心臟病的康復治療WHO定義：心臟康復是為了保證病人達到可能最好的體力、精神和社會狀況所需要進行的各種活動的總和，目的是使病人通過自己的努力能夠在社會生活中盡可能地恢復正常作用，即最大限度地恢復生活和工作能力一、冠心病康復的現狀：制定幾個標準康復程序，使一般病人能在病后2周出院，兩三個月后恢復工作。近年來，內科醫生和心臟病專家們已改變過去對心肌梗塞患者的標準處理方法即臥床和明顯限制活動，而著眼于改善功能狀態。三、冠心病的康復（一）預防性康復問題：三級預防一級預防：未病防冠——衛生宣教二級預防：已冠防梗——心內科三級預防：I急性期——CCUII恢復期——心內科、康復科III復原-維持期——家庭門診、康復部（二）早期診斷心電運動試驗——最簡便實用，診斷率可達80%動態心電圖心臟多普勒超聲心臟核素掃描（三）康復步驟與要點冠心病康復的目的：是幫助患者在其身體條件許可的范圍內最大限度地恢復生活能力和勞動能力。心臟康復的主要內容是：功能測定、康復治療心臟功能評估的方法：分級運動試驗、動態心電圖監護、放射性同位素（核素）心臟掃描以及超聲心動圖檢查等，但以分級運動試驗最常用。冠心病康復治療一般分為三個階段：急性（住院）階段、恢復（門診）階段和社區（家庭）康復階段。有時可省略第二階段。1、第一階段：急性（住院）階段絕對禁忌癥：康復時間：一般在心肌梗塞后2~4天及冠狀動脈旁路手術后1天開始。（3周內）主要內容：是早期活動和早期離床，并控制活動強度在低水平，即大約為1~2代謝當量Mets（1Mets=3.5O2/kg/min)（床邊活動：個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習及床邊椅坐位等）注意事項：任何時候心率都不低于50次/分或高于是120次/分，同時不應出現任何不適癥狀。康復程序：2、第二階段：恢復（門診）階段康復時間：一般為病后3個月內治療目的：主要內容：二級梯負荷康復醫療方法3、第三階段：社區（家庭）康復階段康復時間：病后3個月或以上康復目的：改變生活方式，逐步恢復正常的生活和工作運動處方：1）處方前先進行心電運動試驗：2）選擇運動方式：有氧運動：行走、慢跑、功率車、太極拳等急性期的康復治療目的：縮短急性心肌梗死（AMI）AMI患者尤其是無并發癥患者的住院期限是急性期AMI患者康復治療的重點。強調患者要早期活（earlyambulation），早期活動的目的是為了防止長期臥床帶來的有害后果。長期臥床的弊端使病人的各類生理功能受到損害和影響。由于臥床，使得心排出量減少，體力工作能力降低，出現直立性低血壓及反射性心動過速。還有臥床導致的血流緩慢和淤滯，易引起病人發生血栓栓塞的并發癥。此外，由于臥床導致肺的引流不暢而引起肺不張，可產生墜積性肺炎，從而出現院內感染康復治療分期Ⅰ期：AMI和ACS住院期康復，包括經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)，冠心病外科搭橋手術（CABG）。3~7天。指征：安靜心率＜110次/分，無心衰、休克等。Ⅱ期：出院至病情穩定性完全建立為止，5~6周。指征：運動能力達到3代謝當量（METs），家務活動無顯著癥狀和體征。Ⅲ期：病情長期穩定狀態，2~3個月。各期康復目標Ⅰ期：低水平運動試驗陰性，正常步行100~200m或上下1~2層樓梯而無癥狀和體征。運動能力達到2~3METs，可適應家庭生活，理解危險因素，能處理相關問題。Ⅱ期：輕度家務勞動及娛樂活動，運動能力達到4~6METs，提高生活質量。Ⅲ期：控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發病前的生活和工作。康復評定心電運動試驗：靶強度：最大心率70~80%或50~80%的最大代謝當量6分鐘步行或低水平運動試驗：超過安靜心率20~40次/分。超聲心動圖運動試驗行為類型評定：A類：主動、情緒易波動；B類：平和、耐心、被動。Ⅰ期治療方案床上活動：各關節活動、呼吸訓練、肌力訓練（主動運動——抗阻運動）呼吸訓練：以腹式呼吸為主。平緩、均勻、不要閉氣坐位訓練步行訓練如廁訓練：防止便秘、腹瀉上下樓梯訓練心理治療與宣教出院評估與調整治療方案Ⅱ期康復方案室內散步、醫療體操、作業活動、家務活動等，活動強度40~50%HRmax.活動時避免氣喘和疲勞避免上肢超過心臟平面的活動稍有不適立即中止運動Ⅲ期康復方案有氧訓練、循環抗阻訓練、柔韌性訓練、醫療體操、作業訓練、放松訓練、行為治療、心理治療等周運動量700~2000卡（步行10~32Km）靶強度：50~80%VO2max；時間：10~60min合適運動強度的標志：運動時稍出汗，輕度呼吸加快，不影響對話合適運動量的標志：運動后次日晨起時感覺舒適，無持續疲勞感和其它不適。