康復心理學

仁濟臨床醫學院康復醫學教研室王穎目的要求

掌握心理治療在康復治療中的運用掌握心理治療的基本概念熟悉合理情緒療法的基本理論和治療方法了解常用的心理治療方法概述：

定義：運用心理學的理論和技術研究康復醫學中的各種心理問題，謂之康復心理學內涵：主要研究殘疾人心理變化的規律性，心理因素在殘疾的發生、發展、變化中的作用，以及如何使殘疾者重新保持其心理與環境、社會之間的平衡等內容。在遭受殘疾的全過程中，殘疾人如何理解殘疾、對待殘疾、在心理上積極地克服殘疾，是殘疾人康復過程中的一個關鍵問題。上田敏教授曾指出：承受殘疾不是灰心喪氣，而是改變價值觀（即認識到有殘疾并不等于人身價值低下），克服羞恥感和自卑感，樹立起積極的生活態度。二、對殘疾承受的五個階段：休克期：發生傷病后集中治療的時期否認期：顯在性否認：潛在性否認:混亂期：外向型：（他罰的）內向型：（自罰的）努力期：承受期：三、殘疾人的心理特點

心理的變化屬于正常人處于危險境地時的基本心理狀態看問題易于走極端，往往把殘疾的范圍和影響擴大化，而忽視自己尚存的功能，誤以為喪失了一切習慣于傷前看問題的視角，以自己的殘疾與健康人比較，越比越喪失信心，有的殘疾人陷入苦惱中難以自撥，以至于出現強烈的身心癥狀，甚至出現自殺行為。易于由于外表上的變化陷入自卑，忽略了自己理想、意志、學識、人格等方面寶貴的內在價值的存在。他們多數人與社會隔離，信息封閉而感到孤獨四、心理測驗

目的：

分類：

方法：

了解患者心理方面有無異常，制定其范圍、性質和程度，為制訂心理康復計劃打下基礎。預測其康復潛力及預后，制訂康復計劃；及時調整康復治療方案，后期選擇恰當的職業以肢體傷殘為主、無腦損傷的患者：以心理會談為主以各類腦損傷為主的患者：智力測驗(觀察力、記憶力、注意力、思維力、想象力、學習能力、言語表達及社會環境適應力等神經心理測驗心理治療心理治療中，應著重調整殘疾人的價值觀和思想方法，幫助他們冷靜，全面地看問題，使他們認識到殘疾的局限性和自己尚存的功能、能力和內在價值，認識到盡管外表遺留下不正常，但功能通過訓練是可以改善的，從而找到自己的努力方向，盡快地投入到康復訓練中去。應幫助他們認識到通過康復訓練以后，可學到科學的克服殘疾的方法，達到生活自理、重返社會的目的

五、心理治療方法

主要心理治療方法：

一般性心理治療（支持性）：特殊治療：理智－情緒療法、詢者中心療法、集體療法、行為療法等

支持性心理治療：基礎性治療：疏導、勸說、解釋、訓練、調整、環境、培養興趣等理智－情緒療法：詢者中心療法：人本主義的治療方法集體療法：行為療法：強化療法、系統脫敏法、放松療法等理智－情緒療法：為認知－行為療法的一種核心：人類心理問題取決于他對周圍事物的判斷、推理、評價、假設、和預期。情緒是認知的產物，心理障礙的根本原因是非理智、非邏輯的思維方式。理智－情緒療法：治療要點：說明心理障礙的原因是非理性思維，使其學會區分理性與非理性觀點，向非理性觀點挑戰

說明痛苦的原因是其看問題極端，絕對化造成的反復“自我挫敗”幫助其改變認知，打破惡性循環。促使其發展理性人生哲學，學會用理性思維方式分析、解決問題、制定出切實可行的計劃。理智－情緒療法：治療途徑：通過辯論使患者的非理性思維站不住腳，最后達到理性思維。行為療法理論基礎：主要是條件反射和操作性條件反射。方法：各種強化療法、系統脫敏法、放松療法等。放松療法原理：利用漸進的身心放松、氣功、音樂治療、生物反饋轉移注意力，調整情緒、心理狀態。作用：消除精神壓力、緩和精神緊張和焦慮。特點：操作簡單、療程相對較短，效果明確。

復習思考題

心理障礙的根本原因是什么？

心理治療在康復治療中的地位？

放松療法的基本原理及作用、特點？謝謝大家！COPD的肺康復治療全科醫學-------葉超章節1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優點：與傳統疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當的。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關節活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結果（重復次數）是主要結局指標。另一個耐量指數是單位時間內總做功量。為了激發四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關生活質量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復計劃的主要目的，近年關于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現在越來越多關注包括COPD在內的不同人群每日體力活動的客觀監測，運動感受器是一種用于監測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數和一定距離內步行消耗的能量），加速器（技術上更先進，可以測定活動的數量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產生一些有沖突的結果。兩項研究顯示持續3周和8周的訓練通過運動感受器監測后，發現獲益不明顯。現在不明確這種讓人失望的結果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關生活質量生活質量廣義上的定義是直接或間接影響生活質量的所有因素。這些因素包括經濟狀況、居住情況、職業和社會支持。健康生活質量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎和變化指數，醫學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據呼吸道疾病患者不同個體情況做出調整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統和肌肉系統異常等不同情況，但調整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監測2次，訓練持續時間越長，長期效應越好；監測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應建立在患者能耐受的基礎上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結合；上肢和下肢訓練都應進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應該根據患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應該在專科中心進行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復訓練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規的治療，運動耐量不會改善（甚至會輕度下降），提示如果不進行康復鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓練面臨的實際問題

三、設備設備類型選擇主要取決于訓練類型和當地的財政資源。設備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進行有氧活動的空間。如果以耐力訓練為主要目的，則需要踏車計力計和跑步器。為了取得長時間的獲益，訓練結束后，患者也必須能夠繼續有效的運動鍛煉。訓練面臨的實際問題

四、改變對運動和呼吸困難的態度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復的根本意識，即鍛煉是有益的。在治療過程中，治療師應該幫助患者更新觀念，用正面觀點代替負面觀點，教育患者認識到，出現氣短是鍛煉起效的表現，對健康是有益而非有害，這種觀點有助于增強訓練效果。康復的其他輔助治療呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份輕柔的呼吸，保持自然呼吸頻率和正常的潮氣量，不進行強迫性呼吸。縮唇呼吸是通過半開的嘴唇進行適當的主動呼吸，呼氣壓大約5cmH2O。縮唇呼吸與潮式呼吸相比，最大步行試驗后的呼吸頻率顯著降低，呼吸恢復更加迅速。腹式呼吸要求患者吸氣時腹壁向前運動，雙肋部下移。腹式呼吸時，患者有意識改變呼吸模式，增加腹部運動，改善血氣，增加潮氣量，降低呼吸頻率。日常生活活動的特殊訓練針對日常生活活動的特殊訓練主要指進行節省能量的技巧訓練使每天生活中最常見的活動或運動實現最優化，物理治療師和職業治療師可以教會患者有何種方式進行他們每天的活動可以減輕呼吸困難和乏力，從而恢復他們最大