支氣管哮喘防治指南（2008）概述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。許多研究表明規范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參照2006年版GINA，結合近年來國內外循證醫學研究的結果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導性文件。定義哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。哮喘的本質--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態反應炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主誘因遺傳因素環境病毒、細菌、花粉、螨蟲、寵物、煙、食物過敏原、藥物過敏原（青霉素磺胺解熱鎮痛藥生物制品）、接觸物過敏原（對苯二胺汞制劑香精）免疫炎癥反應變應原樹突細胞、巨噬細胞、B淋巴細胞T淋巴細胞CD4+，Th2嗜酸性細胞IgE橋聯B淋巴細胞氣道炎癥,氣道高反應性,氣道痙攣支氣管收縮,氣道壁水腫,粘液栓形成咳嗽,胸悶,喘息,呼吸困難IL-4LAR肥大細胞運動、氣候變化有害氣體ECF組胺,LT,PG,PAFPAF,LT,MBP,ECPIL-5EAR氣道重塑實驗室檢查血液檢查：外周血嗜酸性粒細胞增高X線檢查：肺過度充氣、透明度增高免疫學檢查過敏原皮試陽性總IgE與特異性IgE升高細胞因子檢測異常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）肺功能FEV1，PEF診斷診斷標準：1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現不典型者應至少具備以下1項試驗陽性：1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；3）PEF日內（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。注：FEV1第一秒鐘用力呼氣量也叫時間肺活量，PEF最大呼氣流速值。分期根據臨床表現哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。慢性持續期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。

分級病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷。分級臨床特點間歇狀態（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續（第3級）每日有癥狀，影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續（第4級）每日有癥狀，頻繁出現；經常出現夜間哮喘癥狀；體力活動受限；FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%控制水平的分級

這種分級方法更容易被臨床醫師掌握，有助于指導臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內出現以下1～2項特征)未控制(在任何1周內)白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≥正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發作無≥每年1次在任何1周內出現1次哮喘急性發作時的分級哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規則奇脈無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑治療后PEF占預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低

哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級相關診斷試驗肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應性和PEF日內變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數可評估與哮喘相關的氣道炎癥。呼出氣成分如NO(FeNO)也可作為哮喘時氣道炎癥的無創性標志物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。可通過變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態反應狀態，以幫助了解導致個體哮喘發生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。哮喘治療的目標（1）有效控制急性發作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀；（2）防止癥狀加重或反復；（3）盡可能將肺功能維持正常或接近正常水平；（4）防止發生不可逆的氣流受限；（5）保持正常活動（包括運動）能力；（6）避免藥物的不良反應；（7）防止因哮喘死亡。治療原則抗變態反應性炎癥治療應越早越好。要堅持長期、持續、規范、個體化治療原則，治療包括：（1）發作期快速緩解癥狀：抗炎、平喘；（2）緩解期防止癥狀加重或反復：抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發因素、做好自我管理。哮喘長期控制的標準（1）最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀；（2）最少的哮喘發作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）體力活動和運動不受限；（5）最低限度地使用緩解藥物；（6）不因哮喘而急診；（7）極少甚至沒有藥物不良反應。臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩定，應加強臨床緩解期的處理。1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化2、注意有無哮喘發作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時用藥以減輕哮喘發作癥狀。3、病情緩解后應繼續吸入最低的有效維持量的糖皮質激素，輕度哮喘需要至少6個月，中重度哮喘需要1~3年或更長。4、根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發作規律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原(變應原)、防止哮喘發作治療方式口服、穴位外敷、穴位注射及霧化吸入法、針灸、拔罐、熏蒸、中西藥敷貼等多種手法相結合治療。非藥物性預防去除病因避免接觸過敏原防治呼吸道感染去除誘發因素自我管理教育醫護隨訪自我病情監測體育鍛煉治療藥物（西藥）糖皮質激素（布地奈德、氟替卡松）β2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）白三烯受體阻斷劑（孟魯司特）M膽堿受體阻斷劑（異丙托溴銨）磷酸二酯酶抑制劑（氨茶堿）糖皮質激素哮喘長期控制首選強大的抗炎作用吸入激素需長期、規范使用才能預防不良反應：鵝口瘡、骨密度降低、腎上腺功能抑制、增加白內障青光眼風險急性發作吸入激素不宜用，應快速短效支氣管擴張劑、全身性激素β2受體激動劑控制哮喘急性發作首選劑型：氣霧劑、干粉劑、溶液不良反應：高劑量β2-低血鉀（與激素合用加重，需檢測K）、手震顫、頭痛、心悸長期單一使用造成β2-R向下調節，耐藥性，妊娠婦女禁用推薦與吸入激素合用沙丁胺醇、特布他林速效短效福莫特羅速效長效、沙美特羅長效白三烯受體阻斷劑抑制白三烯R-參與氣道重塑預防NSAID誘發的哮喘、運動性哮喘、過敏性鼻炎各類型哮喘的補充藥物不良反應：嗜酸性增高，AST/ALT升高、蕁麻疹和血管性水腫。哺乳期不宜使用、肝功能不全禁用推薦與其他平喘藥合用急性發作不易使用，提倡聯合激素M膽堿受體阻斷劑阻斷節后迷走神經，降低興奮性，產生松弛并減少痰液分泌，作用比β2弱，但長期用不易產生耐藥，適應于有吸煙史的老年哮喘患者不良反應：過敏、口干、視物模糊青光眼提倡聯合：β2-R激動劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入激素合用磷酸二酯酶抑制劑二線用藥有效劑量接近中毒劑量不良反應：常見過度興奮煩躁、加重心律失常、呼吸急促、震顫眩暈。禁忌：癲癇、嚴重心功能不全、活動性消化潰瘍。不適用持續狀態宜監測血藥濃度、早晨七點服用效果好常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質激素（ICS）、全身用糖皮質激素、白三烯調節劑、長效β2受體激動劑（須與吸入糖皮質激素聯合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質激素劑量的藥物等；緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用糖皮質激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動劑等。治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。治療方案的確定哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監測，改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時修訂治療方案。

根據哮喘病情控制分級制定治療方案

降級

升級第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環境控制按需使用短效β2受體激動劑按需使用短效β2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質激素白三烯調節劑中高劑量的ICS白三烯調節劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調節劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿治療級別如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作后2周～至1個月內進行回訪。

根據哮喘病情控制分級制定治療方案哮喘急性發作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價給予相應的程序化、規范化治療急性發作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發癥、建立哮喘長期管理方案哮喘急性發作的治療流程4.反復吸入β2激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發作聯合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發作的患者急性發作高危患者（1）曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質激素；（4）目前沒有使用吸入性糖皮質激素；（5）過分依賴速效β2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