藥物作用硝酸甘油類：擴張血管，降低心肌耗氧量。可導致體位性低血壓β受體阻滯劑類：減慢心率和降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。鈣拮抗劑類：降低外周血管阻力和心肌收縮性。腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑：抑制血管緊張度，降低血壓和外周血管阻力。副作用：干咳高血壓運動療法機理調整自主神經系統功能：有氧訓練可降低交感神經系統興奮性，緩解小動脈痙攣。降低外周阻力：運動訓練時運動的肌肉血管擴張，毛細血管的密度或數量增加，血液循環和代謝改善，總外周阻力降低，從而有利于降低血壓，特別是舒張壓。降低血容量：運動可以提高尿鈣的排泄，相對降低血容量，從而降低血壓。調整內分泌紊亂：降低胰島素抵抗，調整血壓血管運動中樞適應性改變：運動中血壓增高可作用于大腦皮質下血管運動中樞，重新調定機體的血壓水平，使運動后血壓能夠平衡在較低水平。糾正高血壓危險因素：運動有助于改善患者的情緒，從而有利于減輕心血管應激水平。運動療法原則采用中小強度、較長時間、大肌群的運動。不提倡高強度運動訓練強度：50~70%HRmax或40~60%VO2max停止活動后心率在3~5min內恢復正常步行速度110m/min，時間50~80min運動注意事項持之以恒合并冠心病時強度適度降低不要輕易撤除藥物治療糾正危險因素改善行為方式：避免過激情緒降低體重限制酒精攝入減少鹽的攝入維持電解質平衡減少膽固醇和飽和脂肪酸的攝入避免升壓藥物改善胰島素抵抗慢性阻塞型肺疾病（COPD）定義：指一組呼吸道病癥，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫。氣流受限不完全可逆、呈進行性發展。慢性支氣管炎：每年咳嗽、咳痰3個月以上，連續2年者。肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化體征：胸廓前后徑擴大呈桶狀、呼吸變淺、頻率加快輔助呼吸肌活動增加。診斷標準：慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限，并且不能完全可逆。呼氣困難為主要的特征主要功能障礙和康復目標呼吸困難反復感染肌力和耐力下降心理障礙康復目標：穩定或延緩肺部疾病引起的病理生理和精神病理學的改變，改善呼吸功能和體力活動能力，提高生活質量。（二）保持呼吸道通暢1、體位引流：1）原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管開口向下2）年老體弱、嚴重心臟病、心力衰竭及明顯呼吸困難、紫紺者應禁用。3）有支氣管痙攣者，可先吸入支氣管擴張劑。4）每天2~3次，總治療時間30~45分鐘，每種體位維持5~10分鐘。早晨引流最為有效。2、胸部叩拍、震動叩拍：手掌微屈、機械叩拍器震動：用手緊按胸壁產生震動，使患側部位支氣管壁上的分泌物向較大支氣管移動。叩拍和震動宜在進餐后2小時進行。疑有肺栓塞、支氣管痙攣、出血、疼痛嚴重、腫瘤等到疾病禁忌應用。3、咳嗽訓練有效的咳嗽步驟：1）患者坐位或立位，上身略前傾2）緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘后張口連咳3聲。可用手按腹部。3）停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。4）連做2~3次，休息和正常呼吸幾分鐘后再重新開始。5）如深吸氣誘發咳嗽，可試斷續分次吸氣。（三）預防（康復療法的）并發癥嚴重并發癥少見1）肺部出血2）血管內導管、氣管套管移位、骨折移位等3）最嚴重的并發癥是低氧化血癥的發生4）氣道反應高者可能誘發支氣管痙攣5）顱內壓升高（四）全身運動鍛煉，心理康復和營養支持運動鍛煉：全身整體的有氧運動心理康復：家庭成員的支持、放松療法營養支持：多攝入蛋白質、維生素、微量元素，避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產生過多二氧化碳，加重通氣負擔。四、康復治療的效果減少對位院的需要改善生命質量減少呼吸道癥狀減少心理恐懼增強性增加體能，增加日常生活自理能力增加運動的能力和耐力增加相關疾病的知識重新工作的可能有可能延長存活時間呼吸訓練放松訓練：前傾依靠坐位；后傾依靠坐位；前傾立位縮唇式呼吸：鼻腔吸氣，呼氣時口縮緊。暗示呼吸訓練緩慢呼吸胸廓運動排痰訓練體位引流胸部叩擊、震顫咳嗽訓練理療運動訓練下肢運動上肢運動呼吸肌訓練糖尿病的康復臨床分型1型糖尿病：胰島素依賴型，須終身接受胰島素治療。