ICU期間肺保護(hù)策略與思考

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院ICU蔣東坡2

主要內(nèi)容肺部併發(fā)癥是ICU最常見(jiàn)的！主要原因〔為何？〕臨床處理策略〔怎么辦？〕可能機(jī)制〔處理根據(jù)〕臨床體會(huì)3思考一ICU期間肺部并發(fā)癥的種類肺不張肺部感染〔肺炎〕支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS根底慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學(xué)性肺損傷4代罪羔羊5留神！Becarefol！

ICU---

時(shí)刻面臨挑戰(zhàn)!6思考二、

ICU期間肺部并發(fā)癥后果

ICU-專科〔外科〕風(fēng)險(xiǎn)住院平均時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加其他并發(fā)癥大麻煩SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-447思考二

ICU期間影響肺功能的主要因素入ICU前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病長(zhǎng)期臥床

吸煙心功能不全出ICU后

護(hù)理-照顧不完善呼吸機(jī)輔助不當(dāng)體液失衡排痰不充分肺部改變(肺不張、肺膨脹等)89ICU病人胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全危重患者氣管插管機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反響,可抑制呼吸功能呼吸屏障破壞住ICU時(shí)間>3天，肺部并發(fā)癥明顯增加!

10院前感染〔抗生素〕ICU肺不張細(xì)菌11思考三ICU期間一定發(fā)生肺部并發(fā)癥？！破傷風(fēng)死亡率高！一定要死人嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無(wú)力一定發(fā)生肺部感染？腦堵塞、腦出血長(zhǎng)期臥床病人也一定會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥？12理念！思想指導(dǎo)行動(dòng)否！13思考四

ICU期間肺保護(hù)的策略住ICU期間肺功能的評(píng)估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護(hù)策略住ICU期間肺功能恢復(fù)策略141.住ICU期間肺功能的評(píng)估肺功能的測(cè)試SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.15功能項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降?當(dāng)代麻醉學(xué)?高危病人的肺功能狀態(tài)162.

ICU期間的肺保護(hù)策略用抗生素預(yù)防感染？！171、COPD患者:控制COPD急性發(fā)作祛痰、解痙、抗感染對(duì)于肺心病者利尿、強(qiáng)心2、~~~3、~~~2.策略積極治療原發(fā)病182.

ICU期間的肺保護(hù)策略預(yù)防下呼吸道的污染1、導(dǎo)致原因：〔1〕、人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機(jī)能。〔2〕、病人呼吸道清潔機(jī)能受到抑制。〔3〕、醫(yī)源性污染。2、預(yù)防措施：〔1〕、操作前后注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作〔戴無(wú)菌手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管，使用無(wú)菌生理鹽水〕。〔2〕、徹底去除氣道內(nèi)的分泌物：19預(yù)防下呼吸道的污染正確的吸痰方法：胸部物理治療：是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的去除。主要手段:包括：體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等。體位引流：202.

ICU期間的肺保護(hù)策略2、長(zhǎng)期臥床：鼓勵(lì)咳痰：體位引流：床頭抬高>30°、防誤吸翻身叩背：頻率：５赫茲〔１赫茲＝１次/ｓ〕；方向：一般叩拍力最好沿著支氣管的大致走向，從上往下拍；持續(xù)時(shí)間：叩拍時(shí)間>1-5min。高齡或皮膚易破者，用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。不要在脊柱、胸骨、腎臟軟組織等重要器官區(qū)叩拍。在危重癥病人，可根據(jù)胸部X線檢查結(jié)果，在發(fā)生肺葉不張的相應(yīng)部位進(jìn)行叩擊，更可取得良好效果。2122振動(dòng)排痰機(jī)23振動(dòng)排痰機(jī)的臨床作用24在吸氣期間，空氣被加溫加濕(氣體調(diào)節(jié))。大約四分三(75%)的熱量和水分來(lái)自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25%)由氣管粘膜提供。例如：我們呼吸的典型的室內(nèi)空氣為22℃和絕對(duì)濕度10mg/L(相對(duì)濕度50%)。當(dāng)它們通過(guò)鼻咽和口咽時(shí)被加溫到32℃左右并含有31mg/L的水蒸氣，即相對(duì)濕度為90%。氣管進(jìn)一步給這些空氣加溫加濕到大約36℃和42mg/L，即相對(duì)濕度100%。吸進(jìn)的空氣在到達(dá)支氣管的時(shí)候?qū)?huì)到達(dá)37℃并含有44mg/L的水分。也就是說(shuō)到達(dá)深層體溫并被水蒸氣飽和。我們把肺臟內(nèi)到達(dá)這一水平的位置叫做“等溫飽和界面IsothermalSaturationBoundary〞(ISB)。這一界面不是氣道內(nèi)的某一個(gè)固定位置，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的界面，取決于吸入空氣的溫度，水分含量和流量。空氣越?jīng)鲈礁桑葴仫柡徒缑鍵SB就越靠近氣道的下部。25這對(duì)病人將意味著什么？26加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理

2、溫、濕化管理的措施：〔1〕、濕化器或蒸汽發(fā)生器：利用水加熱產(chǎn)生水蒸汽，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕。氣體到達(dá)病人時(shí)，溫度應(yīng)保持在35-37℃，相對(duì)濕度應(yīng)到達(dá)100%。〔2〕、霧化器：通過(guò)超聲霧化器或在呼吸機(jī)吸氣管道中的射流霧化器，定期進(jìn)行霧化吸入或持續(xù)霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據(jù)情況參加地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴(kuò)張劑〔舒喘靈或博利康尼〕，以利于痰液排出和降低氣道阻力。〔3〕、氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內(nèi)注入5-10ML生理鹽水。也可持續(xù)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過(guò)250ml(<每小時(shí)10ml)。27282.

ICU期間的肺保護(hù)策略3、口腔護(hù)理？！29功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦〔口服、霧化、纖支鏡、靜推、〕富露施〔乙酰半胱氨酸〕支氣管擴(kuò)張劑2.策略

呼吸道管理303.策略

減少不利因素31323.策略營(yíng)養(yǎng)支持！33控制ICU環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)！糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣康復(fù)治療圍ICU期氣道管理的主要措施34思考五

圍ICU期康復(fù)訓(xùn)煉應(yīng)用價(jià)值basedonthefollowingcompletereturntofullparticipationinlifeandthecapacitytoperformitsrequisiteactivitiesavoidanceofrecurrenceoftheproblemsreducedsubsequentdoctor-andhospital-basedcarelifelonghealth35Evidence-basedPlanning36bedmobility37WhatCanWeDopreoperative

pulmonaryphysiotherapymanagementpostoperativepulmonaryphysiotherapymanagementacutepostoperativepainmanagementincisionsandsuturesmanagementpostoperativecomplicationmanagement38思考六TeamWorkICUdoctor:TeamLeader

CPTRTNursePhysicianPhysicianNurseRT39【危重病醫(yī)學(xué)的開(kāi)展歷史】40重癥醫(yī)學(xué)的精髓是連續(xù)監(jiān)護(hù)下的治療，要求做到快速、準(zhǔn)確