第十三章全身麻醉藥GeneralAnaesthetics全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁

全身麻醉藥(generalanaesthetics)：是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能可逆性地引發(fā)不一樣程度意識、感覺與反射暫時(shí)消失，骨骼肌松弛，有利于手術(shù)進(jìn)行藥品。吸入全麻藥(inhalationanaesthetics)

靜脈全麻藥(intravenousanaesthetics)全身麻醉藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁第一節(jié)吸入全麻藥

吸入性麻醉藥：揮發(fā)性液體或氣體。乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮【作用機(jī)制】（1）脂溶性學(xué)說：脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)。（2）經(jīng)過與GABAA受體特殊位點(diǎn)結(jié)合，提升GABAA受體對GABA敏感性，Cl－通道開放，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制作用。全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁【乙醚麻醉分期】：

第一期鎮(zhèn)痛期：麻醉開始到意識消失，皮層、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制，小手術(shù)和分娩二期。 第二期興奮期:興奮掙扎，呼吸不規(guī)則，

P↑,BP↑,肌張力↑。皮層下中樞脫抑制，禁術(shù)。第三期外科麻醉期：平靜，血壓呼吸平穩(wěn)。分四級，二級、三級實(shí)施手術(shù)，四級呼吸受抑制，紫紺。第四期麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停頓。

第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁【體內(nèi)過程】最小肺泡濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)

在一個(gè)大氣壓下，能使50%病人痛覺消失肺泡體中麻醉藥濃度稱為MAC。

MAC越低，藥品麻醉作用越強(qiáng)。血/氣分布系數(shù)：血中藥品濃度與吸入氣體中藥品濃度達(dá)平衡時(shí)比值。該系數(shù)大，誘導(dǎo)遲緩，清醒期較長。腦/血分布系數(shù)：腦中藥品濃度與血中藥品濃度達(dá)平衡時(shí)比值。該系數(shù)大藥品，易進(jìn)入腦組織，麻醉作用較強(qiáng)。

第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁【慣用藥品】麻醉乙醚（anestheticether）優(yōu)點(diǎn)：1．麻醉分期顯著

2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

3．肌肉松弛良好4.對肝腎毒性小對呼吸，血壓幾乎無影響。缺點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期與清醒期較長，易發(fā)生意外;2.刺激呼吸道分泌物;3.易燃、易爆;4.有特異臭味;5.胃腸反應(yīng)多評價(jià)：已極少用第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁氧化亞氮(nitrousoxide)：笑氣

優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，清醒快，舒適愉快

2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)4.不燃不爆

5.對呼吸和肝、腎功效無影響缺點(diǎn)：1.麻醉效能很低

2.骨骼肌松弛不完全

3.對心肌略有抑制評價(jià)：主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥配伍使用。

第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁氟烷（halothane）優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，清醒快2.麻醉作用強(qiáng)3.刺激性小，不燃燒、不爆炸缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，肌松作用不佳2.擴(kuò)張腦血管，升高顱內(nèi)壓3.增加心肌對CA敏感性，誘發(fā)心律失常4.顯著松弛子宮肌，產(chǎn)后出血5.重復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死評價(jià)：應(yīng)用已降低第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁注意事項(xiàng)(1)麻醉作用較強(qiáng)，極易引發(fā)麻醉過深，出現(xiàn)呼吸抑制、心搏遲緩、心律失常等。如呼吸運(yùn)動趨弱和肺通氣量降低，應(yīng)即給氧和人工呼吸，并快速減淺麻醉。（2）對心肌有直接抑制作用，且易使心肌對腎上腺素及去甲腎上腺素作用敏感，所以禁與此二藥適用，不然易引發(fā)室性心動過速或心室性纖顫。（3）能提升病人對氯丙嗪、利血平、六甲溴胺敏感性，故當(dāng)病人正在應(yīng)用這些藥品時(shí)，本品須慎用。（4）肝功效不全及膽道疾病患者禁用。（5）不宜用于產(chǎn)科。（6）使用時(shí)防止與銅器接觸，因可被腐蝕。

全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁恩氟烷(enflurane)及異氟烷(isoflurane)與氟烷比較:1.麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速和舒適，清醒快

2.肌肉松弛良好

3.不增加心肌對CA敏感性

4.重復(fù)應(yīng)用對肝無顯著副作用評價(jià)：當(dāng)前較為慣用吸入性麻醉藥第一節(jié)吸入全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁恩氟烷【藥理作用】本品為吸入麻醉藥，是異氟烷同分異構(gòu)物，作用與異氟烷相同，吸入時(shí)對呼吸道無刺激作用，麻醉誘導(dǎo)較乙醚快，清醒快速，有很好肌肉松弛和止痛作用，且用藥后患者呼吸靠近正常，較少發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象。本品與氟烷不一樣是麻醉期間加用腎上腺素溶液，安全范圍比較大。吸入后易從肺呼出，在肝臟代謝率很低，僅有2.4%被轉(zhuǎn)化，故對肝毒性很小。全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁【臨床應(yīng)用】普通用于復(fù)合全身麻醉（此時(shí)濃度0.5%即足夠，3%為極限），可與各種靜脈全身麻醉藥和全身麻醉輔助藥聯(lián)用或適用。