特點是起病急，出現多飲、多尿、多食和體重減輕（三多一少）2型糖尿病：非胰島素依賴型，中老年多見，可口服降糖藥物。無明顯三多一少糖耐量減低：妊娠期糖尿病：主要功能障礙運動能力減退：因糖代謝障礙，致肌力減退和肌肉萎縮，運動能力減退和疲勞視力障礙：合并白內障、青光眼及視網膜病變時視力減低，嚴重者失明。腎功能障礙：慢性腎功能衰竭心血管功能障礙：合并高血壓、冠心病等導致心血管功能減退步行障礙：合并外周血管病變、截肢、和糖尿病壞疽足。自主神經和外周神經障礙：體位性低血壓、排尿障礙、感覺障礙心理障礙日常生活能力和工作能力障礙康復評定運動能力評定：分級心電運動試驗、12分鐘步行或跑步。利于發現潛在心血管疾病、制定運動強度及運動的危險性。肌力評定：糖代謝控制評定其它評定：視力評定、步行能力評定、感覺神經功能評定等運動處方目的：改善胰島素抵抗；改善脂代謝；改善全身體力和生活質量；預防并發癥高情緒運動：交感神經興奮度高，對胰島素的抑制作用較強，促進糖原分解代謝，餐前進行。低情緒運動：餐后進行。運動強度中低強度：40~70%VO2max，有氧運動。運動時間：10min以上，30~40min為止。運動時機：餐前：高情緒運動；餐后：低情緒運動。運動頻率：與運動量有關，3~5次/w注意事項運動之前全面檢查注意血糖檢測選擇合適的運動和運動處方運動前充分的準備和放松注意運動性低血糖避免在運動前將胰島素注射到運動肌群，以免運動肌肉胰島素吸收加快，誘發低血糖1型糖尿病患者先實施胰島素治療和飲食控制，之后再實施運動療法把握好適應癥和禁忌癥運動療法適應癥和禁忌癥適應癥：2型糖尿病；糖耐量異常；病情穩定的1型糖尿病禁忌癥：酮癥酸中毒；空腹血糖大于16.8mmol/L；嚴重糖尿病視網膜病變；嚴重糖尿病腎病；嚴重和未控制心腦血管疾病；合并急性感染；嚴重糖尿病足；新近發生血栓飲食療法控制每日總熱量：休息時：25~30Kal/kg/日；輕體力勞動：30~35Kal/kg/日；重體力勞動：40Kal/kg/日適當營養比例充足的維生素攝入高纖維飲食糖尿病的教育控制體重控制血糖預防并發癥痙攣

痙攣的病理和病生理基礎定義運動的基本單元：骨關節、肌肉、神經（控制）肌肉的功能：固定關節、驅動肢體肌肉功能障礙：無力/麻痹、痙攣/攣縮上運動神經元綜合癥：運動控制障礙*腦卒中、腦意外、腦癱、脊髓損傷等運動控制障礙的病理/病生理基礎：肌肉張力和收縮異常功能問題：活動、生活自理、社會參與障礙上、下運動神經元的定義和表現下運動神經元系統：包括脊髓前角細胞胞體、脊神經以及3－10顱神經的神經核和軸索。其功能表現為軟癱和深肌腱反射下降或缺如。上運動神經元系統：包括對運動功能具有影響的大腦白質與灰質內的腦細胞（不包括小腦）及下行性神經束。影響累及脊髓內除前角細胞胞體或神經纖維以及所有神經細胞胞體或神經纖維及其所有上位結構的病變通稱。表現：肌張力增高、深腱反射活躍或亢進，此系缺乏上位中樞的抑制所致。肌肉異常興奮肌肉痙攣（spasticity）：指肢體運動或身體/心理應激時誘發速度依賴性肌肉強烈收縮，導致關節活動障礙或失能的肌肉病理生理狀態。肌肉過度活躍（overactivity）：肢體運動或身體/心理應激時誘發速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強，致使關節活動的靈活性不同程度的降低的肌肉病生理狀態。肌肉張力過高（hypertonia）:安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態。肌張力的運動學分類靜態肌張力：指人體安靜情況下肌肉保持的緊張度，是維持身體各種姿勢以及正常活動的基礎。動態肌張力：指人體運動時肌肉的緊張度，是保證肌肉運動速度、力量和協調的基礎。（如動態失常，則如舞蹈病）肌張力的神經分類肌源性肌張力脊髓性肌張力去腦強直肌源性肌張力指肌肉自身的靜態張力。這種靜態張力在支配肌肉的神經纖維被切斷后依然存在。脊髓性肌張力也稱為反射性肌張力，指神經末梢的刺激沿感覺神經上行的沖動在脊髓被整合，反射性地通過運動神經纖維導致外周肌肉的收縮所產生的肌張力。去大腦強直是γ運動神經元興奮通過γ纖維、肌梭、Ⅰa纖維后刺激α運動神經元，導致牽張反射亢進的狀態。切斷脊髓后根后肌張力亢進消失，則是γ型肌張力亢進狀態；切斷后根后仍是肌張力亢進狀態，則是α型肌張力亢進狀態。肌痙攣機制腦內化學產生機制學說

