生，必要時靜脈補液及應用升壓藥物。第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術后護理：一般護理術后在健側肢體測量血壓、抽血、進行輸液、輸血等治療。經常巡視患者．密切注意內瘺搏動和雜音的情況，觀察穿刺處敷料有無滲血和血腫。當天不行血液透析的患者，5-6h后解除加壓繃帶包扎，若發現異常及時通知醫生。第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術后護理：心理護理由于術中球囊擴張自體血管時會引起疼痛，加上術中出血等，患者產生焦慮，擔心治療能否成功，結果能否如愿．護理人員應該主動與患者溝通，耐心詢問和傾聽患者的感受并鼓勵患者。使患者的情緒穩定，保證血液透析的順利實施。第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術后護理：內瘺的護理由經過培訓的護理人員在內瘺穿刺前進行常規評估并穿刺；將術側肢體伸直，妥善固定鞘管和三通，評估鞘管留置部位；抽出鞘管內肝素封管液，鞘管、三通與血透管路進行正確連接；第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術后護理：內瘺的護理血透結束后若內瘺血管按壓不當可導致血腫、內瘺閉塞；自體血管內瘺，應給以加壓包扎．按壓時間10min；如果出現皮下血腫、鞘管拔管或移植血管內瘺者，采用無菌小紗布塊或綿球按壓血管穿刺點．采取兩指按壓10-15min，按壓強度以能捫及內瘺震顫或聽到血管雜音又無出血為宜。第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月內瘺狹窄后PTA術的護理術后護理：加強預防和監測出血由于術中已經使用肝素治療，為減少透析中出血的風險，在對患者血液透析過程中，每30min觀察穿刺點、牙齦、皮膚、鼻腔