【不良反應(yīng)】單用本品可輕度刺激唾液腺和呼吸道分泌，能抑制咽喉反射；麻醉深或淺、麻醉伴有碳酸過低時(shí)，可出現(xiàn)面部、上肢肌肉陣攣性肌肉強(qiáng)直或抽搐；偶然可引發(fā)高熱、惡心、嘔吐等。少數(shù)病人可誘發(fā)癲癇樣腦電波。【禁忌證】禁用于癲癇患者及對含鹵素吸入麻醉藥過敏者；肝腎功效不全者慎用。麻醉時(shí)親密觀察血壓、脈搏和呼吸改變?nèi)砺樽硭庒t(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁第二節(jié)靜脈全麻藥慣用靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮硫噴妥鈉(pentothalsodium):超短時(shí)麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：1.起效快，iv1分鐘內(nèi)起效

2.維持時(shí)間短，腦中t1/25分鐘

3.鎮(zhèn)痛作用差，肌肉松弛不完全適應(yīng)癥：誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉，膿腫切開引流骨折、脫臼閉合復(fù)位。禁忌證：新生兒、嬰幼兒，支氣管哮喘者。全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁使用方法用量（1）靜脈麻醉普通多用5％或2.5％溶液，遲緩注入。成人，1次4～8mg／kg，經(jīng)30秒左右即進(jìn)入麻醉，神智完全消失，但肌肉松弛不完全，也不能隨意調(diào)整麻醉深度，故多用于小手術(shù)。如病人有呼吸快、發(fā)聲、移動等現(xiàn)象，即為清醒表現(xiàn)，可再注射少許以連續(xù)麻醉。劑量：1次1g（即5％溶液20ml）。（2）基礎(chǔ)麻醉用于小兒、甲狀腺功效亢進(jìn)癥及精神擔(dān)心病人。每次灌腸30mg／kg（多用于小兒）；或肌注，每次成人0.5g，小兒15～20mg／kg，以2.5％溶液，作深部肌注。（3）誘導(dǎo)麻醉普通用2.5％溶液遲緩靜注，1次0.3g（1次不超出0.5g），繼以乙醚吸入。（4）抗驚厥每次靜注0.05～0.1g。

全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁注意事項(xiàng)（1）潮解后或配成溶液后，易變質(zhì)而增加毒性，故如安瓿已破裂，或其中粉末不易溶解而有沉淀，或溶液帶顏色，即表示已變質(zhì)，不宜再用。（2）輕易引發(fā)呼吸抑制及喉痙攣，故注射宜遲緩。如出現(xiàn)呼吸微弱，乃至呼吸停頓，應(yīng)即停頓注射。使用時(shí)必須備以氣管插管、人工呼吸機(jī)及氧氣。（3）用后無嘔吐、頭痛等副作用，但常引發(fā)喉痙攣、支氣管收縮，故麻醉前最好給予阿托品以作預(yù)防。如心搏降低，血壓降低，馬上注射腎上腺素或麻黃堿。（4）藥液不可漏出血管外或皮下。（5）休克未糾正前及心力衰竭者禁用。肝功效不全、低血壓、支氣管哮喘患者、新生兒、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功效不全者慎用。（6）對巴比妥類過敏者禁用。（7)過量解救藥為：戊四氮全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁氯胺酮（ketamine)氯胺酮，俗稱K粉，屬于靜脈局麻藥，臨床上用作手術(shù)麻醉劑或麻醉誘導(dǎo)劑，含有一定精神依賴性。年5月9日，國家藥品監(jiān)督局將氯胺酮列入二類精神藥品管理。第二節(jié)靜脈全麻藥全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁外觀為純白色細(xì)結(jié)晶體，吸食方式為鼻吸或溶于飲料內(nèi)飲用，能興奮心血管，吸食過量可致死。當(dāng)前，中國境內(nèi)“K粉”主要起源于荷蘭。于60年代在美國創(chuàng)造后，曾在越戰(zhàn)中被看成麻醉劑在野戰(zhàn)創(chuàng)傷外科中廣泛使用。濫用已經(jīng)有30多年歷史。1971年，美國舊金山和洛杉磯市首先匯報(bào)氯胺酮濫用病例；今后，片劑、粉劑陸續(xù)出現(xiàn)在街頭毒品黑市中。氯胺酮濫用主要在一些通宵跳舞娛樂場所。光臨這些場所主要是一些青年亞文化群體。1999年以來，氯胺酮流入日本、泰國和香港地域。用作毒品時(shí)稱為K粉。