γ運動神經元亢進學說運動系統是從中樞神經運動核團發出纖維到達脊髓前角的γ運動細胞，再從γ運動細胞發出神經纖維到達肌梭的體系。γ運動神經纖維有相動型γ運動纖維支配相動型核袋纖維，緊張型γ運動神經纖維支配張力型核袋纖維和核鏈纖維。⑴相動型核袋纖維針對肌梭的牽張而起反應使形成遲緩狀態，調整牽張反射。⑵張力型核袋纖維和核鏈纖維總是保持一定的活動，控制緊張性反射。α運動神經元亢進學說α運動系統是從中樞直接與α運動細胞相連接，控制其肌肉。有學者提出：*痙攣是由脊髓前角細胞的α運動細胞功能所致。*強直是由γ運動神經元亢進所致。γ和α運動神經元聯合機制也有學者提出γ運動神經元向側方發芽致錐體束纖維變性消失的α運動神經元接合部，從而增加α運動神經元的興奮性傳入，形成肌痙攣。突觸前抑制減弱學說Delwaide提出肌痙攣的原因在于突觸前抑制的減弱。以后的研究中，在截癱患者中證實了Ⅰa纖維突觸前抑制的減弱，但在腦血管病的患者中否認了Ⅰa纖維突觸前抑制的減弱。返回抑制學說Renshaw細胞對α運動神經元、γ運動神經元、Ⅰa中間神經元均有抑制作用。正常人由控制Renshaw細胞的上級中樞按運動方式來控制調節，相應于α運動神經元Ⅰa中間神經元來調節運動。但當控制Renshaw細胞的上級中樞產生障礙時，此調節機制不存在，出現肌痙攣。上級中樞通過錐體外系的網狀脊髓束影響Renshaw細胞。痙攣的常見誘因快速關節活動各種疼痛各種情緒激動和緊張各種內臟器官疾病的發作尿潴留、泌尿系統感染便秘自主神經功能紊亂痙攣的部位分類全身性（四肢均有）區域性（大的神經支配）居灶性（單個的肌肉或神經）強直（rigidity）是依賴于肌肉長度的牽張反射亢進狀態。常見于怕金森病及怕金森氏綜合癥等錐體外系疾病中，錐體外系損傷時出現。被動活動強直肌時，從運動開始到結束始終如一的阻力感（鉛管現象）或有阻力及無阻力的情況反復交替出現的（齒輪現象）齒輪現象是屈肌與伸肌交互控制障礙所致。伴有靜止性震顫的肌強直狀態下易出齒輪現象。強直的腦內化學發生機制學說怕金森病是由于黑質紋狀體多巴胺神經元變性而使多巴胺減少，出現肌強直。多巴胺神經細胞變性原因尚未充分闡明。可能與自由基的毒性作用有關。也有學者認為與谷氨酸類和激肽類的免疫機制有關。強直的紋狀體—蒼白球病變學說較重肌強直的患者行動功能性核磁或PET檢查發現紋狀體—蒼白球區域有較強的活動性。推測紋狀體—蒼白球在肌強直中起重要作用。強直的間接路徑活動亢進學說直接路徑：從紋狀體直接向蒼白球內節與黑質網狀部發出抑制性投射。間接路徑：從紋狀體發出的抑制性投射先到蒼白球外節，再到丘腦下核，再從丘腦下核發出興奮性投射到蒼白球內節與黑質網狀部。當基底核團病變時，導致間接路徑活動增加，抑制了紅核黑質的活動。對紅核黑質的過度黑質的過度抑制減弱了反射活動的抑制，形成亢進狀態，從而產生強直。肌強直有可能是包括α－γ機制等在內的多突觸性牽張反射亢進所致（1993年Hallett）混合型（rigidospasticty）合并有痙攣和強直特征的狀態。牽張肌肉時起初有較強的阻力感，繼續牽張時阻力稍減弱，但不消失一直持續到牽張的最后。許多的腦損傷者的肌張力狀態常是痙攣及強直混合存在。肌張力異常與代表疾病種類病變部位代表疾病肌痙攣肌強直混合型肌張力減退錐體束損傷錐體外束損傷錐體束損傷和錐體外束損傷反射弧組成部分小腦損傷部分基底核病變代表疾病怕金森病腦血管病、腦外傷多發神經炎脊髓小腦變性Huntington舞蹈癥痙攣的評估臨床評估擺動試驗電生理技術測力計和等速測力技術運動生物力學分析動態肌電圖診斷性阻滯臨床分級—按照肌肉硬度0－肌張力低1－肌張力正常2－肌張力稍高，肢體活動未受限3－肌張力高，活動受限4－肌肉僵硬，被動活動困難或不能肌張力減低（弛緩）檢查者推拉患者肌群時幾乎感受不到阻力患者自己不能抬起肢體檢查者松手時，肢體將向重力方向下落肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常時的一定外形與彈力，表現松弛軟弱肌張力增高肌腹豐滿、硬度增高患者在肢體放松的情況，檢查者以不同的速度對患者的關節做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至很難進行被動運動檢查者松手時肢體被拉向肌張力增高的一方長時間的痙攣可能會引起局部肌肉和/或肌腱的攣縮，影響肢體運動痙攣肢體的腱反射常表現亢進改良Ashworth分級-按照關節運動0－無肌張力增高Ⅰ－肌張力輕度增高，受累部分被動屈伸時，在ROM之末呈現最小的阻力，或出現突然的卡住和釋放Ⅰ+－肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50％范圍內出現突然的卡住，然后在ROM后50％范圍內，始終呈現一定的阻力Ⅱ－肌張力明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯的增加Ⅲ－肌張力嚴重增高，被動活動困難Ⅳ－僵直，受累部分不能屈伸檢查時注意事項測定前應向患者說明檢查目的、步驟、方法和感受，使患者了解測試全過程，消除緊張測試前擺放好患者的體位，充分暴露患者部位，應首先檢查健側同名肌，再檢查患側，以方便兩側比較應避免在運動后、疲勞時及情緒激動時進行檢查檢查時應避免室內溫度過低痙攣的物理治療熱療冷療按摩牽引夾板痙攣的熱療

