麻醉

大綱要求

一、概述

二、麻醉前準備和用藥

三、全麻、局麻、椎管內麻醉

一、概述

鴉片、酒精、放血；壓迫神經干、冷凍

200AD,麻沸散

1846年，Morton麻省總醫院，乙醛，現代麻醉學首頁

現代外科三大基石之一

用藥物或其他方法來消除手術時的疼痛

目的是消除手術疼痛，保證安全，為手術創造條件

還包括危重患者的監測治療、急救和復蘇及疼痛治療

麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管內麻醉

麻醉藥的作用是可控及可逆的。

二、麻醉前準備和用藥

1.病情評估一麻醉前訪視

①現病史、既往史、用藥史、藥敏史

②重要臟器功能：心肺肝腎、神經系統

③對手術、麻醉的耐受能力

@ASA分類

ASA分類

ASAI：心、肺、肝、腎和中樞神經系統功能正常，營養、發育良好，麻醉和手術耐受良好。

ASAII：心、肺、肝、腎和中樞神經系統有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術的耐受仍無大礙。

ASA分類

ASAW：心、肺、肝、腎和中樞神經系統病變嚴重，功能損減，雖在代償范圍內，但對實施麻醉和手術

仍有顧慮，麻醉耐受較差。

ASAW：患者的心、肺、肝、腎和中樞神經系統病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，實施麻醉和

手術均有生命危險，麻醉耐受差。

ASAV：病情危重，隨時有死亡的威脅，麻醉和手術異常危險。

2.麻醉前準備

①必要的術前檢查

實驗室檢查：血尿便常規、血型、生化、凝血、血氣

心電圖、Holter、胸片、肺功能、心臟彩超

②生理準備

改善營養狀態，糾正營養不良，糾正貧血

HGB>80g/L,ALB230g/L

糾正水電酸堿平衡紊亂

改善臟器功能，控制血壓、血糖

開放手術需停用抗血小板藥物

戒煙至少兩周

③心理準備

關心鼓勵，消除顧慮

過度緊張，藥物治療

心理障礙者，心理專家協助

④胃腸道準備

擇期手術前8-12小時內禁食，4小時內禁飲

急診患者，盡量選擇椎管內麻醉或區域阻滯

選用全麻時可行清醒氣管內插管

⑤麻醉設備、用品、藥物準備

麻醉機、急救設備、藥品

喉鏡、氣管插管、腰穿包等

測壓裝置、BIS（腦電雙頻指數）、超聲等

3.麻醉前用藥

①目的

消除緊張、焦慮及恐懼情緒;

提高痛閾

抑制呼吸道腺體分泌

消除手術或麻醉引起的不良反射，如迷走反射、交感興奮

②藥物

全麻：鎮靜藥、抗膽堿藥、麻醉性鎮痛藥

腰麻：鎮靜藥

硬膜外麻醉：鎮靜藥，必要時給予鎮痛藥

三、常用麻醉方法

1.全麻

①藥物

吸入麻醉藥：氧化亞氮、恩氟烷、異氨烷、七氟烷

靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚

肌松藥：去極化肌松藥（琥珀膽堿）、非去極化肌松藥（筒箭毒堿、泮庫溪鉉）;不能單獨應用！！！

麻醉性鎮痛藥：嗎啡、杜冷丁、芬太尼

②氣管內插管一目的

麻醉期間保持呼吸道通暢

防止異物進入呼吸道，方便氣道護理（分泌物、血液）

便于控制呼吸，防止缺氧及C02潴留

便于吸入麻醉藥物的應用

③氣管內插管術

左手持喉鏡，先見到懸雍垂，垂直提鏡片前進可見會厭，挑起會厭顯露聲門；

右手持管插入聲門

插入氣管內4-5cm,距中切牙18-22cm

插管后要確認進入氣管，而不是食管，壓胸、聽診、管壁白霧化

④氣管內插管并發癥

牙齒損傷或脫落，口咽粘膜損傷出血，顆下頜關節脫位

劇烈嗆咳，喉頭、支氣管痙攣，血壓、心率波動，迷走反射至心跳驟停；

插管太深，通氣不足、肺不張；太淺，意外脫出；

導管選擇不當，內徑小-阻力大，內徑大-損傷粘膜、喉頭水腫，質地軟-打折梗阻

2.局麻

①局部麻醉藥

酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因

酰胺類局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因

普魯卡因：弱效、短時、安全，粘膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉阻滯，適用于局部浸

潤麻醉，極量1g;

丁卡因：強效、長效，粘膜穿透力強，適用于表麻、椎管內麻醉，不用于局部浸潤麻醉，一次極量表

麻40mg,神經阻滯80mg；

局部麻醉藥

利多卡因：中效，組織彌散及粘膜穿透均好，應用廣泛，最適用于神經阻滯麻醉及硬膜外阻滯，一次

極量表麻lOOmg,神經阻滯400mg；

布比卡因：強效、長效，多用于神經阻滯麻醉、椎管內麻醉，局部浸潤麻醉很少應用；透過胎盤少，

適合分娩鎮痛；一次極量150mg,有心臟毒性；

②局部麻醉藥不良反應

毒性反應：

原因有超量、注入血管、注射部位血供豐富、體質弱；

主要表現于中樞神經系統和心血管系統，嗜睡、多語、定向障礙、意識喪失；心肌收縮力減弱、血壓

下降、心動過緩、心跳驟停；

不超量應用，回吸，加入適量腎上腺素，麻醉前給予安定

局部麻醉藥不良反應

過敏反應：

酯類局麻藥常見，表現為少量用藥后出現尊麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經性水腫;

停止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧，液體復蘇，必要時應用血管活性藥物，選用酰胺類局麻藥。

③局部麻醉方法

表面麻醉：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道，粘膜穿透力強的藥物，丁卡因、利多卡因；

局部浸潤麻醉：針頭斜面向下依次打皮丘，再經皮丘向皮下組織注射，常用普魯卡因、利多卡因；

區域阻滯麻醉：包圍手術區，在其四周和底部注藥，適用于腫塊切除術，用藥同上，避免刺入腫物，

避免注藥后影響觸診腫物及辨認局部解剖

神經阻滯麻醉：在神經干、叢、節周圍注藥

臂叢神經阻滯：上肢手術

頸叢阻滯：頸部手術

肋間神經阻滯：胸外傷、胸部上腹部術后

指神經阻滯：禁忌加用腎上腺素

3.椎管內麻醉

①椎管內麻醉對機體的影響

對呼吸的影響取決于阻滯平面的高低和運動神經阻滯程度。如肋間肌和膈肌同時被麻痹，則導致通氣

不足甚或呼吸停止。

對循環的影響交感神經廣泛阻滯后，可引起血壓下降，心率減慢。

對其他系統的影響迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加。舐神經阻滯后，術后易發生尿潴留。

②蛛網膜下腔阻滯

注入蛛網膜下腔，又稱“腰麻”。影響麻醉平面的因素與局麻藥的劑量、比重、容積、穿刺間隙、患

者體位和注藥速度有關。

適應證：2?3小時以內的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術。

禁忌證：中樞神經系統疾患、休克、穿刺部位或附近皮膚感染、膿毒癥、脊柱外傷或結核、急性心力

衰竭或冠心病發作、凝血功能異常。

并發癥：術中可出現血壓心率下降、呼吸抑制、惡心嘔吐；術后可發生頭痛、尿潴留、腦神經麻痹等。

③硬膜外腔阻滯

注入硬膜外腔，產生某一節