全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁氯胺酮由韋恩州立大學(xué)（WayneStateUniversity）克雷格教授研發(fā)。于1962年交由派克-戴維斯（Parke-Davis）藥廠（當(dāng)前為輝瑞子企業(yè)）開發(fā)，作為較安全麻醉藥，以取代當(dāng)年副作用大天使塵（phencyclidine，PCP），如產(chǎn)生幻覺、神經(jīng)中毒及癲癇發(fā)作等。首次廣泛應(yīng)用是派發(fā)予參加越戰(zhàn)美國士兵。除了麻醉作用外，氯胺酮亦因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，直至當(dāng)前仍廣泛應(yīng)用。當(dāng)前獸醫(yī)亦廣泛使用本藥，及在發(fā)展中國家作為麻醉藥被加以利用。氯胺酮在70年代普遍作為精神科藥品及科研對象，直到1978年到達(dá)頂峰后，開始有科學(xué)家發(fā)表服用氯胺酮后中毒現(xiàn)象匯報(bào)，當(dāng)中包含約翰?立利（JohnC.Lilly）等。靠近世紀(jì)末，氯胺酮應(yīng)用開始變質(zhì)，它成為了狂野派對及其它類似活動里慣用迷幻藥品。各國開始收緊對其應(yīng)用，并將其列為危險(xiǎn)精神科藥品等名目加強(qiáng)監(jiān)控。當(dāng)中包含美國、英國及加拿大等。全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁作用靜注后首先進(jìn)入腦組織，腦內(nèi)濃度為血漿濃度6.5倍。氯胺酮為一個(gè)新非巴比妥類靜脈麻醉劑，先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層投射，有意識還部分存在，痛覺消失則顯著而完全；隨血藥濃度升高而抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。作用快速但短暫，能選擇地抑制大腦及丘腦，靜注后約30秒鐘（肌注后約3～4分鐘）即產(chǎn)生麻醉，但植物神經(jīng)反射并不受抑制。麻醉作用連續(xù)約5～10分鐘（肌注者約12～25分鐘）。普通并不抑制呼吸，但可能發(fā)生短暫呼吸頻率減緩解潮氣量降低，尤以靜注較快時(shí)輕易發(fā)生。注入后可引發(fā)一定程度血壓上升和脈率加緊，并可能引發(fā)喉痙攣。本品易經(jīng)過胎盤屏障。潮氣量（Tidalvolume,VT）通常是指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出氣量。成人：8-10ml/kg,小兒：10-15ml/kg

全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁臨床適應(yīng)癥①各種小手術(shù)或診療操作時(shí)，可單獨(dú)使用本品進(jìn)行麻醉。對于需要肌肉松弛手術(shù)，應(yīng)加用肌肉松弛劑；對于內(nèi)臟牽引較重手術(shù)，應(yīng)配合其它藥品以降低牽引反應(yīng)。②作為其它全身麻醉誘導(dǎo)劑使用。③輔助麻醉性能較弱麻醉劑進(jìn)行麻醉，或與其它全身或局部麻醉復(fù)合使用。

全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁作用特點(diǎn)1.谷氨酸受體特異性阻斷劑。

2.分離麻醉（保持意識清醒，又使痛覺暫時(shí)性完全消失狀態(tài)）。

3.體表鎮(zhèn)痛顯著，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差。

4.適合用于體表小手術(shù)，燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。

5.誘導(dǎo)快速，對呼吸影響輕，興奮心血管。全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁注意事項(xiàng)K粉成癮后，在毒品作用下，吸食者會瘋狂搖頭，很輕易搖斷頸椎；同時(shí)，瘋狂搖擺還會造成心力、呼吸衰竭。吸食過量或長久吸食，能夠?qū)π摹⒎巍⑸窠?jīng)都造成致命損傷，對中樞神經(jīng)損傷比冰毒嚴(yán)重。（1）高血壓并有腦出血病史者，高血壓病人收縮壓高于21.3kPa（160mmH）或舒張壓高于13.3kPa（100mmHg）者，青光眼以及嚴(yán)重心功效代償不全者忌用。（2）本品過量時(shí)可產(chǎn)生呼吸抑制，此時(shí)應(yīng)施行輔助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸興奮劑。（3）對咽喉或支氣管手術(shù)或操作，不應(yīng)單用本品，必須加用肌肉松弛劑。（4）麻醉恢復(fù)期中少數(shù)病人出現(xiàn)惡心或嘔吐，個(gè)別病人可展現(xiàn)幻夢、錯(cuò)覺甚至幻覺，有時(shí)并伴有譫妄、躁動現(xiàn)象，為降低此種不良反應(yīng)，需防止外界刺激（包含語言等），必要時(shí)靜注少許短效巴比妥（但注意巴比妥與本品不可使用同一注射器）全身麻醉藥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁第三節(jié)復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉：同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥或其它輔助藥物，以到達(dá)完善手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意外科手術(shù)條件。

1．麻醉前給藥（Premedication）

手術(shù)前一晚