熱是首選的物理因子熱療的解痙原理加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解痙攣加熱使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少加熱減低神經的興奮性，減少疼痛致反射性痙攣其他：熱減少刺激和疼痛；鎮痛；軟化肌肉肌腱韌帶關節囊的僵硬熱治療的種類淺表熱傳導熱：水療、蠟療、沙療、化學熱袋、電熱毯、熱膏藥治療表淺熱輻射熱：紅外線、遠紅外線、干熱箱深部熱內生熱：短波、超短波、微波、毫米波、超聲波冷療的抗痙攣機制鎮痛較少疼痛感受器和神經末梢的興奮性門控理論而減輕疼痛減少肌梭放電頻率減少膠原酶活動而消除炎癥抗痙攣中的冷療

冷療的方法冷水沖洗冰敷冷袋制冷氣霧劑COPD的肺康復治療全科醫學-------葉超章節1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優點：與傳統疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當的。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關節活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結果（重復次數）是主要結局指標。另一個耐量指數是單位時間內總做功量。為了激發四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關生活質量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復計劃的主要目的，近年關于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現在越來越多關注包括COPD在內的不同人群每日體力活動的客觀監測，運動感受器是一種用于監測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數和一定距離內步行消耗的能量），加速器（技術上更先進，可以測定活動的數量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產生一些有沖突的結果。兩項研究顯示持續3周和8周的訓練通過運動感受器監測后，發現獲益不明顯。現在不明確這種讓人失望的結果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關生活質量生活質量廣義上的定義是直接或間接影響生活質量的所有因素。這些因素包括經濟狀況、居住情況、職業和社會支持。健康生活質量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎和變化指數，醫學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據呼吸道疾病患者不同個體情況做出調整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統和肌肉系統異常等不同情況，但調整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監測2次，訓練持續時間越長，長期效應越好；監測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應建立在患者能耐受的基礎上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結合；上肢和下肢訓練都應進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應該根據患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應該在專科中心進行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復訓練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規的治療，運